孕婦產(chǎn)前凝血功能分析及D-二聚體參考區(qū)間構建

羅琳華 黃小麗 張晶 蔡建興 林金表

妊娠期間，孕婦機體經(jīng)歷一系列特殊的生理變化，對凝血和纖溶系統(tǒng)也產(chǎn)生一定影響。且隨著輔助生殖技術發(fā)展、三孩政策的實施，高齡孕婦比例增加，妊娠并發(fā)癥等問題也日益突出，尤其是孕晚期，常表現(xiàn)為生理性高凝狀態(tài)，增加妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等多種妊娠期并發(fā)癥的發(fā)病風險，孕婦容易發(fā)生血栓和出血性疾病，對孕婦和胎兒的健康產(chǎn)生嚴重威脅。因此，常規(guī)凝血功能檢測對于孕婦監(jiān)測凝血和纖溶系統(tǒng)極為重要，對預防產(chǎn)后出血等并發(fā)癥有積極的作用[1-3]。在臨床實踐中，現(xiàn)有的凝血參數(shù)檢測，如凝血四項[凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原激酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]和D-二聚體（D-dimer，D-D）等，常用來評估產(chǎn)前凝血和纖溶系統(tǒng)。其中D-D與妊娠及妊娠相關疾病的關系更是近年來學者們探討的熱點[4-6]。但這些指標參考區(qū)間大多數(shù)基于健康人群建立，而非妊娠期婦女人群建立。受孕期不同生理變化的影響，常規(guī)使用的參考區(qū)間并不適用于孕婦，尤其是妊娠晚期，影響醫(yī)生的診斷和治療。此次研究對近兩年就診于廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院健康孕婦的凝血四項及D-D檢測結(jié)果進行回顧性分析，探索閩南地區(qū)妊娠婦女不同孕期的凝血參數(shù)變化，并試圖呈現(xiàn)構建不同孕期D-D的參考區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年5月于廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)前門診檢查的孕婦為研究對象，從實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）中導出受試者的凝血指標，包括PT、APTT、TT、FIB、D-D，對檢測結(jié)果進行回顧性分析。納入標準：自然受孕、單胎。排除標準：妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病及服用影響凝血系統(tǒng)功能藥物。選取6592名孕婦作為研究對象。根據(jù)孕婦孕周不同分為孕早期組（孕4～13周）99名；孕中期組（孕14～27周）2337名；孕晚期組（孕28～36周）906名；臨產(chǎn)組（孕37～40周）3250名。孕婦年齡19～46歲，平均（31.08±4.43）歲。另選取同期在廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院進行健康體檢的非妊娠期女性520名作為對照組，年齡19～46歲，平均年齡（31.86±4.43）歲。孕婦與非妊娠期女性年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者抽取肘部靜脈血1.8 mL，置于含0.2 mL 109 nmol/L枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，低速冷凍離心機（安徽中科中佳科學儀器有限公司ZONKIAKDC-2044）實施離心處理，離心機設置轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心10 min。分離血漿后應用自動血凝分析儀（西班牙沃芬公司，ACLTOP700）測定，試劑采用原裝配套試劑盒及校準品，采用凝固法檢測PT、APTT、TT、FIB；采用免疫比濁法檢測D-D。嚴格按照儀器和試劑說明書進行操作，并將質(zhì)控品與檢測標本一同進行測定。所有檢測在樣本制備完畢后2 h內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件進行分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，兩兩比較采用Bonferroni校正法檢驗。D-D參考區(qū)間的建立以P2.5～P97.5表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦在不同妊娠時期凝血四項檢測結(jié)果比較

