動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管內(nèi)治療的研究進展

徐志健

（清遠市人民醫(yī)院腦血管科，廣東 清遠 511500）

動脈瘤在人體多個部位均有一定的發(fā)病率，較為常見的有胸主動脈瘤、腹主動脈瘤及心腦動脈瘤。其中，腦部動脈瘤隨著影像學技術(shù)的發(fā)展和人口老齡化的加劇發(fā)病率和診斷率相較以往有明顯的上升之勢。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失等。當前，臨床針對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血均以改善出血、預(yù)防再出血、積極預(yù)防遲發(fā)性出血、降低顱內(nèi)壓、減少并發(fā)癥為主要治療原則。近年來，隨著醫(yī)學研究的深入，可用于治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法越來越多，無論是內(nèi)科治療還是手術(shù)治療，均有一定的價值。本文就動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管內(nèi)治療的研究進展進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 保守治療

保守治療是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血最基礎(chǔ)的治療方法，主要適用于臨床對患者的病情還未有一個清晰的認知時，以及病情輕微、拒絕手術(shù)治療或存在血管內(nèi)并發(fā)癥的患者。保守療法包括讓患者充分休息、積極地控制顱內(nèi)壓和血壓以及使用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物等[1-2]。Doherty Ronan J 等[3]開展的一項薈萃研究顯示，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓是較為危險的可引起再出血的因素，臨床需要在患者入院后積極控制血壓，以降低患者再出血的發(fā)生率。作為一種較為消極的治療方法，保守治療的療效有限，故目前臨床往往將其視為輔助療法，應(yīng)用于栓塞治療或其他治療中，以期綜合提升患者的臨床療效[4-5]。

2 栓塞術(shù)

2.1 彈簧圈栓塞術(shù)

Guglielmi G 等[6]在20 世紀90 年代提出可拆卸的彈簧圈，借助彈簧圈開展栓塞手術(shù)，術(shù)中可選擇的穿刺部位包括股動脈和橈動脈，穿刺后將導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管引入動脈瘤附近，再結(jié)合更加纖細的導(dǎo)絲將彈簧圈置入動脈瘤內(nèi)，以確保瘤體內(nèi)的血流處于凝滯狀態(tài)，形成血栓。該手術(shù)被應(yīng)用于臨床后，其治療效果得到了學者們的證實和普遍認同，但術(shù)后高出血率依舊困擾著臨床，是需要解決的問題。

2.2 雙導(dǎo)管栓塞術(shù)

雙導(dǎo)管栓塞術(shù)的適用范圍主要為體頸比為1.5 ～2.0 且位于顱內(nèi)的動脈瘤，其手術(shù)操作路徑為兩根微導(dǎo)管，其中一根塑形后置入動脈瘤一側(cè)，確保其在預(yù)定位置后再放置第二根微導(dǎo)管，與此同時釋放彈簧圈，確保兩根微導(dǎo)管可以相互纏繞。以首次進入瘤體的微導(dǎo)管作為支撐導(dǎo)管，用后續(xù)置入的微導(dǎo)管經(jīng)栓塞路線持續(xù)對瘤體進行栓塞操作，兩者注意輪換。待栓塞效果符合預(yù)期后，將后置入的微導(dǎo)管先撤出，再進行后續(xù)操作。易田康等[7]選擇50 例急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者進行研究，分別以雙微導(dǎo)管技術(shù)與LVIS支架輔助栓塞術(shù)進行治療，結(jié)果顯示，雙微導(dǎo)管技術(shù)與LVIS 支架輔助栓塞術(shù)的臨床治療效果相當，但前者可更好地改善血清可溶性細胞間黏附分子-1 的水平，且不會造成術(shù)后并發(fā)癥的大規(guī)模出現(xiàn)。李小輝等[8]開展了一項回顧性研究，對34 例顱內(nèi)動脈瘤（其中2例為多發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤）患者實施雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞治療，治療后其中3 例患者死亡，術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣4 例，玻璃體出血2 例，腦積水2 例，短暫性呼吸暫停1 例，于治療后隨訪36 個月，31 例存活患者未見再出血或新發(fā)梗死，總體治療效果較好。

