公立醫(yī)院推進(jìn)全面預(yù)算管理進(jìn)程中的難點(diǎn)與解決策略

文/史美榮（鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院）

隨著新醫(yī)改在全國(guó)范圍內(nèi)推行，很多醫(yī)療單位在行政管理上都進(jìn)行了有效的改革，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院在不同程度下實(shí)現(xiàn)了初步的全面預(yù)算管理。醫(yī)療改革涉及分級(jí)診療、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)藥費(fèi)用減免等，伴隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整逐漸深入，我國(guó)公立醫(yī)院也正處于從數(shù)量型向質(zhì)量型、速度型向效益型、粗放型向精細(xì)型轉(zhuǎn)型的階段。目前，在公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，全面預(yù)算管理的運(yùn)用已經(jīng)取得了良好的效果。

一、公立醫(yī)院推進(jìn)全面預(yù)算管理的重要性

公立醫(yī)院推進(jìn)全面預(yù)算管理體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，全面預(yù)算管理可以使醫(yī)院根據(jù)自身的發(fā)展方向來(lái)整合所有力量和資源。公立醫(yī)院的改革是目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的一個(gè)重點(diǎn)，全面預(yù)算管理可以根據(jù)醫(yī)療體制改革的需要，將政府制定的各項(xiàng)規(guī)章制度和規(guī)范從上到下、從內(nèi)到外，細(xì)化落實(shí)貫徹到醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)，從而推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)規(guī)范化與精細(xì)化管理。其次，全面預(yù)算管理在基于公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的基礎(chǔ)上，整合醫(yī)院有效資源，對(duì)人員、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)等進(jìn)行全面控制，按照實(shí)際需要編制預(yù)算方案、制定考核指標(biāo)，充分發(fā)揮資金與資源的使用效益，為醫(yī)院爭(zhēng)取最大的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)空間，以應(yīng)對(duì)當(dāng)下醫(yī)療行業(yè)改革。再次，公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，有利于加強(qiáng)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)融合，整合各項(xiàng)信息。全面預(yù)算管理將資金管理、采購(gòu)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程管理模塊進(jìn)行合并，建立綜合管理系統(tǒng)，使醫(yī)院資金管理流、業(yè)務(wù)管理流和信息流協(xié)調(diào)統(tǒng)一，降低各方信息不對(duì)稱風(fēng)險(xiǎn)，有效提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率與經(jīng)營(yíng)水平。最后，公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理的過(guò)程中，以編制、執(zhí)行、監(jiān)督、控制和考核為不同階段對(duì)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行劃分，將預(yù)算責(zé)任落實(shí)到不同部門(mén)、不同崗位層面，建立不交叉、不重疊的管理體系，構(gòu)成一個(gè)相互制約、協(xié)同發(fā)展的內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)，有助于提高公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理成效。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理推進(jìn)過(guò)程中遇到的難題

（一）預(yù)算管理組織架構(gòu)不完善，職責(zé)不明

由于預(yù)算管理是公立醫(yī)院財(cái)政資金管理的一項(xiàng)重要手段，反映醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目的投資收益情況?；谶@一點(diǎn)，部分公立醫(yī)院認(rèn)為全面預(yù)算管理是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作內(nèi)容，且建立了由財(cái)務(wù)部門(mén)主導(dǎo)、其他部門(mén)輔助的管理機(jī)制，甚至有些醫(yī)院的個(gè)別科室不參加預(yù)算管理工作，嚴(yán)重影響了全員參與的基本原則；即使部分部門(mén)參與了預(yù)算工作，但只限于業(yè)務(wù)信息反饋層面，對(duì)于預(yù)算編制方案的可行性分析、預(yù)算指標(biāo)分解細(xì)化等工作參與較少，無(wú)法做到全員、全口徑、全業(yè)務(wù)的參與。此外，由于部分公立醫(yī)院的管理層人員對(duì)全面預(yù)算管理工作缺乏足夠的重視度，未設(shè)置專門(mén)的科室或部門(mén)負(fù)責(zé)、指導(dǎo)與監(jiān)督預(yù)算工作，組織結(jié)構(gòu)缺失造成全面預(yù)算管理無(wú)法落地。

