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    激光包皮環(huán)切術(shù)中系帶延長的三種簡便易行的手術(shù)方法

    2023-08-05 13:48:51程顏苓
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年13期
    關(guān)鍵詞:陰莖頭龜頭內(nèi)板

    張 斌,程顏苓

    ﹝天津康復(fù)療養(yǎng)中心(原464 醫(yī)院)泌尿外科,天津 300381 ﹞

    包莖和包皮過長是泌尿外科的常見病,發(fā)病率高,從幼童到老年男性均有發(fā)病。包莖和包皮過長雖然不會(huì)對患者的生命安全構(gòu)成威脅,但如果長期不治療,可導(dǎo)致多種不良后果。包皮環(huán)切術(shù)是臨床上治療包莖和包皮過長最有效的方法,是每一名泌尿外科醫(yī)生都應(yīng)熟練掌握的手術(shù),也是泌尿外科醫(yī)生入門時(shí)學(xué)習(xí)的第一種手術(shù)。因此,包皮環(huán)切術(shù)在臨床泌尿外科開展廣泛。傳統(tǒng)手術(shù)方法術(shù)中出血多,止血耗時(shí)長,手術(shù)速度慢,并且創(chuàng)緣不容易切整齊。我們應(yīng)用自制的金屬環(huán)套陰莖配合激光包皮環(huán)切,具有手術(shù)速度快、術(shù)中出血少、切緣整齊等優(yōu)點(diǎn),近些年在臨床泌尿外科得到了廣泛應(yīng)用。一些包莖和包皮過長患者會(huì)同時(shí)存在包皮系帶過短的情況,或在包皮過長的情況下系帶雖然短,但不影響陰莖勃起及性生活,而一旦將過長的包皮切掉就會(huì)顯現(xiàn)過短的系帶。還有一些老年患者因?yàn)槟昀象w衰不能保持外生殖器的衛(wèi)生,反復(fù)出現(xiàn)包皮龜頭炎,導(dǎo)致系帶縮短。此外,若系帶外傷(比如粗暴性交導(dǎo)致的系帶撕裂)后沒有進(jìn)行正規(guī)的外科處理,瘢痕愈合也可導(dǎo)致系帶縮短。無論上述何種情況,都需要將過短的系帶進(jìn)行延長。如何在激光包皮環(huán)切術(shù)中行包皮系帶延長術(shù)是一個(gè)必須解決的問題,既往已有一些方法,但手術(shù)或簡單或復(fù)雜,效果不一。本研究中我們從自己的實(shí)際手術(shù)操作出發(fā),將近年來的相關(guān)手術(shù)病例進(jìn)行了總結(jié),發(fā)現(xiàn)系帶延長的方法既有橫切縱縫的老方法,還有兩種新方法,操作簡單有效,基本涵蓋了臨床能夠遇到的所有情況,希望對大家有所幫助。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    研究對象為2014 年1 月至2019 年12 月間行激光包皮環(huán)切術(shù)與包皮系帶延長術(shù)的患者206 例,其中系帶橫斷然后縱行間斷縫合切口延長126 例,縱行間斷縫合系帶下方兩側(cè)包皮內(nèi)板延長46 例,縱行間斷縫合系帶下方兩側(cè)包皮內(nèi)板延長,陰莖背側(cè)正中包皮內(nèi)板縱行切開,修剪切口兩直角,延長包皮內(nèi)板周徑34 例。