2.3 球囊輔助栓塞術(shù)

區(qū)別于雙導(dǎo)管栓塞術(shù)，球囊輔助栓塞術(shù)適用于體頸比為1.1 ～1.5 的顱內(nèi)動脈瘤患者，能完成比較復(fù)雜的動脈瘤栓塞。目前的球囊輔助手段除了多球囊外，還包括超順應(yīng)性球囊、圓形球囊和雙腔球囊等。于海東等[9]對540 例顱內(nèi)動脈瘤患者分別開展球囊輔助栓塞和單純栓塞治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)球囊輔助栓塞明顯具有更高的臨床治療價值，但術(shù)后的并發(fā)癥較多，以動脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、彈簧圈移位較為常見，說明該方法的安全性還需要臨床加大力度解決。彭俊強等[10]選用球囊輔助夾閉術(shù)治療顱內(nèi)大型和巨大型動脈瘤，發(fā)現(xiàn)對于大型動脈瘤（直徑15 ～25 mm）和巨大型動脈瘤（直徑≥25 mm）來說，球囊輔助夾閉術(shù)有利于提高夾閉效果，防止再出血的發(fā)生。

2.4 支架輔助顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)

支架輔助顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)目前在臨床上主要適用于瘤頸比在1.0 以下且存在寬頸、大體積、囊狀等情況的顱內(nèi)動脈瘤。該手術(shù)與球囊輔助栓塞術(shù)有著較為接近的手術(shù)原理，其中支架發(fā)揮支撐作用，用于預(yù)防彈簧圈移位和脫出。目前，臨床上使用的支架輔助顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)主要包括單純的支架輔助栓塞術(shù)、支架外栓塞術(shù)、支架穩(wěn)定下的微導(dǎo)管栓塞術(shù)及“Y”型支架技術(shù)輔助栓塞術(shù)等。開展支架輔助顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)，有利于提高顱內(nèi)動脈瘤患者的治療效果，降低病情的復(fù)發(fā)率。但白京岳等[11]的研究顯示，以常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞治療頸部動脈瘤時，患者患有高血壓、存在動脈瘤破裂、動脈瘤直徑≥5 mm、瘤頸口有優(yōu)勢PComA、流入道未致密填塞、第1 枚彈簧圈成籃未覆蓋瘤頸口是導(dǎo)致術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)的危險因素，可影響患者的臨床療效，需要積極預(yù)防。倪恒等[12]用Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療16例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，治療后經(jīng)中遠期隨訪可見患者的臨床療效較好，有著一定的穩(wěn)定閉塞率，且支架內(nèi)未發(fā)生再度狹窄。余艦等[13]采用Neuroform Atlas 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤，結(jié)果顯示，患者術(shù)后3 ～6 個月的改良Rankin 量表評定結(jié)果較為理想，術(shù)后即刻復(fù)查數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示所有動脈瘤均致密栓塞（Raymond Ⅰ級），較為充分地證實了Neuroform Atlas 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)的療效。Lim Gayeong 等[14]將支架輔助和單獨線圈栓塞術(shù)應(yīng)用于動脈瘤破裂（輕度癥狀）的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支架輔助栓塞術(shù)的治療效果更好。

