高成熟度信息化對護理管理流程影響定量比較研究

馬蕾 孔祥欣 張萍 郭玉蘋 丁欣

我國護理信息化建設(shè)最早可追溯到20世紀80年代，初期僅限于收費和掛號相關(guān)功能，后期逐步覆蓋臨床護理的各業(yè)務(wù)模塊，2002年移動護理系統(tǒng)開始快速推廣[1]。由于需求和數(shù)據(jù)可用性等原因，護理管理信息化又相對晚于護理業(yè)務(wù)信息化。二者都經(jīng)歷了由單一功能、孤島化系統(tǒng)，到逐步整合、流程全覆蓋的發(fā)展歷程。廈門大學附屬第一醫(yī)院作為國內(nèi)較早通過國家互聯(lián)互通標準化成熟度五級乙等的大型綜合醫(yī)療機構(gòu)，護理管理信息化已經(jīng)基本實現(xiàn)對臨床科室、護理部和院級決策流程的全覆蓋和互聯(lián)互通[2]。同時，信息化又反向?qū)ψo理管理流程產(chǎn)生了顯著的影響，如效率提升、人力成本降低、監(jiān)管指標優(yōu)化與增加等。然而，國內(nèi)外文獻中，護理信息化相關(guān)的現(xiàn)有研究主要集中在護理業(yè)務(wù)流程改造、建設(shè)經(jīng)驗總結(jié)、效率和滿意度提升等方面，罕有針對信息化對護理管理流程具體影響的定量研究[3-4]。作為一家擁有高成熟度信息化體系的大型綜合醫(yī)療機構(gòu)，廈門大學附屬第一醫(yī)院于2015年開始逐步落地信息化建設(shè)，并于2019年通過國家電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價五級評審，以及醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度評測五級乙等，信息化建設(shè)達到很高的成熟度水平。通過比較廈門大學附屬第一醫(yī)院在信息化建設(shè)前后的護理管理流程，能夠深入探索信息化對護理管理的影響，為未來建設(shè)提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 建立流程比較可比性

為了建立流程比較必要的可比性，研究組參考反饋環(huán)路理論和PDCA循環(huán)框架，針對信息化將護理管理流程進行抽象，匯總其中具有共性的核心內(nèi)容，從而建立一個通用的護理管理標準流程模型，以便對信息化前后流程進行比較。

現(xiàn)代反饋環(huán)路理論（feedback loop theory）是由美國數(shù)學家和哲學家Norbert Wiener提出，其在20世紀40年代發(fā)展了控制論的概念，并提出反饋是任何自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)的重要組成部分[5]。反饋環(huán)路概念也成了理解和優(yōu)化復(fù)雜系統(tǒng)的重要工具，被廣泛應(yīng)用于工程、生物學和心理學等多個領(lǐng)域[6]。在醫(yī)療領(lǐng)域，反饋環(huán)路常被用來提高患者的治療效果和安全性，通過持續(xù)監(jiān)測和調(diào)整醫(yī)療流程和治療方案來優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。

PDCA循環(huán)全稱“plan-do-check-act cycle”，其中4個關(guān)鍵步驟包括plan（計劃）、do（執(zhí)行）、check（檢查）和act（行動）。其目標是在一個持續(xù)改進環(huán)境中，通過不斷試錯和調(diào)整來提高組織的質(zhì)量、效率和績效。具體操作中，首先需要制定計劃或假設(shè)，明確問題和目標，然后執(zhí)行計劃或測試假設(shè)，并檢查結(jié)果并與預(yù)期結(jié)果進行比較，最后根據(jù)檢查結(jié)果采取行動，調(diào)整計劃并繼續(xù)循環(huán)[7]。PDCA循環(huán)是現(xiàn)代護理管理和持續(xù)改進項目的常用方法論之一，本質(zhì)上是反饋環(huán)路理論的應(yīng)用。

反饋環(huán)路和PDCA循環(huán)的內(nèi)核之一是數(shù)據(jù)的收集、流動和使用，而信息化建設(shè)本質(zhì)上是借助技術(shù)手段改造數(shù)據(jù)相關(guān)的操作和流程。因此，參考上述兩個理論框架，將常規(guī)的護理管理流程圍繞“數(shù)據(jù)流”進行抽象，按照其中數(shù)據(jù)的收集、傳輸、處理和使用過程，可以得到由7個步驟構(gòu)成的通用管理閉環(huán)框架，如圖1。

