某三級綜合醫(yī)院非計劃再次手術情況回顧性分析

張曼莉 周立濤

非計劃再次手術是指在同一次住院期內，由于各種原因導致患者進行計劃外再次手術，原因可以是麻醉、手術技術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥等醫(yī)源性因素；亦可以是病情進展而需要進行再次手術等非醫(yī)源性因素[1]。非計劃再次手術是醫(yī)療質量評價體系中一項重要的負性指標，也是國內外醫(yī)療機構普遍存在的問題，不僅延長患者的住院時間、增加患方的經(jīng)濟負擔，也增加了醫(yī)療風險，是醫(yī)患糾紛的高發(fā)因素[2]。本研究通過對醫(yī)院2021年、2022年非計劃再次手術發(fā)生率、科室分布、手術原因、首次手術級別等方面進行回顧性分析，進而發(fā)現(xiàn)問題、歸納原因、總結教訓，加強圍手術期監(jiān)管，加強院級及科室層面的監(jiān)管，采取有效的防控措施，從而預防非計劃再次手術的發(fā)生，提高醫(yī)療安全質量，保護患者生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取某三級綜合醫(yī)院2021年1月1日—2022年12月31日所有非計劃再次手術病例，共235例。通過信息系統(tǒng)調取、醫(yī)務處篩查、責任科室主動上報收集資料。由醫(yī)務處質控醫(yī)師通過“等級評審”系統(tǒng)調取該時段同一次住院過程中行2次及以上手術未主動上報的病例，剔除計劃內手術病例，調閱電子病歷，按照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011版）》[3]中定義標準，結合臨床醫(yī)師的判斷，明確為非計劃再次手術病例?？剖胰藛T主動通過電子OA系統(tǒng)上報《非計劃再次手術上報表》，以及到醫(yī)務處審批、登記非計劃再次手術病例。

1.2 方法

對收集的235例非計劃再次手術情況進行回顧性研究分析，從病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)調取首頁信息，并結合科室上報《非計劃再次手術上報表》中的非計劃信息進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

收集整理2021年和2022年非計劃再次手術數(shù)據(jù)，應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用n（%）表示且用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2021年、2022年全院非計劃再次手術發(fā)生率對比

2021年1月1日—2022年12月31日全院共235例發(fā)生非計劃再次手術，發(fā)生率由2021年的0.212%下降至2022年的0.194%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2021年、2022年全院非計劃再次手術發(fā)生率對比

2.2 2021—2022年非計劃再次手術發(fā)生原因占比

排前5位的非計劃再次手術發(fā)生原因分別是術后出血133例，占比56.60%；術后感染21例，占比8.94%；出現(xiàn)漏或瘺14例，占比5.96%；術后粘連、梗阻12例，占比5.11%；術后腦水腫、腦疝11例，占比4.68%；前5位發(fā)生原因總占比81.28%，見表2。

表2 2021—2022年非計劃再次手術發(fā)生原因占比（%）

2.3 2021—2022年非計劃再次手術科室分布情況

發(fā)生非計劃再次手術科室有16個：發(fā)生數(shù)量排在前五位科室是耳鼻喉科、神經(jīng)外科、胃腸外科、心胸外科、骨科；非計劃再次手術率排在前五位科室是神經(jīng)外科、急診科、胃腸外科、腎內科、心胸外科，見表3。

表3 2021—2022年非計劃再次手術科室分布

2.4 非計劃再次手術病例的首次手術級別構成

非計劃再次手術病例中首次手術級別：四級手術共149例，占63.40%；三級手術共43例，占18.30%；二級、一級手術分別為31例和12例，分別占13.19%和5.11%。

3 討論

3.1 基本情況

非計劃再次手術作為醫(yī)療管理的一項重要負性指標，體現(xiàn)醫(yī)療機構質量與安全，日益引起世界醫(yī)療行業(yè)高度關注，同時也亟待反思及應對[4]。非計劃再次手術的國家基準值為0.44%。經(jīng)統(tǒng)計，研究醫(yī)院2021年、2022年非計劃再次手術率分別是0.212%和0.194%，說明該院兩年來的非計劃再次手術管控較好，符合國家標準[5]。2021年、2022年的非計劃再次手術發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明該醫(yī)院近兩年來的非計劃再次手術管控水平保持高水平且穩(wěn)定[6]。

3.2 非計劃再次手術原因分析

本次研究顯示，非計劃再次手術的原因主要是術后出血，術后感染，出現(xiàn)漏或瘺，術后粘連、梗阻以及術后腦水腫或腦疝，與國內外綜合醫(yī)院相關研究結果基本一致[7]。

術后出血是非計劃再次手術的首要原因，嚴重威脅患者的生命安全，這可能與患者的術前評估不足、術中止血不徹底、血管結扎不可靠、術中損傷周圍血管、凝血功能障礙、術后過早進食硬物等有關。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生術后出血并發(fā)癥的高峰時期為術后15.6 h，因此在術后1 d內嚴密觀察患者的出血傾向，及時處理出血并發(fā)癥是耳鼻喉科、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、普外科的非計劃再次手術的防控重點。另外，術后護理及患者宣教也很重要。

