齊天驕
1.中國(guó)社會(huì)科學(xué)院歐洲研究所,2.中德合作中心,北京 100732
中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù),截至2020 年10 月,60 歲及以上人口為2.64億人,占總?cè)丝跀?shù)的18.7%;65歲及以上人口約為1.91億人,占總?cè)丝跀?shù)的13.5%[1]。2018年底,在60歲以上人口中,失能和部分失能老年人超過(guò)4 000 萬(wàn),占比16.1%[2],這一群體急需長(zhǎng)期照護(hù)。近幾年,在國(guó)家政策的指導(dǎo)下長(zhǎng)期照護(hù)體系加緊建設(shè),并鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入,這使得在為有需求的人提供照護(hù)服務(wù)的前提下,如何發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制成為需要考慮的問(wèn)題。
德國(guó)是長(zhǎng)期照護(hù)的先行者。同時(shí),作為以“社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”為特點(diǎn)的國(guó)家,德國(guó)注重社會(huì)公平與市場(chǎng)效率之間的平衡。德國(guó)于1995年頒布實(shí)施《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》。長(zhǎng)期照護(hù)除涉及投保人、受益人和承保方之間的費(fèi)用收繳和償付外,還涉及照護(hù)服務(wù)的提供,因此可以通過(guò)關(guān)注照護(hù)體系對(duì)社會(huì)公平的保障以及照護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)市場(chǎng)效率追求之間的張力,探討其如何體現(xiàn)社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。鑒于此,德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)體系中社會(huì)與市場(chǎng)的關(guān)系經(jīng)歷了怎樣的變遷,我國(guó)可以從中吸取什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),是本文試圖探討的問(wèn)題。
“社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”一詞首次由穆勒·阿爾馬克(Alfred Müller-Armarck)于1947年提出,強(qiáng)調(diào)將市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)同社會(huì)公正、社會(huì)保障等目標(biāo)相融合[3]。第二次世界大戰(zhàn)后,德國(guó)首任經(jīng)濟(jì)部長(zhǎng)、被譽(yù)為“經(jīng)濟(jì)奇跡之父”的艾哈德(Ludwig Erhard)指出,社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是既提倡市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)又兼顧社會(huì)公正的“有良心的資本主義”,是對(duì)19 世紀(jì)至20 世紀(jì)上半葉完全放任的自由競(jìng)爭(zhēng)的勝利,以及對(duì)集權(quán)統(tǒng)治和中央計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的反抗[3]。他既承認(rèn)在現(xiàn)代工業(yè)國(guó)家中,正確的經(jīng)濟(jì)政策要輔之以福利支出,又反對(duì)實(shí)行與自由經(jīng)濟(jì)水火不容的福利國(guó)家政策。他認(rèn)為,沒(méi)有自由經(jīng)濟(jì)便沒(méi)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展,社會(huì)福利就成了無(wú)源之水[4]。
為在促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)性經(jīng)濟(jì)秩序與實(shí)現(xiàn)個(gè)人和集體福祉的持續(xù)改善之間保持平衡,宏觀經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定、包容性社會(huì)政策以及工業(yè)產(chǎn)量的穩(wěn)定增長(zhǎng)被認(rèn)為是關(guān)鍵要素[5]。因此,社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為基礎(chǔ),既不采用“從搖籃到墳?zāi)埂钡挠?guó)式全民福利制度,亦不引進(jìn)貧富差距較大的美國(guó)式市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制,而是通過(guò)適度的社會(huì)政策,糾正市場(chǎng)本身可能導(dǎo)致的不公[6]。在政府和市場(chǎng)的關(guān)系方面,該模式主張?jiān)诒Wo(hù)競(jìng)爭(zhēng)、充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的同時(shí),保持適度的政府干預(yù)[7]。
社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)體系中得到了很好的體現(xiàn)。該模式將社會(huì)公正和經(jīng)濟(jì)效率視作同等重要,因此,如何處理二者間的關(guān)系值得深入研究。
根據(jù)《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》,德國(guó)設(shè)立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金,負(fù)責(zé)照護(hù)費(fèi)用的償付。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金在組織機(jī)構(gòu)上隸屬于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),在收支方式上與醫(yī)療保險(xiǎn)基金并行。已繳納法定(私人)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人自動(dòng)繳納社會(huì)(私人)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。法案規(guī)定,長(zhǎng)期照護(hù)需求是指身體因素而導(dǎo)致的在自主行動(dòng)或生活能力方面的障礙,因此需要他人的幫助。若個(gè)人需要家庭照護(hù)之外的專業(yè)照護(hù),則相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將同個(gè)人選定的照護(hù)機(jī)構(gòu)簽訂合約,根據(jù)失能等級(jí)擬定照護(hù)服務(wù)的提供項(xiàng)目和頻率,并支付相應(yīng)費(fèi)用。法案實(shí)施的前五年,體系較好地對(duì)社會(huì)公正和市場(chǎng)效率進(jìn)行了平衡。