圖1 基于數(shù)據(jù)流的護理管理閉環(huán)框架

由于上述框架針對的是數(shù)據(jù)，而非工作主體和工具，因此無論對信息化建設(shè)前基于“人工”的工作模式，還是針對高成熟度信息化之后大范圍使用計算機、網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)工具的流程均可通用，從而建立信息化前后護理管理流程的可比性。

1.2 評價指標

研究組在初步觀察討論信息化前后護理管理流程差異之后，結(jié)合本研究中的數(shù)據(jù)可用性等現(xiàn)實條件，選擇采用下列具體比較指標。

1.2.1 人工時數(shù)

在護理管理實踐中，上述標準流程的每個步驟均對應(yīng)由人工或信息技術(shù)完成的具體操作。通過調(diào)研估算或?qū)嵉販y量可獲得臨床科室、護理部和決策層完成相應(yīng)流程所需的人工時數(shù)，將其作為比較信息化前后護理管理流程變化的客觀指標，定量比較流程的效率變化。

計算公式如下：

步驟人工時數(shù)=每人每輪該步驟所需人工時數(shù)×所需人數(shù)；

流程總?cè)斯r數(shù)為各步驟人工時數(shù)之和；

結(jié)果單位為min。

1.2.2 管理指標數(shù)

臨床科室和護理部常規(guī)監(jiān)管的護理指標數(shù)量中可同時監(jiān)管的指標數(shù)量與管理流程的效率、成本成反比，與技術(shù)可行度成正比。通過該指標可側(cè)面反映信息化對護理管理流程效率、成本和管理可行性的影響。

1.2.3 指標報告頻率

在護理管理中，完成特定監(jiān)管指標一輪數(shù)據(jù)收集、處理并呈報決策者的常規(guī)頻率。與管理指標數(shù)類似，管理流程效率提升和成本降低可相應(yīng)提高報告頻率。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 早期管理流程與指標數(shù)據(jù)

由于信息化建設(shè)改造后的護理管理流程無法退回改造前的狀態(tài)，因此無法直接測量早期流程。研究組采用下列方式收集信息化前的早期數(shù)據(jù)：（1）選擇符合“曾經(jīng)直接參并了解信息化之前護理管理工作流程，熟悉當前護理管理流程”這一標準的護理部人員、護士長和護士，進行訪談，回憶并估算相應(yīng)數(shù)據(jù)。（2）查閱早期護理工作文件記錄，查找其中的時間，包括報告、報表文件生成和（或）最后修訂時間、文件簽字日期等，用于估算相應(yīng)數(shù)據(jù)。（3）使用上述方法得出的數(shù)據(jù)進行相互印證。對二者存在明顯矛盾的數(shù)據(jù)，研究組內(nèi)部討論決定最終采用的數(shù)據(jù)。

1.3.2 當前管理流程與指標數(shù)據(jù)

對當前管理流程，通過直接觀測和查詢獲取相應(yīng)數(shù)據(jù)，包括：（1）對護理部和臨床科室相應(yīng)流程所需人工時數(shù)進行測量。其中，由信息系統(tǒng)或網(wǎng)絡(luò)自動完成的步驟，其人工時數(shù)數(shù)據(jù)記為0。（2）管理指標數(shù)和報告頻率直接向護理部和臨床科室相關(guān)負責人詢問收集。

1.4 統(tǒng)計學方法

信息化前后各指標變化使用差值和變化百分比表達。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研對象與文件查詢

由于多年間的人員流動變化，符合標準的護理管理人員人數(shù)較少。研究于2022年8—10月共訪談?wù){(diào)研廈門大學附屬第一醫(yī)院5個科室9名護理管理相關(guān)人員，其中護理部1名，臨床科室8名，所有調(diào)研對象均有10年以上護理管理相關(guān)工作經(jīng)驗，且曾直接參與并熟悉信息化建設(shè)前后的護理管理流程。共查詢早期護理管理文檔113份，收集其中時間節(jié)點和人員數(shù)據(jù)，與訪談?wù){(diào)研結(jié)果印證顯示，訪談估算數(shù)據(jù)與歷史文檔數(shù)據(jù)基本吻合。其中人工時數(shù)數(shù)據(jù)二者差異較大，但由于歷史文檔中無法收集到參與特定流程的準確人員數(shù)量和流程細節(jié)，因此研究組討論決定采用訪談?wù){(diào)研的估算數(shù)據(jù)。

