膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者住院費用影響因素研究

彭正同 馬玉鳳 劉波 贠小燕

作為臨床常見的一種膽管系統(tǒng)疾病，膽囊結(jié)石長期刺激會引發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生，其中以慢性膽囊炎最為常見。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎不僅會對患者的日常飲食、消化等產(chǎn)生影響，在慢性膽囊炎對膽囊壁的長期刺激下，會導致膽囊壁發(fā)生惡變，從而導致膽囊癌的發(fā)生，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，受信息渠道增多、健康意識增強等多種因素影響，人們的健康意識較以往明顯增強，就醫(yī)需求亦隨之增長。在此背景下醫(yī)療技術及相關診療手段也獲得較大進步，在一定程度上滿足了人們的就醫(yī)需要。目前臨床上針對該疾病多采用手術治療，其中腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結(jié)石的“金標準”，其具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，從而備受臨床醫(yī)生、患者的青睞。但與此同時醫(yī)療費用上漲也成為人們關注的重要問題[1-2]。在這種背景下與醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管等密切相關的文件不斷出臺，進一步強調(diào)推行臨床路徑管理制度的必要性，并致力于持續(xù)優(yōu)化臨床路徑管理模式，促使醫(yī)療費用降至合理水平。需要注意的是，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)及主管單位已逐漸認識到借助臨床路徑模式推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要性和可行性；同時進一步推動醫(yī)療資源合理利用，逐步規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全[3]。從概念上來看，臨床路徑（clinical pathways）是醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員（含臨床醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員）在實際工作中，在搜集循證醫(yī)學依據(jù)的基礎上，以控制醫(yī)療風險、提高醫(yī)療質(zhì)量以及相關資源利用效率為目的而制定的一系列標準化、程序化的診療計劃，這對于規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療資源浪費和提高醫(yī)療護理服務滿意度有重要意義[4-5]。臨床路徑作為病種治療的規(guī)范程序，已經(jīng)成為醫(yī)改的重點內(nèi)容和熱點，其根據(jù)患者的相關信息進行統(tǒng)計分析，客觀反映該臨床路徑的實施效果。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量控制以終末質(zhì)量評價與反饋為主，較少涉及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，而臨床路徑以住院時間為序，院方將患者住院的每天進行細化，并對醫(yī)療項目進行定質(zhì)、定量、定時、定人，較好地控制各環(huán)節(jié)質(zhì)量。結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)療實踐來看，臨床路徑是一種科學、合理且有效的管理方式，但該模式對膽囊結(jié)石伴隨膽囊炎患者住院費用的影響目前鮮見報道。鑒于此，本文主要探討臨床路徑管理模式下影響膽囊結(jié)石伴隨膽囊炎患者住院費用的相關因素，并在此基礎上提出針對性優(yōu)化措施，為降低此類患者醫(yī)療費用，提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年12月某三甲醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者300例作為研究對象。納入標準：（1）上述患者均經(jīng)CT或超聲檢查確診。（2）均行腹腔鏡手術。排除標準：（1）伴有膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石或有黃疸者。（2）合并重要臟器（心、肝、腎等）嚴重功能異常、心腦血管疾病、凝血功能障礙或惡性腫瘤。（3）存在手術禁忌者。（4）處于妊娠或哺乳期等其他特殊人群。

1.2 方法

1.2.1 變量選擇

為全面分析影響住院費用的因素，本研究的變量設定如下。因變量：是否影響住院費用。自變量：性別（不同性別占比）、年齡（平均年齡）、付費方式、住院天數(shù)等資料。安排參與研究的醫(yī)務人員查找患者病歷資料，確保數(shù)據(jù)一致性，對個人信息嚴格保密。

1.2.2 質(zhì)量控制

數(shù)據(jù)的收集、采集及整理、錄入均由具有醫(yī)學統(tǒng)計學背景的專業(yè)人員進行處理，從而保證數(shù)據(jù)的準確性、嚴謹性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件開展數(shù)據(jù)分析。采用統(tǒng)計描述法記錄患者基本概況；采用非參數(shù)Mann-WhitneyU、Kruskal-WallisH檢驗描述各相關變量分布，采用多元逐步回歸分析住院費用相關因素。檢驗水準ɑ=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性膽囊炎患者一般資料及所占比