    1.2 治療方法

    常規(guī)碘伏消毒術(shù)野,應(yīng)用無菌鹽水紗布包裹長方形金屬片(易拉罐皮剪制)包繞陰莖形成套筒,將包皮外翻固定于套筒外,注意拉平包皮內(nèi)外板。此時(shí)先不處理過短之系帶。應(yīng)用激光刀沿距離冠狀溝一定距離(根據(jù)術(shù)中情況決定切除距離)處一次性環(huán)形切除過長的包皮內(nèi)外板,以O(shè) 號絲線結(jié)扎血管(注意是結(jié)扎血管,而不僅僅是出血點(diǎn),因?yàn)榧す獾臒谱饔每梢蚤]合小血管斷端,但這種血管必須結(jié)扎,否則術(shù)后陰莖勃起時(shí)會(huì)再次出血)。然后開始根據(jù)情況處理系帶過短。第一種包皮系帶延長術(shù):將過短的系帶橫向切斷,這樣系帶處就形成了一個(gè)梭形創(chuàng)口,如果龜頭能夠拉直且無牽張力,就可以用4-0 號可吸收線縱行間斷縫合這個(gè)梭形創(chuàng)口,不用結(jié)扎出血點(diǎn),縫合時(shí)帶一點(diǎn)皮下組織可以同時(shí)止血,達(dá)到延長系帶的目的,最后再環(huán)形間斷縫合包皮內(nèi)外板。第二種包皮系帶延長術(shù):若陰莖系帶本身很短,切斷后不足以達(dá)到延長的目的,此時(shí)我們要將系帶下方兩側(cè)包皮內(nèi)板縱行間斷縫合于系帶下方中央,達(dá)到延長系帶的目的,此法會(huì)使包皮內(nèi)板的周徑縮短,應(yīng)用的前提是包皮內(nèi)板較松弛、周徑足夠長,否則就需要采用如下術(shù)式。第三種包皮系帶延長術(shù):若包皮內(nèi)板在冠狀溝處較緊窄,甚至有狹窄環(huán)并且系帶過短,就需要在切除包皮內(nèi)外板時(shí)將包皮內(nèi)板留的寬一些,以備延長系帶及內(nèi)板周徑,解除狹窄環(huán)之用。同方法二先延長系帶到足夠長度,可以同時(shí)或之后在陰莖背側(cè)正中處將包皮內(nèi)板縱行切開,修剪切口兩直角,從而延長包皮內(nèi)板周徑,解除狹窄。包皮內(nèi)板切開的長度、兩直角修剪的角度和多少應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和內(nèi)板形態(tài)而定,因?yàn)轭A(yù)留的內(nèi)板較寬,所以延長系帶并修剪后恰好能夠達(dá)到內(nèi)板一圈寬窄基本一致,再與外板縫合后就會(huì)十分美觀。

    2 結(jié)果

    所有患者均在20 ~40 min 內(nèi)完成手術(shù),術(shù)中出血少,切緣整齊,術(shù)后恢復(fù)好,外形美觀,陰莖勃起良好,龜頭無下屈、無牽扯不適。

    3 討論

    陰莖的皮膚為棕褐色,皮膚薄并且柔軟,同陰莖筋膜間借助陰莖淺筋膜疏松相連,伸縮性和活動(dòng)度非常大。陰莖內(nèi)層的皮膚菲薄且濕潤,通過陰莖頸移行于陰莖頭,在尿道外口處移行于尿道的黏膜。在陰莖頭腹側(cè)正中有一皺襞連于包皮,這一組織稱做包皮系帶。一般情況下,在行包皮環(huán)切術(shù)時(shí)無需切斷系帶。包皮內(nèi)外板相移行的游離緣圍成的口,叫做包皮口。由包皮口向內(nèi),包皮內(nèi)板與陰莖龜頭之間的狹窄腔隙叫做包皮腔,腔內(nèi)有脫落的上皮組織及分泌物組成的包皮垢,如不及時(shí)清洗易發(fā)生包皮龜頭炎,并且有研究表明包皮垢的長期刺激是陰莖癌的誘因之一。嬰幼兒的包皮包裹覆蓋整個(gè)陰莖頭,隨著年齡的增長,陰莖逐漸長大,包皮隨之?dāng)U大,尤其是青春期后,陰莖如果發(fā)育良好,包皮會(huì)逐漸退縮至龜頭冠狀溝附近,陰莖頭即全部或部分露于外。如果成年人陰莖頭還完全被包皮包裹,稱為包皮過長。這里需要強(qiáng)調(diào)的是嬰幼兒的包皮都是較長的,但并不能稱為包皮過長,也無需手術(shù)。如果包皮口狹小,包皮不能向陰莖頭后方翻轉(zhuǎn),這種情況稱做包莖。成年人的包皮過長,尤其是包莖,是需要施行包皮環(huán)切術(shù)的。包皮口狹窄及過長都會(huì)影響正常排尿,排尿時(shí)尿液通過狹窄的包皮口容易受阻,使包皮成囊狀充盈,尿液在其內(nèi)形成渦流,容易形成包皮垢,從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的包皮龜頭炎癥,而反復(fù)出現(xiàn)的炎癥容易導(dǎo)致包皮內(nèi)板與龜頭粘連,引起尿道口狹窄,甚至上行導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染,偶可致癌。包皮系帶是一個(gè)解剖名詞,為陰莖頭腹側(cè)中線上的一條小皮膚皺襞,位于龜頭腹側(cè)下部,并且還會(huì)存在于包皮內(nèi)部。包皮系帶通過冠狀溝與龜頭尿道口下方相連,內(nèi)有豐富的血管,所以在行包皮環(huán)切時(shí),系帶處需要嚴(yán)密止血。包皮系帶的伸縮能力較強(qiáng),在陰莖勃起時(shí)可明顯延長,當(dāng)陰莖軟縮時(shí)則明顯縮短。包皮系帶與陰莖包皮相連,其游離緣前端可達(dá)尿道外口附近,向后移行于陰莖縫,主要負(fù)責(zé)軀體感覺和傳入陰部神經(jīng)的最重要分支——陰莖背神經(jīng)分布到陰莖背面,特別是其中的一個(gè)小分支專門分布到包皮系帶上,因此包皮系帶對外界刺激十分敏感,其與冠狀溝是陰莖最敏感的部位,也是男性的重要性敏感區(qū)之一。由于每個(gè)人的陰莖發(fā)育程度各不相同,因此包皮系帶的長短和緊張度也是有差別的。