對照組、孕早期組、孕中期組、孕晚期組和臨產(chǎn)組的PT、APTT、FIB、TT比較，差異均有統(tǒng)計學意義（H＝1666.317、734.745、1918.184、881.102，P＜0.001）。經(jīng)組間比較，孕早期組、孕中期組、孕晚期組與臨產(chǎn)組的FIB水平逐漸升高，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。孕早期組、孕中期組、孕晚期組的PT、APTT、TT逐漸縮短，PT組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（H孕早期組vs.孕中期組＝1180.638，H孕早期組vs.孕晚期組＝757.756，H孕中期組vs.孕晚期組＝745.824，P＜0.05），TT除孕早期組與孕中期組的比較差異無統(tǒng)計學意義（H＝103.233，P＞0.05），其余各組間差異均有統(tǒng)計學意義（H孕早期組vs.孕晚期組＝818.354，H孕中期組vs.孕晚期組＝715.121，P＜0.05）。孕早期組與對照組APTT水平及孕晚期組與臨產(chǎn)組APTT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（H對照組vs.孕早期組＝524.866，H孕晚期組vs.臨產(chǎn)組＝-168.140，P＞0.05），此外，其他各組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（H孕早期組vs.孕中期組＝1157.811，H孕早期組vs.孕晚期組＝1981.121，H孕中期組vs.孕晚期組＝823.310，P＜0.05），見表1。

表1 對照組、孕早期組、孕中期組、孕晚期組與臨產(chǎn)組凝血四項檢測結(jié)果比較[M（P25，P75）]

2.2 對照組與不同妊娠時期孕婦D-D檢測結(jié)果比較及95%參考區(qū)間

D-D水平隨著孕周增加逐漸升高，在臨產(chǎn)期達到最高。孕晚期組血漿D-D水平高達（1484.9±66.9）ng/mL，約是對照組的10倍，相應95%參考區(qū)間的值也逐漸升高。孕早期組、孕中期組、孕晚期組和臨產(chǎn)組D-D水平均高于對照組，除孕早期組D-D水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝-1.434，P＞0.05），孕中期組、孕晚期組和臨產(chǎn)組D-D水平均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（t＝-12.561、-12.399、-20.514，P＜0.05）。孕晚期組和臨產(chǎn)組D-D水平均明顯高于孕早期組和孕中期組，差異具有統(tǒng)計學意義（t孕晚期組vs.孕早期組＝-4.006，t孕晚期組vs.孕中期組＝-5.753，t臨產(chǎn)組vs.孕早期組＝-6.526，t臨產(chǎn)組vs.孕中期組＝-11.993，P＜0.05），臨產(chǎn)期D-D水平顯著高于孕晚期組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝-4.197，P＜0.05），見表2。

表2 對照組、孕早期組、孕中期組、孕晚期組與臨產(chǎn)組D-D水平比較及95%參考區(qū)間（ng/mL）

3 討論

女性妊娠期隨著孕周增加，激素水平顯著變化，同時不同妊娠時期各項凝血生理指標也發(fā)生不同程度的變化。已有研究顯示，孕婦凝血功能改變與子癇前期、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）等妊娠并發(fā)癥顯著相關，凝血功能異?？赡苁窃绠a(chǎn)、產(chǎn)后出血等多種不良妊娠結(jié)局發(fā)生的原因[7-10]。常規(guī)凝血四項（PT、TT、FIB、APTT）及D-D檢測對監(jiān)測孕婦凝血和纖溶系統(tǒng)十分重要。

在妊娠期間，一方面由于孕婦雌激素水平的升高，體內(nèi)凝血物質(zhì)儲備增加；另一方面抗凝血酶活性物質(zhì)（如抗凝血酶）和纖溶活性物質(zhì)（如纖溶酶原激活劑）水平顯著降低，導致抗凝和纖溶功能下降，同時，來自胎盤的纖維蛋白溶解抑制劑增加，孕婦處于生理性高凝狀態(tài)[1]。凝血指標參考值與檢測方法和實驗室相關，方法不同，各參考區(qū)間也不盡相同。本研究回顧性分析孕早期、孕中期、孕晚期至臨產(chǎn)期正常妊娠孕婦各項凝血指標的變化。與孕早期和孕中期組相比，孕晚期及臨產(chǎn)期的PT、APTT逐漸縮短，與文獻[11]報道相似。但SZECSI等[12]報道妊娠期間APTT和PT、水平保持不變，處于非妊娠范圍內(nèi)，F(xiàn)IB和D-D水平顯著升高。張啟迪等人的研究結(jié)果顯示，與妊娠早期相比，妊娠晚期PT、APTT和TT顯著縮短，而FIB顯著升高，妊娠早期FIB的參考值范圍已經(jīng)高于非妊娠期婦女的正常值范圍（分別為2.4～5.0 g/L、2.0～4.0 g/L）[13]。對于TT，許多研究報告了其在懷孕期間縮短的趨勢[14-16]，也有研究[17]報告在不同孕期TT沒有顯著下降，WANG等[18]的研究則相反，TT水平在不同孕期均略高于非孕婦，尤其是在孕晚期TT水平顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在本研究中，孕早期組及孕中期組TT水平雖均較對照組婦下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但孕早期組與孕中期組相比，TT水平變化比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），孕晚期組至臨產(chǎn)組TT水平呈明顯下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