本研究共納入膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者300例，其中男性120例（40.00%），女性180（60.00%）；中位年齡55歲，40歲以上214例（71.33%）。付費方式包括新農(nóng)合（55.00%）、城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險（26.67%、13.00%）、全自費（0.33%）、商業(yè)保險（0.67%）和其他（4.33%）?；颊咂骄≡禾鞌?shù)為7 d，中位住院天數(shù)為5 d；住院日不足10 d者占比高達84.67%（254/300）。

2.2 不同項目住院費用

對患者住院費用進行分析后發(fā)現(xiàn)西藥費最高，其他依次為材料費用、手術費用、化驗費、抗菌藥物費、影像學檢查費，床位費、護理費及中藥費較低，見表1。

表1 慢性膽囊炎患者住院費用的構(gòu)成情況（元）

2.3 不同變量慢性膽囊炎患者住院費用比較

不同性別（Z=14.254，P＜0.05）、年齡段（H=47.242，P＜0.05）、付費方式（H=50.067，P＜0.05）及住院時間（H=68.651，P＜0.05）慢性膽囊炎患者住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響慢性膽囊炎患者住院費用的單因素分析（元）

2.4 慢性膽囊炎患者住院費用的多因素回歸分析

以慢性膽囊炎患者住院費用為因變量，將以患者性別（賦值：男=1；女=0）、年齡（實際數(shù)值）、付費方式（賦值：居民基本醫(yī)療保險=1、職工基本醫(yī)療保險=2、新農(nóng)合=3、商業(yè)保=4、自費=5、其他=6）、住院時間（實際數(shù)值）等為自變量素進行多因素分析，結(jié)果顯示，性別對慢性膽囊炎患者住院費用無影響，年齡、住院天數(shù)及付費方式均對慢性膽囊炎患者住院費用有一定的影響（R2=0.79，P＜0.05），模型擬合較好。見表3。

3 討論

膽囊結(jié)石患者多合并膽囊炎，且患者受結(jié)石長時間的刺激會引發(fā)膽囊黏膜受損，該病的發(fā)病原因與飲食、遺傳、肥胖等相關。目前臨床治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎多采用手術治療的方法，相較于傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡膽囊切除術具有對患者機體創(chuàng)傷小，有助于促進術后快速恢復等特點，已在臨床上被廣泛應用。在對患者疾病的治療過程中，醫(yī)療費用上漲逐漸成為患者重點關注的問題。

臨床路徑是一個由醫(yī)護人員及其他專業(yè)人員針對某種特定疾病或手術制定的一個標準化診療流程。其主要按照循證醫(yī)學的原則，使臨床診療方案更加合理和簡單，以控制醫(yī)療風險、提高醫(yī)療質(zhì)量以及相關資源利用效率為目的、程序化的診療計劃；可通過擬定最佳流程，為患者制定最為經(jīng)濟、有效且安全的診療方案，使患者從入院到出院這一過程均能按照上述指定的診療流程接受治療，可從機制上對醫(yī)療質(zhì)量進行保障；同時致力于提高醫(yī)療服務效率、縮短住院時間、控制并減少醫(yī)療費用，以切實減少醫(yī)療費用，防止其過快增長[6]。相關研究報道顯示，臨床路徑管理在縮短住院天數(shù)、減少藥品、各項耗材的使用、減少檢查項目方面起著至關重要的作用，同時可以對醫(yī)院的管理水平進行改善，從而有助于醫(yī)患關系的改善[7]。

臨床路徑管理存在著較多的優(yōu)勢，其中主要以規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關檢查與治療項目為優(yōu)勢，可大大減少患者在住院期間由于醫(yī)護人員治療和方法的不同從而導致的結(jié)果不同。在采用臨床路徑管理進行治療的過程中，參與其中的人員均熟知自己在各個過程中所承擔的角色，從而根據(jù)患者的病情采取標準化的治療方法。而且大部分臨床路徑的應用可使患者住院時間明顯縮短，從而減輕患者的經(jīng)濟壓力；臨床路徑管理可為病種醫(yī)療的成本核算提供依據(jù)，醫(yī)院可根據(jù)病種的成本核算明確治療成本，從而減少不必要的支出，對患者的就醫(yī)成本進行控制。臨床路徑的實施要求醫(yī)生向患者進行疾病預防教育、健康咨詢等，從而使醫(yī)生和患者的接觸時間增多，對患者的照顧更加全面；而護士的參與也使得患者的治療依從性明顯提高；加之臨床路徑管理需要醫(yī)院各部門之間的緊密合作，從而促進了院內(nèi)各部門、人員之間的溝通與交流；患者均知曉每天進行的檢查內(nèi)容，在了解自己的病情同時也可以使治療的依從性大大提高，從而在一定程度上使患者的自護能力提升。本研究中對慢性膽囊炎患者住院費用進行多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)、年齡、付費方式為影響住院費用分布的影響因素。