    早泄是男科最常見的疾病之一,屬于射精障礙,發(fā)病率高,據(jù)統(tǒng)計(jì)成年男性早泄的發(fā)生率可達(dá)35% ~50%。早泄臨床表現(xiàn)為陰莖勃起時(shí)間過短,在未插入陰道或剛插入陰道后即射精。早泄的具體原因目前還不十分清楚,大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為與患者陰莖頭的敏感度有關(guān)。陰莖頭若過于敏感,對刺激的耐受性低、閾值低,性交時(shí)在較小的刺激下就會(huì)觸發(fā)射精反射,從而發(fā)生早泄。陰莖的性感受器主要為龜頭、尿道口、包皮系帶、包皮。研究表明,包皮系帶過短會(huì)影響陰莖勃起的時(shí)間。包皮系帶過短是指由于病理性或生理性的原因?qū)е掳は祹Эs短,使陰莖充分勃起時(shí)牽拉陰莖頭向下彎曲,從而引起陰莖勃起受限并導(dǎo)致疼痛,影響性交的順利進(jìn)行,對性功能產(chǎn)生影響,是一種男性外生殖器的畸形狀態(tài)。研究指出,若包皮系帶短而緊,那么在陰莖勃起時(shí)龜頭就會(huì)由于牽拉而偏向下方,并且有可能因?yàn)樾越粫r(shí)用力過猛而撕裂,引起大量出血和疼痛。包皮系帶斷裂多為性交時(shí)用力過大、用力不當(dāng)造成,多發(fā)生于包皮過長的人群。很多研究顯示,包皮系袋內(nèi)含有大量的神經(jīng)纖維末梢,是陰莖所有部位中感覺最敏感的地方,對疼痛等有害刺激非常敏感。包皮系帶短而緊會(huì)造成男子勃起和性交疼痛,而長期反復(fù)的性交疼痛不僅影響和沖淡了男性對性樂趣的感受,還會(huì)影響抽動(dòng)的頻率、幅度和力度,難以激發(fā)射精中樞的興奮,不能正常射精。另外,疼痛還會(huì)限制陰莖勃起,使性交無法完成,導(dǎo)致患者對性生活出現(xiàn)恐懼心理,影響性生活質(zhì)量。若這種情況長期存在,得不到有效糾正,將增加大腦皮質(zhì)的抑制作用,最終造成性欲低下,勃起不堅(jiān)甚至陽痿,給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。包皮系帶斷裂后一般不必為恢復(fù)原狀而縫合,一般只做簡單的壓迫止血,最好再清洗一下,并消毒包扎,以防感染,一般靜養(yǎng)三四天就會(huì)痊愈。為了避免創(chuàng)口裂開,2 個(gè)月內(nèi)應(yīng)禁止性交。若包皮系帶斷裂后出血不止,則應(yīng)到醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行清創(chuàng)縫合。但包皮系帶在愈合的過程中有可能因?yàn)橛喜患讯纬神:刍驅(qū)е孪祹н^短,引起陰莖勃起彎曲或疼痛,從而影響今后的性生活,這種情況是行包皮系帶延長術(shù)的手術(shù)指征之一。