由此可見，在不同的研究人群中，妊娠期間凝血參數(shù)的變化存在一些差異，尤其是PT、APTT和TT。已有的研究表明孕婦血液中凝血因子（Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ）水平隨孕周增加而增加，而Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅺ等變化不一致，因此，妊娠期PT和TT的變化差異可能與妊娠期凝血因子的不同變化有關[1]。變化不一致除了凝血因子濃度的差異外，推測差異也可能歸因于研究人群和實驗設計、檢測方法（如試劑盒和儀器）的差異或分組設置的差異所致。

此次研究發(fā)現(xiàn)孕晚期FIB濃度中位數(shù)約為 4.20 g/L，較對照組2.93 g/L顯著升高。雖然有研究表明，當FIB＜3.3 g/L時，會導致陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風險增加[1]，F(xiàn)IB濃度增加促進紅細胞與血小板的聚集，使血黏度增加，促進止血，但同時這種血液高凝狀態(tài)也是妊娠期容易發(fā)生血栓性疾病的重要原因。

研究表明，與對照組相比，孕婦患血栓栓塞疾病的風險高4～5倍[19]。2022年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國與妊娠相關的靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)病率高達0.068%[20]。D-D作為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其增加被認為是纖維蛋白溶解活性增強的標志物。研究表明妊娠期孕婦的血漿D-D水平隨著孕周增加而逐漸升高，提示機體處于高凝狀態(tài)，且妊娠期高血壓疾病孕婦、正常妊娠孕婦的血漿D-D水平均高于正常育齡期女性[21]。本研究結(jié)果同樣表明，從孕早期至臨產(chǎn)期D-D水平逐漸增加，在臨產(chǎn)期水平最高。產(chǎn)前血清D-D水平可提早預測瘢痕子宮患者產(chǎn)后出血的發(fā)生[22]。

D-D在臨床實踐中具有很高的陰性預測價值，因此被廣泛用于排除血栓栓塞癥。但在妊娠期，隨著孕期增加，D-D水平逐漸上升，2021年發(fā)布的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》中明確指出，非妊娠期D-D水平在正常范圍有助于排除VTE的診斷，但目前用于篩查非妊娠人群VTE的D-D參考值范圍并不適用于孕產(chǎn)期婦女[23]。

鑒于此，許多研究者對妊娠期凝血功能改變及凝血參考值范圍進行了多方面的探索，嘗試建立孕婦的參考區(qū)間，為臨床提供更準確的診斷和治療指南。WANG等[18]通過分析760名孕婦的檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕早期、孕中期、孕晚期D-D參考區(qū)間分別為1150、2130、3600 ng/mL；BABOOLALL等[24]的研究得出的孕早期、孕中期、孕晚期D-D參考區(qū)間分別為830、1720、4780 ng/L，與本文研究結(jié)果相近。葉萍等[15]分析了802名孕婦，得出的孕早期、孕中期、孕晚期D-D參考區(qū)間分別為1040、2060、2490 ng/L，與本研究結(jié)果存在差異，可能與選取人群、檢測方法、所用試劑盒及地域差異有關，因此有必要建立不同地區(qū)、不同實驗室關于孕期女性凝血相關指標的參考區(qū)間。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)健康孕婦凝血參數(shù)發(fā)生顯著變化，從孕早期到孕晚期，凝血功能顯著加強，這與非孕婦的凝血結(jié)果存在差異。通過分析比較孕早期、中期、晚期凝血檢測結(jié)果，構建孕婦妊娠期D-D參考區(qū)間，為監(jiān)測閩南地區(qū)妊娠期的凝血情況提供參考，幫助臨床醫(yī)生識別產(chǎn)前血栓栓塞性疾病引起的凝血障礙，預測分娩期間產(chǎn)后出血的風險，并有助于盡早識別和預防孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，也可為后期多中心、大樣本的孕婦凝血參考區(qū)間標準制定提供借鑒。