3.1 影響患者住院費用的因素

根據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，該病種發(fā)病率女性高于男性，本研究結(jié)果顯示，影響患者住院費用的主要因素是住院天數(shù)和付費方式。在此背景下，本研究基于臨床路徑這一管理方式和診療方案主要分析影響膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者住院費用的相關因素，并重點探討住院時間、付費方式與住院費用的關系。

3.2 住院時間與住院費用密切相關

住院時間這一指標在評估醫(yī)療機構(gòu)相關資源利用率中具有重要應用價值，同時也是一種衡量醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）綜合管理水平以及醫(yī)療服務質(zhì)量的綜合指標[8-9]。住院天數(shù)增加直接影響相關檢查及治療費用，同時床位費、護理費也隨著住院時間延長而不斷增長，不僅會消耗大量醫(yī)療資源，還會增加患者經(jīng)濟及心理負擔[10]。住院天數(shù)這一影響因素是膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎住院費用的最大因素，其他因素可間接通過住院時間對住院費用產(chǎn)生影響，無效住院時間的增加不僅使患者的經(jīng)濟負擔加重，而且也會對醫(yī)院的工作效率造成影響，使醫(yī)院的經(jīng)濟效益、社會效益均下降。劉星媛等[11]研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)是影響惡性腫瘤患者住院費用的最主要因素，應通過合理使用臨床路徑，開展臨終關懷服務，切實減輕惡性腫瘤患者的經(jīng)濟負擔。梁家怡等[12]研究顯示，在不影響醫(yī)療質(zhì)量的情況下，應按照臨床路徑的程序，合理縮短住院天數(shù)，并加強對于可控因素的限制，采取有效的措施，最大可能地減輕患者負擔。鑒于對住院時間的壓縮有限，醫(yī)務人員可通過對醫(yī)療資源的合理利用，提高工作效率，從而使住院費用下降；可做好醫(yī)生與患者之間的溝通，消除患者術后的依賴思想，完善診療服務，如患者術前檢查或在術后復查可在社區(qū)醫(yī)院進行，從而有效降低住院成本，大大節(jié)約醫(yī)療成本。因此，臨床應重點關注患者住院時間的問題，對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床路徑信息予以完善，倡導醫(yī)院實施臨床路徑管理，從而使患者的住院時間縮短。

3.3 付費方式的選擇也會影響住院費用

新醫(yī)改的背景下，單病種付費、按照病種分值付費的實施，要求公立醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量的安全，加強相關管理措施，降低成本并提高效率。本研究發(fā)現(xiàn)，付費方式不僅是影響膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者住院費用的重要因素，同時選擇不同付費方式的患者其住院費用也存在一定差異，與孫建等[13-14]報道一致。在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、全自費等不同付費方式中，新農(nóng)合占比最高。本研究發(fā)現(xiàn)，除新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外，其他不同付費方式膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者住院費用均偏高，與孟宇等[15]報道基本一致。我國的醫(yī)療保險制度可在一定程度上對患者的權益進行保障，從而有效緩解了患者看病難的問題，而不同的醫(yī)療保險方式也說明可以報銷的范圍存在著較大的差異，因此，對于醫(yī)療保險報銷范圍的問題，應盡快縮小不同險種之間的差異。選擇何種醫(yī)保支付方式會對臨床路徑的運行效果產(chǎn)生一定影響，如何充分發(fā)揮臨床路徑與醫(yī)保支付方式的協(xié)同作用，有望成為日后醫(yī)保支付改革的重要方向。