（二）預(yù)算需求“敞口”較大，編制質(zhì)量不高

一方面，在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院臨床科室往往從短期利益出發(fā)，編制預(yù)算需求時(shí)盲目追求大、求新、求好，向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)?jiān)O(shè)備、病床、人員等各種物資，增加了公立醫(yī)院的資金壓力。而財(cái)務(wù)部門(mén)在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，對(duì)臨床科室等業(yè)務(wù)部門(mén)掌握的信息有限，使得預(yù)算編制陷入被動(dòng)境地。另一方面，預(yù)算編制是預(yù)算管理工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它涉及預(yù)算目標(biāo)分解、預(yù)算計(jì)劃部署、預(yù)算項(xiàng)目編制、預(yù)算方案論證等環(huán)節(jié)，流程比較復(fù)雜。要想在短時(shí)間內(nèi)完成以上工作，并保證預(yù)算編制準(zhǔn)確性，難度非常大。而我國(guó)公立醫(yī)院預(yù)算編制歷經(jīng)時(shí)間較短，加之業(yè)務(wù)部門(mén)參與較少，使得預(yù)算方案存在內(nèi)容粗放、質(zhì)量不高的問(wèn)題。此外，許多公立醫(yī)院預(yù)算編制還處于“資源需求型”“資源調(diào)配型”的狀態(tài)，即以需要為導(dǎo)向開(kāi)展資源配置，對(duì)于業(yè)務(wù)部門(mén)申報(bào)的預(yù)算采取全盤(pán)接受或憑經(jīng)驗(yàn)調(diào)整的做法，沒(méi)有結(jié)合實(shí)際情況深入調(diào)研評(píng)估或論證分析，這也是造成預(yù)算方案偏離實(shí)際的主要原因。

（三）預(yù)算執(zhí)行缺乏監(jiān)管

全面預(yù)算管理的核心不止體現(xiàn)在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，還包括預(yù)算執(zhí)行。對(duì)預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)開(kāi)展監(jiān)督、控制與約束，是提高預(yù)算執(zhí)行率的關(guān)鍵手段。目前，大部分公立醫(yī)院的預(yù)算編制工作是以年度為時(shí)間單位展開(kāi)的，預(yù)算考核也以年度為期，無(wú)法對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管。同時(shí)，部分公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管以資金總額控制為主要手段，即采取定期查賬的方式了解收支情況與專項(xiàng)資金情況，但對(duì)于預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度與項(xiàng)目進(jìn)度的匹配性等沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)性分析，使得預(yù)算監(jiān)管流于形式。此外，部分公立醫(yī)院還存在著隨意、頻繁調(diào)整預(yù)算的問(wèn)題，嚴(yán)重影響了預(yù)算執(zhí)行剛性。

（四）預(yù)算績(jī)效考核不夠科學(xué)、客觀

當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院普遍存在“重編制、輕評(píng)價(jià)；重支出、輕業(yè)績(jī)”的情況，公立醫(yī)院并未將預(yù)算管理與績(jī)效管理理念進(jìn)行融合。預(yù)算績(jī)效考核僅覆蓋了項(xiàng)目資金使用情況、部門(mén)科室預(yù)算執(zhí)行率等，既沒(méi)有涵蓋醫(yī)院整體的收支內(nèi)容，也沒(méi)有從多元化維度開(kāi)展客觀評(píng)價(jià)。預(yù)算指標(biāo)單一，只關(guān)注預(yù)算而沒(méi)有考慮到公立醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)與社會(huì)效益目標(biāo)，會(huì)造成預(yù)算績(jī)效無(wú)法達(dá)到預(yù)期的目的，無(wú)法客觀、全面地反映預(yù)算績(jī)效管理工作的效果。此外，由于公立醫(yī)院內(nèi)部的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰機(jī)制不完善，使其無(wú)法充分發(fā)揮應(yīng)有的人力資源激勵(lì)作用。