術后感染與患者高齡、營養(yǎng)狀況差，術者“無菌觀念”不夠，術前備皮不標準，切口表面存在大量定植菌，術者接觸非無菌區(qū)域，醫(yī)療器械消毒不達標以及術前未合理使用抗生素等密切相關[8]。

術后出現(xiàn)漏或瘺以胃腸外科為主，吻合口瘺多發(fā)生在直腸癌術后，這可能與腫瘤位置低、術前放療、吻合部位張力增大、血供不足以及抗感染能力的降低等原因有關[9]。

術后粘連、梗阻的并發(fā)癥也多發(fā)生在胃腸外科，術后腸道粘連或者腹腔內粘連所致的腸道梗阻比較常見，常由于腹腔內手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等因素引起，一般選擇胃腸減壓、補液、合理控制感染等內科保守治療，若內科保守治療不見好轉，甚至病情加重，或者懷疑發(fā)展成絞窄性腸梗阻時，需立即進行手術治療解除腸道梗阻，以免發(fā)生腸壞死。臨床上對反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻，也應考慮手術治療。功能性腸梗阻的主要原因為近端腸管擴張嚴重失去運動能力，近遠端腸管直徑的巨大差異，吻合后缺乏有效蠕動來推動腸內容物通過吻合口[10]。術中術者應通過設計、改善術式來盡量避免這一并發(fā)癥的發(fā)生，術后合理使用抗生素、適當?shù)娘嬍澈湾憻挾紝︻A防其發(fā)生有積極作用。

術后腦水腫或腦疝主要發(fā)生在神經(jīng)外科。顱內手術術后易發(fā)生炎性腦組織水腫或炎性腦積水。術后應密切關注患者的意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，以早期發(fā)現(xiàn)這一術后并發(fā)癥。有條件時可做有創(chuàng)顱內壓監(jiān)護，根據(jù)監(jiān)護信息指導治療。常見的內科治療為脫水劑和β-七葉皂苷鈉的使用；經(jīng)保守治療無效或效果不理想者，可考慮行減壓性手術治療，如腦脊液引流術、顳肌下或大骨瓣減壓術等預防、治療此并發(fā)癥[11]。

3.3 非計劃再次手術發(fā)生科室

非計劃再次手術共涉及16個科室，神經(jīng)外科發(fā)生率排在第1位，發(fā)生數(shù)量也居前5位，這與李凈等[12]研究結果基本一致。神經(jīng)外科手術多為開顱手術，涉及顱內血腫清除術、顱內腫瘤切除、去骨瓣減壓術、顱內動脈瘤夾閉手術等，手術創(chuàng)傷大，術后易出現(xiàn)腦水腫、腦疝、腦出血等嚴重并發(fā)癥[13]。胃腸外科非計劃再次手術的發(fā)生數(shù)量及發(fā)生率均排在前3名。胃腸道腫瘤手術患者出現(xiàn)術后出血、術后粘連和吻合口瘺，主要原因考慮手術止血不徹底、手術時間長、術后護理不到位、康復不及時以及手術損傷胃腸道的正常生理功能等有關。各個科室應重點關注科室非計劃手術主要原因，結合專業(yè)手術特點，及早干預、處理可能導致再次手術的因素，降低非計劃再次手術率，提高醫(yī)療安全質量。

3.4 預防非計劃再次手術的發(fā)生

3.4.1 加強圍手術期管理

一是嚴于術前。嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，把握手術適應證，排除手術禁忌證，加強術前風險評估，密切關注患者的生命體征及病情進展，落實術前討論制度，制定手術方案及應急預案，做好術前準備；對于胃腸道、開放性和涉及心臟大血管等手術合理使用抗生素，預防手術相關感染。

二是精于術中。結果顯示首次手術級別主要是四級手術，手術級別越高意味著難度越大，發(fā)生非計劃再次手術的風險越高[14]。術者應在術中將精細和精準落到實處，耐心、細致解剖，減少損傷，止血要徹底，縫合切口前仔細檢查手術部位，清點核對手術器械；加強術者無菌觀念，強調手衛(wèi)生、植入物的消毒管理，防范醫(yī)源性感染；重視手術技巧的提高，力求縮短手術時間，深化手術人員培訓及考核；鼓勵微創(chuàng)化、腔鏡等手術技術的開展；嚴格遵守安全核查，責任到人，避免低級錯誤的發(fā)生[15]。

三是勤于術后。實時關注患者的病情變化，遵守三級醫(yī)師查房制度，術者術后及時查看患者，管床醫(yī)師密切監(jiān)測患者術后各項指標和生命體征變化，有特殊情況立即匯報上級醫(yī)師，做到勤觀察，早處理。

3.4.2 嚴格落實人員資質的授權

醫(yī)療技術管理。限制性醫(yī)療技術開展前需經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案授權，方能依法開展；嚴格把控新技術、新項目的準入，準備充分、逐步施行，審核人員資質，達到從源頭上把關，堅決杜絕違規(guī)及無正當理由越級開展手術。