2.2 人工時數(shù)

共調(diào)研5個科室信息化前后護理管理流程相應(yīng)步驟所需人工時數(shù)，包括護理部、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、感染科和骨科，見表1。其中，人工時數(shù)減少幅度最大的是心內(nèi)科，降幅93.7%，最小的是護理部，降幅81.7%。主要減少步驟包括數(shù)據(jù)收集、傳輸、處理和結(jié)果傳輸呈現(xiàn)環(huán)節(jié)，臨床科室通過信息系統(tǒng)自動化，基本降為0。5個科室信息化后每輪護理管理流程共減少人工時數(shù)8295 min，降幅88.1%。此外，根據(jù)調(diào)研對象反饋，在信息化前各科室通常配置2名管理護士，而在完成高成熟度信息化建設(shè)之后，管理護士人數(shù)均減少為1名。

表1 信息化前后分步驟護理管理人工時數(shù)

2.3 管理指標數(shù)與報告頻率

由于時間間隔太長，科室調(diào)研對象無法準確回憶出早期的管理指標數(shù)量，且在歷史文檔中也未能確定收集到科室層面的全部管理指標資料，因此，本次研究只納入了數(shù)據(jù)可靠的護理部管理指標數(shù)。其中，信息化之前，護理部監(jiān)測指標共13項，實現(xiàn)全院高成熟度信息化后監(jiān)測指標共23項，增長比例76.9%，見表2。信息化前，所有13項指標對應(yīng)的管理流程全部由人工完成，報告頻率為月報。信息化后，23項指標中已經(jīng)有15項實現(xiàn)了基于信息技術(shù)的自動化（65.2%），最高報告頻率為次日報。剩余8項指標因技術(shù)或流程原因，目前尚未實現(xiàn)完全自動化（34.8%），需要部分人工操作，報告頻率為月報。

表2 信息化前后護理部監(jiān)測指標

3 討論

既往研究表明，信息化建設(shè)能夠?qū)︶t(yī)院管理產(chǎn)生顯著影響，其中主要體現(xiàn)在提升醫(yī)院整體運行和管理效率，促進醫(yī)療工作效率和質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以及提高醫(yī)務(wù)人員與患者滿意度等方面[8-9]。護理管理是醫(yī)院管理體系的核心構(gòu)成部分之一，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，護理管理流程逐步從煩瑣的人工操作模式向高度自動化模式轉(zhuǎn)變。其中，護理管理流程結(jié)構(gòu)、人力資源、管理效率，以及實施效果都會隨著技術(shù)工具的引入，發(fā)生對應(yīng)的變化。本研究針對護理部和臨床科室護理管理流程進行定量分析，比較在信息化建設(shè)之前和實現(xiàn)高成熟度信息化之后，護理管理流程的關(guān)鍵指標標化。

由于現(xiàn)有文獻中尚未報道可支持信息化前后護理管理流程可比性的理論模型，因此，筆者基于醫(yī)院和護理管理中成熟的反饋環(huán)路理論和PDCA方法框架，結(jié)合對護理管理流程的理論抽象，按照其中的“數(shù)據(jù)流”線索，形成了一套不針對具體工作主體和工具的流程框架。由于拋開了執(zhí)行主體和工具，該框架可兼容任何階段信息化的流程比較，是本研究相對其他類似研究的關(guān)鍵優(yōu)勢之一。未來可對該理論框架進行更深入系統(tǒng)的理論和應(yīng)用探索。