（五）預(yù)算信息化建設(shè)不足

大部分公立醫(yī)院的信息化應(yīng)用水平停留在初級(jí)階段，信息技術(shù)主要運(yùn)用在了結(jié)算、服務(wù)和溝通等領(lǐng)域。而當(dāng)前很多公立醫(yī)院的預(yù)算管理采取手工操作形式，以預(yù)算編制為例，預(yù)算方案的形式需要大規(guī)模數(shù)據(jù)的支持，包括項(xiàng)目可行性分析、歷史預(yù)算數(shù)據(jù)等，還要從外部獲取政策、市場(chǎng)等宏觀數(shù)據(jù)。如果醫(yī)院沒(méi)有信息技術(shù)的支持，在預(yù)算編制環(huán)節(jié)需要耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間，還容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)誤差，影響預(yù)算方案的科學(xué)性。此外，在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，部分公立醫(yī)院以人工審核、人工執(zhí)行為主，信息技術(shù)無(wú)法應(yīng)用到預(yù)算執(zhí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督與預(yù)算執(zhí)行分析環(huán)節(jié)，影響了預(yù)算工作的時(shí)效性。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理難題解決策略

（一）健全預(yù)算管理組織架構(gòu)

醫(yī)院的全面預(yù)算管理是一項(xiàng)包括方方面面的工作，它涉及醫(yī)院的各個(gè)層級(jí)，需要建立一個(gè)龐大的全面預(yù)算組織體系來(lái)支持和運(yùn)作。同時(shí)，全面預(yù)算管理也是一個(gè)非常龐大而又繁雜的系統(tǒng)，不能僅憑財(cái)務(wù)部門(mén)的能力來(lái)運(yùn)作。要做好全面預(yù)算管理工作，就需要將醫(yī)院內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)充分集合，打通各部門(mén)之間良好溝通渠道，建立有效聯(lián)系，從而達(dá)到更好的執(zhí)行計(jì)劃。首先，醫(yī)院要改革現(xiàn)行的全面預(yù)算制度，將原有的二級(jí)預(yù)算納入醫(yī)療、醫(yī)技等科室，建立起以預(yù)算管理委員會(huì)為一級(jí)結(jié)構(gòu)的三級(jí)完整財(cái)政預(yù)算制度。第一級(jí)作為預(yù)算決策層，預(yù)算委員會(huì)直接進(jìn)行全面預(yù)算管理執(zhí)行決策，由醫(yī)院最高管理人員擔(dān)任，成員需要涵蓋醫(yī)院全部門(mén)全科室負(fù)責(zé)人員，委員會(huì)需對(duì)預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)進(jìn)行把關(guān)，對(duì)上報(bào)的年度預(yù)算、月度預(yù)算提出整改和建議，對(duì)執(zhí)行全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，針對(duì)問(wèn)題提出解決對(duì)策，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定預(yù)算發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)；第二級(jí)為預(yù)算管理層。由職能部門(mén)科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，作為全面預(yù)算管理中間的歸口單位，擔(dān)負(fù)著上下級(jí)之間的溝通角色，是預(yù)算管理委員會(huì)與管理層中間的橋梁，協(xié)調(diào)各個(gè)部門(mén)與科室之間的溝通作用，提高上下級(jí)之間的溝通和執(zhí)行效果；第三級(jí)為預(yù)算執(zhí)行層，作為預(yù)算編制和執(zhí)行的責(zé)任科室，主要由基礎(chǔ)科室構(gòu)成，根據(jù)預(yù)算特點(diǎn)分為臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤科室。將預(yù)算責(zé)任劃分到人員，建立完善的預(yù)算組織機(jī)構(gòu)，有助于預(yù)算工作順利開(kāi)展。

（二）提升預(yù)算編制的精準(zhǔn)度

1.預(yù)算內(nèi)容方面

經(jīng)過(guò)改進(jìn)后，公立醫(yī)院預(yù)算編制應(yīng)當(dāng)包含財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算和資本預(yù)算三個(gè)方面。其中，業(yè)務(wù)預(yù)算涵蓋范圍最大，涵蓋了經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相關(guān)的所有收入和支出，包括財(cái)政收入、業(yè)務(wù)收入、其他收入、財(cái)政支出、業(yè)務(wù)支出、科教項(xiàng)目支出等。在編制環(huán)節(jié)應(yīng)注意收入預(yù)算編制范圍與支出預(yù)算項(xiàng)目細(xì)化。一方面，由財(cái)務(wù)科室負(fù)責(zé)編制匯總醫(yī)院年度總收入，各業(yè)務(wù)科室結(jié)合本年度經(jīng)營(yíng)計(jì)劃、總收入指標(biāo)、業(yè)務(wù)需求等填寫(xiě)業(yè)務(wù)收入并上報(bào)。以住院預(yù)算為例，在充分考慮分級(jí)診療政策、醫(yī)保支付范圍、平均住院日、床費(fèi)收入占比、藥品收入占比等因素的基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)住院人次與住院收入，計(jì)算平均增長(zhǎng)率確定預(yù)算結(jié)果。另一方面，將支出預(yù)算細(xì)化為醫(yī)療經(jīng)營(yíng)支出、基建設(shè)施支出和其他支出，并結(jié)合支出性質(zhì)將支出預(yù)算分為歸口支出與非歸口支出，做到“?？顚Ｓ?、合理分?jǐn)?、區(qū)別核算”。