手術操作分級管理。嚴格執(zhí)行《手術醫(yī)師定期能力評價與再授權制度》及《手術醫(yī)師分級管理制度》[16-17]，研究醫(yī)院制定《醫(yī)師手術能力提升評價管理辦法》，對開展手術的各級、各類醫(yī)師進行手術考評，采用現(xiàn)場觀摩或手術視頻演示兩種考評形式，包括術前病史匯報、術中手術演示，從流程規(guī)范、技術水平、應急處理三個方面進行嚴格評分?？荚u合格后方可開展相關手術，考評不合格者未授權期間如發(fā)生越級手術將嚴格按照醫(yī)院《手術分級管理制度》予以處理。

3.5 非計劃再次手術監(jiān)管

3.5.1 加強院級監(jiān)管

非計劃再次手術作為一項負性指標，臨床科室上報缺乏積極性，研究醫(yī)院將非計劃再次手術漏報病例納入基礎醫(yī)療質量考核評價體系，得分排名與科（副）主任管理績效及科室績效掛鉤，由醫(yī)務處考核，病案專家組輔助評定，督促臨床科室形成及時上報的意識。同時，可引入正向激勵機制，對于主動上報、積極整改的非計劃再次手術率明顯下降科室予以獎勵。

醫(yī)務處加強對非計劃再次手術發(fā)生率較高科室的圍手術期督查，醫(yī)療質量與安全管理委員會定期召開會議，組織專家對近期非計劃再次手術進行分析，總結經(jīng)驗教訓，降低非計劃手術發(fā)生率。醫(yī)務處常規(guī)開展手術考評工作，醫(yī)源性非計劃再次手術是手術考評的一項重要指標，與手術醫(yī)師的授權與再授權密切相關。必要時約談相關醫(yī)院人員，要求其加強業(yè)務學習，并參加手術考評，考評不合格者暫停手術權限[18]。

3.5.2 加強科室監(jiān)管

科室質控管理小組應充分履行自己的職責，督促科室人員及時上報，每個月召開科室質量管理小組會議，對每例非計劃再次手術展開反思及總結，從醫(yī)療到護理，從術前到術后，各個環(huán)節(jié)逐一排查問題及缺陷，分析發(fā)生原因，提出整改意見，并監(jiān)督實施。下次會議再進行“回頭看”，嚴格把關落實情況。該醫(yī)院已在胃腸外科試行醫(yī)療質量控制制度，每日早晨交班后科室集體討論術前患者病情，評估手術指征、手術風險及手術方式等情況，對疑難危重患者的討論意見記錄在案；科室集體討論病情時嚴格把握手術指征，對可能存在或可能發(fā)生的醫(yī)療隱患有所預見，同時科室質控專家小組定期檢查各診療組在院患者的診療合理性、病歷是否完善等情況，評估是否存在潛在的醫(yī)療安全與糾紛隱患，提前干預；每周對非計劃再次手術等重點患者進行行政質控查房；優(yōu)化科室績效二次分配，對發(fā)生不良事件相應的責任人進行績效扣罰以示警誡，嚴重的暫停該診療組手術，以盡量減少此類現(xiàn)象的發(fā)生。通過執(zhí)行質控制度，該院胃腸外科的非計劃再次手術例數(shù)及死亡病例數(shù)均較前減少，并成為該院的模范科室。

3.5.3 加強信息化建設

研究醫(yī)院對于非計劃再次手術的監(jiān)測僅僅局限于臨床科室的主動上報及借助病案系統(tǒng)進行回顧性追蹤，臨床科室在上報問題上也缺乏主動性，導致醫(yī)院質量管理部門、監(jiān)管審批人員多處于被動狀態(tài)，應建立一種更智能化、主動、前瞻性的信息監(jiān)測系統(tǒng)進行監(jiān)管，隨著更多的信息數(shù)據(jù)能被納入到監(jiān)控范圍，建立完善的非計劃再次手術的管理體系將有效降低不良事件的發(fā)生[19]。

綜上所述，非計劃再次手術是衡量醫(yī)療質量與安全的一項重要指標，必須引起足夠的重視。非計劃再次手術原因復雜，包括醫(yī)源性及非醫(yī)源性，盡管不能完全避免，但可以采取有效措施進行預防和控制。科室層面應分析討論非計劃再次手術病例的每一個環(huán)節(jié)，找準原因，提出整改措施，并監(jiān)督實施，定期歸納總結，對重點患者進行質控查房，優(yōu)化科室績效二次分配制度，避免類似不良事件的發(fā)生；醫(yī)院層面應強化手術醫(yī)師能力提升工作，嚴格落實人員資質的授權，醫(yī)療質量與安全管理委員會應履行職責，加強對發(fā)生率較高科室的圍手術期督查，必要時組織院級討論，并引入正向激勵機制，加強信息化建設，把握各個質控環(huán)節(jié)，提高手術質量，降低非計劃再次手術發(fā)生率。