3.4 建議

（1）采取措施縮短住院時間。高效平均住院時間通常為3 d，該段住院時間后如繼續(xù)住院不僅不會創(chuàng)造良好的經(jīng)濟效益，還會直接增加住院費用，加重患者家庭的經(jīng)濟負擔。因此，有必要縮短住院時間，控制平均住院天數(shù)；其中優(yōu)化住院流程是重點，也是首先要解決的重要問題。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎多發(fā)于中老年人群，其中老年患者占比較高，此類人群基礎疾病多、身體機能下降，身體素質(zhì)明顯弱于青壯年人群，感染風險也相對更高。因而老年患者的住院時間通常更長，有必要采取措施預防術后感染。此外，盡可能減少無意義的重復檢查，優(yōu)化檢查流程，縮短檢查等待時間，推進醫(yī)療檢查結(jié)果互認，進一步優(yōu)化并縮短住院時間，切實推進實施分級診療制度。（2）通過多措并舉減少住院費用。①要強化用藥監(jiān)控，尤其是在臨床西藥的使用方面要促使其費用趨向合理化。雖然臨床路徑管理對非抗生素藥品的使用進行了規(guī)定，但由于我國的藥品市場流通較為混亂，使得臨床中一些基礎藥物、常用藥物等出現(xiàn)一藥難求的情況，因此，相關部門應增加基礎藥物、常見藥物的流通，從而鼓勵制藥業(yè)的發(fā)展。②建立并不斷完善臨床路徑管理制度，通過加強國家基本藥物和臨床路徑用藥管理等手段減少藥物費用。③臨床路徑實施期間采取措施完善藥學監(jiān)護，開展必要的藥物應用評價，制定并完善給藥方案等。④制定并逐步完善重點監(jiān)控藥品使用及管理制度，重視藥物用量監(jiān)測，并通過限量供應控制藥物使用量，避免藥物濫用。⑤完善出院帶藥管理，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）加強管控。⑥開展專項培訓，進一步規(guī)范臨床科室用藥，促進藥物規(guī)范使用。⑦有效把控材料費用，通過集體招標控制材料費用，同時強化監(jiān)督管理。⑧對醫(yī)用耗材加強管控，嚴格按臨床路徑單執(zhí)行。對于醫(yī)療保險管理部門方面的建議有：醫(yī)療保險管理部門應根據(jù)費用實際進行調(diào)研，從而對付費標準進行調(diào)整，不能單純統(tǒng)一的定價，應當對手術費用、檢查費用、管理費用、藥品費用等分別細化分類付費，在對付費標準進行制定時也應當將醫(yī)院的級別、醫(yī)院的?？铺厣紤]進去；相關部門應不斷對醫(yī)療保險的報銷項目進行更新，從而使患者的報銷項目逐漸擴大，以此減輕患者的住院費用。同時應構(gòu)建第三方藥品談判機制，從而使藥品的價格大大下降，保證低價等效藥物的供應，倡導各醫(yī)院嚴格實施臨床路徑管理；以及使用按疾病診斷相關分組付費的支付方式，從而規(guī)范診療過程，對支付方式進行改革。

綜上所述，可將臨床路徑作為質(zhì)量管理工具，充分發(fā)揮其管理作用，在分析影響膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者住院費用相關因素的基礎上，制定有針對性的專項管理措施，以減少住院費用。同時還要結(jié)合醫(yī)院及臨床用藥實際，逐步完善臨床路徑診療方案，規(guī)范路徑流程，使醫(yī)療費用降至合理水平。在實施臨床路徑的過程中尚存在一系列的問題，如實施臨床路徑所消耗的時間、費用等成本核算問題，有待出臺有效的解決方案。臨床路徑作為一種管理理念與工作方法，如結(jié)合中國的國情，并將其精髓應用于我國的醫(yī)院管理，建立一套專門適應中國醫(yī)療體制改革的臨床路徑管理模式，可有效促進中國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。臨床路徑管理模式在我國還處于初步階段，如何將該管理模式進行推廣是一個值得探索的課題，也是臨床需要重點關注的問題。本研究尚存在一定的局限性，僅基于2018年1月—2021年12月某三甲醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者300例患者的各項數(shù)據(jù)進行了分析，且結(jié)論僅能代表本次研究的結(jié)果，今后將進行進一步研究。