按照上述框架，研究組對護理部和臨床科室護理管理人員進行了調(diào)研，并結(jié)合歷史護理記錄文件和現(xiàn)有流程觀測結(jié)果對調(diào)研信息進行了印證。結(jié)果顯示，無論是護理部或臨床科室，實現(xiàn)高成熟度信息化建設(shè)后，護理管理流程中所需的人工時數(shù)相對于信息化之前均大幅度降低，5個科室每輪流程平均減少人工時數(shù)消耗1659 min，平均降幅88.1%。這一結(jié)果與RAHMAN等[10]關(guān)于信息技術(shù)對一家專科醫(yī)院的人力資源管理的研究結(jié)果一致，顯示信息化可顯著提高人力資源的有效利用。這一結(jié)果直觀展示了高成熟度信息化能夠極大地降低護理管理流程中的人力資源消耗。隨著護理管理所需人力資源的減少，護士可以將更多時間精力投入對患者的臨床照護，這也側(cè)面支持了信息化對護理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的提升[8-9]。

關(guān)于人工時數(shù)比較的結(jié)果中有三點特別值得注意。

其一，5個科室的護理管理流程中，人工時數(shù)實際顯著減少的環(huán)節(jié)都集中在閉環(huán)的前4個步驟，即數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)傳輸、數(shù)據(jù)處理、結(jié)果呈現(xiàn)傳輸，其人工時數(shù)消耗基本上降為了0，即這些步驟的實際工作已經(jīng)完全由信息系統(tǒng)和設(shè)備自動完成。這些環(huán)節(jié)的人工時數(shù)減少在總體減少中占比超過90%，特別是數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)，占減少比例達62.2%。這一結(jié)果很好地佐證了既往文獻中信息化對醫(yī)院工作效率和員工滿意度的提升研究結(jié)果[11-13]。此外，通過由系統(tǒng)直接收集、傳輸、處理和呈現(xiàn)數(shù)據(jù)，可以有效避免人工操作可能導致的操作錯誤，提升數(shù)據(jù)治理，有效支持高質(zhì)量的護理管理[14-15]。

其二，4個臨床科室基本呈現(xiàn)早期人工時數(shù)消耗越高，信息化之后的減少比例也就越高，但早期人工時數(shù)消耗最大的護理部降低幅度卻相對較低（81.7%），比較其流程發(fā)現(xiàn)，護理部的數(shù)據(jù)收集、結(jié)果傳輸與呈現(xiàn)環(huán)節(jié)在信息化后仍存在約180 min的工作量，而臨床科室這幾個環(huán)節(jié)基本已經(jīng)全部降為0。根據(jù)調(diào)研反饋和流程調(diào)研發(fā)現(xiàn)，造成這一現(xiàn)象的原因是護理部的常規(guī)監(jiān)管指標中有8項指標在數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)仍需人工操作，主要原因是仍有個別系統(tǒng)數(shù)據(jù)未能實現(xiàn)直接抓取，如自動化辦公（office automation，OA）系統(tǒng)和不良事件報告系統(tǒng)，需要人工收集填報數(shù)據(jù)，從而導致數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)仍需消耗一定人工時數(shù)。此外，在召開決策層和院級領(lǐng)導相關(guān)的會議時，部分會議仍需要專門制作PPT，而臨床科室的內(nèi)部會議大部分已經(jīng)不使用PPT，基本是直接登錄相應(yīng)系統(tǒng)，調(diào)閱相關(guān)管理指標儀表盤或者相應(yīng)的數(shù)據(jù)頁面進行展示，這也使護理部仍需投入人工時數(shù)處理和展示數(shù)據(jù)。這一發(fā)現(xiàn)對醫(yī)院下一步的信息化建設(shè)和流程改造工作具有很好的指導意義，未來可以考慮一方面進一步推動系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，另一方面整理護理部的指標和數(shù)據(jù)展示需求，與信息化廠商協(xié)調(diào)開發(fā)，將一些常用展示功能直接內(nèi)嵌系統(tǒng)，從而進一步降低護理部管理流程的人力資源消耗，提升工作效率，改善工作效果。