2.預(yù)算方法方面

建立公立醫(yī)院采取“固定預(yù)算+零基預(yù)算”的方式，一方面可以彌補(bǔ)固定預(yù)算中存在的約束力不足、與實(shí)際不符等問(wèn)題，另一方面，零基預(yù)算是現(xiàn)行行政事業(yè)單位主要推行的預(yù)算編制方法，可以基于需求、考慮成本，在可行的原則下編制預(yù)算，提高方案的準(zhǔn)確性。

（三）加大預(yù)算執(zhí)行力度，建立事前、事中、事后全過(guò)程執(zhí)行控制機(jī)制

加強(qiáng)全面預(yù)算的關(guān)鍵在于加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行的控制，即實(shí)行事前控制、事中控制和事后控制。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，事前控制是指日常審批方面的控制，需要公立醫(yī)院完善審批程序，了解影響審批程序執(zhí)行的關(guān)鍵因素，避免因?qū)徟湕l運(yùn)行效率低影響預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。實(shí)行事中控制，必須建設(shè)全面預(yù)算管理信息化系統(tǒng)，并實(shí)行定期預(yù)算反饋。以預(yù)算報(bào)告為動(dòng)態(tài)監(jiān)督載體，把握指標(biāo)差異，在最短的時(shí)間內(nèi)追溯預(yù)算執(zhí)行產(chǎn)生偏差的根本原因。對(duì)于公立醫(yī)院而言，在這一環(huán)節(jié)要注意現(xiàn)金流、成本費(fèi)用、業(yè)務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量等關(guān)鍵指標(biāo)，并關(guān)注以上指標(biāo)的執(zhí)行情況，降低醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)院支付能力。事后控制是在業(yè)務(wù)完成后，將實(shí)際業(yè)績(jī)和預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行比較。其目標(biāo)在于對(duì)醫(yī)院預(yù)算實(shí)施中取得的成果進(jìn)行總結(jié)，從而為未來(lái)財(cái)務(wù)預(yù)算制定與實(shí)施工作打下基礎(chǔ)。事后控制可以明確指出問(wèn)題的具體所在，體現(xiàn)在財(cái)務(wù)報(bào)表和審計(jì)報(bào)告中。

（四）健全預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督反饋機(jī)制

保證預(yù)算目標(biāo)設(shè)置的合理、指標(biāo)編制的科學(xué)，是全面預(yù)算管理事前控制的關(guān)鍵，而在做好這些工作后，醫(yī)院還需重視預(yù)算執(zhí)行是否到位，明確各部門(mén)有無(wú)嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算管理方案，是否存在預(yù)期外變化。為此，醫(yī)院還需積極健全預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督反饋機(jī)制。具體實(shí)踐中，醫(yī)院可以設(shè)立單獨(dú)的預(yù)算監(jiān)督小組，聯(lián)合內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，借助信息系統(tǒng)便利，實(shí)時(shí)對(duì)比預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)與預(yù)期指標(biāo)是否一致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行偏差，并對(duì)偏差進(jìn)行深入分析，了解偏差成因，確定是預(yù)算偏差是由外部環(huán)境因素還是內(nèi)部人為因素造成的，并及時(shí)編制報(bào)告向管理人員反饋，讓其可以及時(shí)采取措施進(jìn)行管控，比如如果是外部政策要求增加了額外支出項(xiàng)目或是市場(chǎng)變化帶來(lái)的采購(gòu)成本上漲，導(dǎo)致預(yù)算支出高于預(yù)期，此時(shí)管理人員應(yīng)及時(shí)協(xié)助相關(guān)部門(mén)開(kāi)展預(yù)算調(diào)整流程，及時(shí)填補(bǔ)資金缺口；而對(duì)于由于人為因素帶來(lái)的偏差，非特殊情況不得隨意調(diào)整預(yù)算，應(yīng)將責(zé)任落實(shí)到具體個(gè)人進(jìn)行追究。