    包皮環(huán)切術(shù)是包皮過長的基本治療方法,手術(shù)量大,術(shù)中系帶過短并不少見。若單純行包皮環(huán)切術(shù),術(shù)后系帶過短會(huì)進(jìn)一步加重。有研究表明,包皮環(huán)切及系帶延長術(shù)可降低性刺激傳導(dǎo),延長陰莖勃起時(shí)間[1]。其原理是通過包皮環(huán)切使龜頭暴露,降低了龜頭的敏感性,延長了射精潛伏的時(shí)間。而包皮系帶延長術(shù)的實(shí)施則切斷了部分神經(jīng)末梢的傳導(dǎo),破壞了性感受器,打斷了性刺激的神經(jīng)傳導(dǎo),從而使勃起時(shí)間延長,射精滯后。由此可見,對過短的包皮系帶行延長術(shù)是很有必要的。但傳統(tǒng)手術(shù)容易出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血多、切緣不整齊等問題[2-3]。我們在2009 年開始應(yīng)用自制的金屬環(huán)套陰莖配合激光包皮環(huán)切,具有手術(shù)速度快、術(shù)中出血少、切緣整齊的優(yōu)點(diǎn)。這一方法近年來應(yīng)用逐漸廣泛,也有很多機(jī)構(gòu)做了總結(jié)[4-5]。雖然近年來包皮環(huán)切吻合器逐漸興起,但其價(jià)格較貴,會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且在特殊情況下如包皮系帶過短等,不便于整形修復(fù),因此激光環(huán)切仍不失為最佳選擇。近年來隨著激光包皮環(huán)切術(shù)的逐步推廣應(yīng)用,一些問題也隨之而來,如系帶過短術(shù)中應(yīng)如何處理。既往的包皮環(huán)切術(shù)包括橫切縱縫、Z 成形術(shù)、Y 成形術(shù)、V 成形術(shù)等多種術(shù)式[6-9]。其中橫切縱縫簡單易行,我們在激光手術(shù)中也應(yīng)用較多,但在系帶本身很短,切斷后不足以達(dá)到延長的目的時(shí),就需要采取進(jìn)一步的手術(shù)技法。既往采用的Z 成形術(shù)、Y 成形術(shù)、V 成形術(shù)等多種術(shù)式效果不錯(cuò),但操作復(fù)雜,不易掌握[10]。本研究中,我們采用的第二種包皮系帶延長術(shù)是將系帶下方兩側(cè)包皮內(nèi)板縱行間斷縫合于系帶下方中央,以達(dá)到延長系帶的目的,簡單易行,便于操作,并且能改善系帶部位的冗余松弛,增加術(shù)后的美觀度。此法會(huì)使包皮內(nèi)板的周徑縮短,應(yīng)用的前提是包皮內(nèi)板較松弛、周徑足夠長。本研究中的第三種包皮系帶延長術(shù)我們也應(yīng)用較多,與以往那些手術(shù)方式不同。如果包皮內(nèi)板在冠狀溝處較緊窄,甚至有狹窄環(huán)并且系帶過短,就要在切除包皮內(nèi)外板時(shí)將包皮內(nèi)板留的寬一些,以備延長系帶和內(nèi)板周徑,解除狹窄環(huán)之用。第三種術(shù)式與第二種包皮系帶延長術(shù)相同,先延長系帶到足夠長度,可以同時(shí)或之后在陰莖背側(cè)正中處將包皮內(nèi)板縱行切開,修剪切口兩直角,從而延長包皮內(nèi)板周徑,解除狹窄。包皮內(nèi)板切開的長度、兩直角修剪的角度和多少要根據(jù)手術(shù)需要和內(nèi)板形態(tài)而定,因?yàn)轭A(yù)留的內(nèi)板較寬,所以延長系帶并修剪后恰好能夠達(dá)到內(nèi)板一圈寬窄基本一致的要求,在與外板縫合后十分美觀。此法操作簡單,便于掌握及術(shù)中確定整復(fù)尺度,效果滿意。

    現(xiàn)階段,如何在激光包皮環(huán)切術(shù)中處理系帶過短的問題尚沒有報(bào)道。我們的做法是先采用激光環(huán)切過長的包皮,優(yōu)點(diǎn)是:(1)包皮系帶處血供十分豐富,若先處理系帶,必然會(huì)導(dǎo)致系帶部位出血,在延長縫合系帶之前出血不好處理;(2)便于延長系帶時(shí)控制好長度,然后根據(jù)情況選用文中三種術(shù)式之一進(jìn)行延長系帶操作。與傳統(tǒng)術(shù)式一樣,大部分系帶過短可通過橫切縱縫的成形方式獲得充分的延長,且這種術(shù)式比較容易掌握。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),橫切系帶后不用止血,縱縫時(shí)帶一點(diǎn)兒皮下組織即可止血,效果確切且不留線結(jié),這在第二種包皮系帶延長術(shù)配合激光環(huán)切中也可以應(yīng)用。第三種包皮系帶延長術(shù)其實(shí)是第二種術(shù)式的一種特殊情況,它在延長系帶的同時(shí)解決了狹窄環(huán)的問題,很有意義,既往沒有報(bào)道。隨著醫(yī)療衛(wèi)生知識的普及和公眾保健意識的增高,在近年來的臨床工作中,我們發(fā)現(xiàn)來院行包皮環(huán)切的成人病例其病情越來越復(fù)雜,簡單易做的手術(shù)越來越少,很多病例都同時(shí)伴有幾個(gè)問題,手術(shù)并不簡單,術(shù)后發(fā)現(xiàn)包皮系帶過短并不罕見。本文的目的在于對激光包皮環(huán)切術(shù)中系帶延長的術(shù)式做一個(gè)總結(jié),并介紹我們在臨床操作中常用的三種簡單易行的術(shù)式,這三種術(shù)式操作簡單,便于掌握,且術(shù)后恢復(fù)好、外形美觀,希望可以供大家參考。

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