其三，決策和指令生成步驟的人工時數(shù)在信息化前后變化有限。根據(jù)調(diào)研和流程分析，減少的人工時數(shù)主要是在決策過程中，由于使用了更直觀、易用的呈現(xiàn)工具，如包含各類指標的儀表盤和可快速調(diào)閱特定指標的查詢功能，用于支持決策過程，從而節(jié)省了一定的人工時數(shù)。然而，決策行為本身仍然是由決策者親自執(zhí)行，無論是采用會議討論，還是決策者個人分析決策，其中的思考分析、形成決定、生成指令等核心操作仍然完全人工完成，在信息化前后并未發(fā)生顯著變化，對應(yīng)的人工時數(shù)消耗也就沒有明顯減少。不過，隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，決策環(huán)節(jié)仍有提升空間。譬如，最近以ChatGPT為代表的新一代人工智能技術(shù)已經(jīng)在“智能水平”和“人際交互”方面展現(xiàn)出了前所未有能力，在護理管理等領(lǐng)域具有很大的應(yīng)用潛力[16]。目前學術(shù)界對人工智能和其他信息技術(shù)工具在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用研究仍集中在提供臨床醫(yī)療決策支持方面[17-19]，罕有關(guān)于其在醫(yī)院和護理管理方面的應(yīng)用研究，未來研究者可在這些方向進行探索。

本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著高成熟度信息化的實現(xiàn)，護理部監(jiān)管的護理管理指標數(shù)量發(fā)生了顯著增加，從原來的13項常規(guī)管理指標增加到了23項，且指標報告頻率也顯著提升，由原來的月報轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的次日即可調(diào)閱大部分指標。這一轉(zhuǎn)變的原理主要包括兩方面。其一，相比于早期的人工流程，通過信息技術(shù)手段直接收集、傳輸和處理數(shù)據(jù)，顯著降低了對指標的監(jiān)管成本。其二，隨著管理閉環(huán)中數(shù)據(jù)收集、傳輸、處理，甚至呈現(xiàn)步驟所需時間被壓縮，數(shù)據(jù)報告的頻率便對應(yīng)提高，直至流程時間被壓縮到趨近于0，報告頻率也就趨近于無窮大，即“實時”。不過，在實際操作中，是否將管理指標的報告頻率做到“實時”需要綜合考量。因為實現(xiàn)實時報告對信息系統(tǒng)的運行壓力和建設(shè)成本要求非常高，而管理流程中部分環(huán)節(jié)仍然需要留出一定的人工干預(yù)空間，且大多數(shù)現(xiàn)實場景下，實時報告對管理能力并不能產(chǎn)生常態(tài)化、實質(zhì)性的價值，因此，絕大多數(shù)指標的實際報告頻率雖然技術(shù)上已經(jīng)可以實現(xiàn)實時報告，但仍留出了24小時左右的冗余，即采取“次日”報告。相對于早期的月報頻率，指標報告頻率的顯著提高意味著管理者和決策者能夠更快速地對護理業(yè)務(wù)情況進行監(jiān)測，更及時地發(fā)現(xiàn)和解決問題[20-21]。對于提升護理管理水平無疑具有實質(zhì)性的價值。

本研究首次采用定量比較的方法，對信息化建設(shè)對護理管理流程的影響進行探索研究，存在一定的優(yōu)勢和局限性。其中，本研究中分步驟的“管理流程閉環(huán)框架”為研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集和分析解讀提供了很好的邏輯框架，未來研究將對這一理論框架進行專門的闡釋。由于是在醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)高成熟度信息化建設(shè)之后開展的研究，而管理流程是基于技術(shù)工具的延伸，無法回退到信息化之前的流程狀態(tài)，因此研究數(shù)據(jù)的收集只能依靠對親歷者的訪談?wù){(diào)研、歷史文件查詢，結(jié)合對現(xiàn)有流程的觀測來完成，雖然筆者盡可能通過受訪者選拔標準、文件與訪談印證等措施對數(shù)據(jù)準確性進行了甄別控制，但仍存在數(shù)據(jù)粒度相對較粗的問題，雖然能夠反映總體趨勢，但無法支持更加精細的對比分析。未來研究中，可參考管理流程閉環(huán)框架，選擇處于不同成熟度階段的醫(yī)療機構(gòu)，采用更加精細準確的流程實測方法，進一步探討信息化建設(shè)對護理以及醫(yī)院管理其他方面的影響，為信息化建設(shè)相關(guān)政策和決策提供支持。

綜上所述，高成熟度信息化建設(shè)對護理管理流程具有十分顯著的提升，其中可將護理管理流程的總?cè)斯r數(shù)降低88.1%，部分管理流程步驟所需人力資源可被降至接近于0，此外，還能大幅增加可常態(tài)化監(jiān)管的指標數(shù)量，提高指標數(shù)據(jù)的報告頻率，從而顯著提升醫(yī)院的護理管理能力。