（五）利用平衡計(jì)分卡強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

預(yù)算管理在醫(yī)院的考核中占有舉足輕重的地位，由醫(yī)院人事、財(cái)務(wù)部共同擔(dān)責(zé)。預(yù)算評(píng)估包括兩個(gè)方面：一是醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況；二是預(yù)算實(shí)施狀況。在這一環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院可以實(shí)行平衡計(jì)分卡開(kāi)展考核工作，細(xì)化預(yù)算目標(biāo)、配置激勵(lì)措施，實(shí)現(xiàn)預(yù)算約束目的。在指標(biāo)體系構(gòu)建環(huán)節(jié)，以醫(yī)務(wù)科室為例，細(xì)化三級(jí)指標(biāo)，其中一級(jí)指標(biāo)為平衡計(jì)分卡的四個(gè)考核維度，即財(cái)務(wù)指標(biāo)、患者指標(biāo)、內(nèi)部流程指標(biāo)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)；二級(jí)指標(biāo)包括總支出、科室滿意度、執(zhí)行與協(xié)調(diào)、設(shè)備管理、安全管理、安全管理、科室成長(zhǎng)；三級(jí)指標(biāo)包括部門(mén)預(yù)算總支出、服務(wù)態(tài)度滿意度、工作完成質(zhì)量、工作完成效率、投訴率、科室協(xié)調(diào)度、院內(nèi)外協(xié)調(diào)度、設(shè)備利用率、制定科室應(yīng)急預(yù)案、科室制度完整度、人員再教育等。確定指標(biāo)以后計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，并按照月度、季度和年度對(duì)不同科室開(kāi)展考評(píng)工作，考評(píng)分?jǐn)?shù)與績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。對(duì)于全院分?jǐn)?shù)較低的項(xiàng)目，則由預(yù)算委員會(huì)介入進(jìn)行調(diào)查，分析問(wèn)題較大的項(xiàng)目也將作為下一年度的考評(píng)重點(diǎn)。

（六）加快全面預(yù)算管理信息化建設(shè)

強(qiáng)化公立醫(yī)院加快全面預(yù)算管理信息化建設(shè)路程，離不開(kāi)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的加持。公立醫(yī)院預(yù)算管理方面的數(shù)據(jù)信息龐大且復(fù)雜，醫(yī)院可以引進(jìn)HRP 系統(tǒng)，通過(guò)HRP 所確立的扁平管理模式，使醫(yī)院管理的整體效果變得清晰明了，預(yù)算管理、考核管理等多種管理制度變得更具科學(xué)性。預(yù)算管理包括預(yù)算編制、預(yù)算內(nèi)容、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行反饋、預(yù)算執(zhí)行情況分析等，每一個(gè)環(huán)節(jié)都能建立起一套完整的契合關(guān)系，管理者能夠在任何時(shí)候控制這些資料的源頭，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即進(jìn)行問(wèn)責(zé)。運(yùn)用信息系統(tǒng)有效地共享預(yù)算方案或一般的財(cái)務(wù)事務(wù)，快速傳播，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，隨時(shí)監(jiān)督，為改進(jìn)的預(yù)算管理提供新思路和指導(dǎo)。

四、結(jié)語(yǔ)

全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，服務(wù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)主體的主要手段，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)全面預(yù)算管理制度，基于戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，全面優(yōu)化內(nèi)部資源，切實(shí)聚焦內(nèi)部資源分解，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的落實(shí)。因此，公立醫(yī)院應(yīng)從健全內(nèi)部架構(gòu)，提升預(yù)算管理精確性，加大執(zhí)行力度，優(yōu)化反饋機(jī)制，利用平衡計(jì)分卡進(jìn)一步強(qiáng)化全面預(yù)算管理信息化建設(shè)，逐漸實(shí)現(xiàn)企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力，更好地服務(wù)社會(huì)。