3 支架裝置治療

3.1 血流導(dǎo)向裝置

血流導(dǎo)向裝置是新一代的支架，是由自膨式支架發(fā)展而來，目前其主要應(yīng)用于行傳統(tǒng)介入栓塞術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率高的顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的臨床治療中。羅斌等[15]以Surpass Streamline 血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤（46 例患者共57 個動脈瘤），成功置入46 枚裝置，一次性釋放成功率高達91.3%，57 個動脈瘤術(shù)后經(jīng)DSA 檢查顯示OKM 分級多為A 級和B 級，有著較高的動脈瘤閉塞率，且不會引起明顯的并發(fā)癥，但長期療效和安全性方面還需要進一步觀察。陳振等[16]采用Pipeline 血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤（103 例患者合計108 個動脈瘤），共置入109 枚支架，置入成功率高達100%，術(shù)后OKM 分級由A 級到D 級依次為43.7%、40.8%、5.8% 和9.7%，圍手術(shù)期出現(xiàn)出血性事件1 例，缺血性事件8 例，死亡1 例，由此認為采用Pipeline 血流導(dǎo)向裝置治療頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段小型動脈瘤、椎- 基底動脈動脈瘤及Willis 環(huán)遠端動脈瘤圍手術(shù)期并發(fā)癥少，手術(shù)效果好。

3.2 顱內(nèi)夾層支架

邵東傳等[17]以LVIS 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療頸內(nèi)動脈床突上段夾層動脈瘤，效果較佳，由此認為此法是一種有效可行的治療頸內(nèi)動脈床突上段夾層動脈瘤的方法，且在實際應(yīng)用中所使用的支架數(shù)目應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況而定，同時術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者的實際情況為其制定個體化的抗血小板治療方案。周朋利等[18]采用Castor 分支一體化支架治療主動脈夾層及動脈瘤，經(jīng)Castor 分支一體化支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)，取得了較好的療效，且具有簡捷微創(chuàng)的優(yōu)勢，由此認為該手術(shù)對于累及左鎖骨下動脈的主動脈夾層及動脈瘤有著一定的治療有效性和安全性。

4 血流中斷術(shù)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療和預(yù)后恢復(fù)與患者的血流動力學有著密切的聯(lián)系。楊利超等[19]研究指出，瘤體最長徑與瘤頸寬度的比值、瘤體最長徑/載瘤動脈直徑、瘤體形狀以及血流動力等可直接影響動脈瘤的破裂與否。袁璞等[20]也認為壁面切應(yīng)力和剪切震蕩指數(shù)作為血流動力學指標，可積極預(yù)測動脈瘤是否于術(shù)中破裂。血流中斷術(shù)在實施期間，需要應(yīng)用顱內(nèi)血管阻斷裝置。不過，該裝置現(xiàn)階段只有可拆卸彈簧圈一種，且處于臨床試驗階段，其實際應(yīng)用效果仍有待觀察，其他類型的裝置則依舊需要臨床積極開發(fā)。對于大多數(shù)的囊狀動脈瘤來說，采用血流阻斷裝置可誘導(dǎo)動脈瘤快速形成血栓，尤其是急性動脈瘤，可盡快完成閉塞，避免出血持續(xù)。

5 液體栓塞材料

在過去的幾年中，臨床嘗試使用了多種栓塞材料治療顱頸部血管性疾病。目前來看，固體栓塞材料在臨床應(yīng)用最為廣泛。這是因為該材料的注射時間可自由選擇，注射操作簡單，在微導(dǎo)管不能很好介入的情況下也可實現(xiàn)栓塞治療。不過，其型號問題也一直困擾著臨床，過大很難對瘤體進行完全栓塞，過小則容易導(dǎo)致材料逃脫出瘤體。近年來，液體栓塞材料愈發(fā)得到臨床的青睞和重視。莊宗等[21]采用液態(tài)栓塞劑治療23 例出血性周圍型顱內(nèi)動脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)具有良好的閉塞效果，但在實際選擇液態(tài)栓塞劑時，需要評估患者的血管條件。

6 小結(jié)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)動脈瘤患者常見且危險的并發(fā)癥。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合栓塞和支架等進行治療，通過充分評估瘤體的實際情況，有針對性地選擇治療方法，可達到有效預(yù)防再出血的目的。然而，各種介入手術(shù)的安全性依舊是當下臨床關(guān)注的話題，這需要臨床加大研究力度，為患者提供療效與安全性兼?zhèn)涞闹委煼桨浮?/p>