長(zhǎng)期照護(hù)體系的建立顯著緩解了個(gè)人在照護(hù)費(fèi)用方面的支出。法案實(shí)施前,照護(hù)費(fèi)用首先由醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)于存在嚴(yán)重依賴程度且進(jìn)行居家照護(hù)的個(gè)人予以部分償付,不滿足上述條件或費(fèi)用無(wú)法覆蓋部分則由個(gè)人或子女自行償付。若依舊無(wú)法負(fù)擔(dān)全部費(fèi)用,才可以申請(qǐng)社會(huì)救助[8]。法案實(shí)施后,照護(hù)費(fèi)用首先由長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金支付,與照護(hù)需求者處于何種照護(hù)等級(jí)以及在何種環(huán)境下進(jìn)行照護(hù)無(wú)關(guān)。剩余部分由個(gè)人或子女支付,最終才通過(guò)社會(huì)救助的方式。也即,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金代替并擴(kuò)展了原先由醫(yī)療保險(xiǎn)基金所承擔(dān)的職責(zé)。此外,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金的償付額度可以覆蓋住院期間的照護(hù)費(fèi)用,個(gè)人只需負(fù)擔(dān)食宿費(fèi)。因此,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的建立大大減輕了個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
通過(guò)對(duì)德國(guó)社會(huì)救助支出的趨勢(shì)分析,可以管窺體系建立前后個(gè)人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。在社會(huì)救助中,用于長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用的支出被稱為照護(hù)救助。體系建立前,照護(hù)救助支出連年上漲,從1991年的64.9億歐元增長(zhǎng)到1994年的90.6億歐元,占社會(huì)救助總支出的35%左右。而保險(xiǎn)設(shè)立后照護(hù)救助支出明顯下降,僅在1997年就下降到35億歐元,占比15.4%;2000 年僅為28.8 億歐元,占比12.3%[9]。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)明顯降低了照護(hù)救助支出。
值得一提的是,德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)體系中,照護(hù)服務(wù)的提供不是根據(jù)個(gè)人的收入多寡,而是基于個(gè)人的失能程度。這使得對(duì)于存在相同失能程度的個(gè)人,無(wú)論其收入水平如何,都可以享受基本照護(hù)服務(wù),并獲得同等數(shù)額的費(fèi)用償付。因此,長(zhǎng)期照護(hù)體系的建立讓國(guó)家以保險(xiǎn)償付的方式負(fù)擔(dān)了大部分費(fèi)用,從而在一定程度上減輕了個(gè)人負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)了社會(huì)公正。
長(zhǎng)期照護(hù)體系對(duì)市場(chǎng)效率的重視主要體現(xiàn)在專業(yè)照護(hù)中。在德國(guó),除占據(jù)一半比例的由親友提供的家庭照護(hù)外,包含門診照護(hù)和住院照護(hù)的專業(yè)照護(hù)也承擔(dān)了較為重要的責(zé)任。專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)分為三類:公立機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利組織和營(yíng)利機(jī)構(gòu)。體系建立前,公立機(jī)構(gòu)占據(jù)一定比例,政府根據(jù)輔助性原則對(duì)非營(yíng)利組織的傾斜性支持政策,使其無(wú)須同營(yíng)利機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)而發(fā)展迅猛,相較而言,營(yíng)利機(jī)構(gòu)占比遠(yuǎn)不及非營(yíng)利組織[9]。體系建立后,法案規(guī)定非營(yíng)利組織和營(yíng)利機(jī)構(gòu)均可以優(yōu)先同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同。這一變化不但表明公立機(jī)構(gòu)在照護(hù)提供方面的職責(zé)有所后撤,還表明非營(yíng)利組織和營(yíng)利機(jī)構(gòu)被放在同等重要的位置,除享有稅收抵免外,非營(yíng)利組織不再具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。
體系的建立帶來(lái)了三種類型機(jī)構(gòu)的比例變化。自1996年實(shí)施住院照護(hù)以來(lái),公立機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供方面所發(fā)揮的作用明顯減弱,絕大部分服務(wù)由非營(yíng)利組織和營(yíng)利機(jī)構(gòu)承擔(dān)。具體而言,公立機(jī)構(gòu)占比從17.5%下降至8.5%,同期非營(yíng)利組織占比則從52.7%上升至56.6%,營(yíng)利機(jī)構(gòu)從29.8%上升至34.9%[9]。就攀升速度而言,非營(yíng)利組織不及營(yíng)利機(jī)構(gòu)。因而,長(zhǎng)期照護(hù)體系的建立開(kāi)放了市場(chǎng),使?fàn)I利機(jī)構(gòu)得到快速發(fā)展。
通過(guò)上文的論述我們可以認(rèn)為,專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)中,非營(yíng)利組織和營(yíng)利機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)中自主調(diào)節(jié)。由于營(yíng)利機(jī)構(gòu)對(duì)市場(chǎng)的適應(yīng)性更強(qiáng),其占比逐漸上升。
經(jīng)過(guò)二十余年的發(fā)展,長(zhǎng)期照護(hù)體系在平衡社會(huì)公正與市場(chǎng)效率的問(wèn)題上也發(fā)生了變遷。在社會(huì)公正方面,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金逐漸無(wú)法承擔(dān)越發(fā)高昂的照護(hù)費(fèi)用,帶來(lái)個(gè)人負(fù)擔(dān)持續(xù)加重,社會(huì)不平等加?。辉谑袌?chǎng)效率方面,營(yíng)利機(jī)構(gòu)數(shù)量繼續(xù)攀升,加之非營(yíng)利組織的市場(chǎng)化趨勢(shì),使得對(duì)市場(chǎng)效率的追求已逐漸超越對(duì)社會(huì)公正的保障。
21 世紀(jì)以來(lái),老齡化使得德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金入不敷出的現(xiàn)象越發(fā)明顯。由于基金的調(diào)整無(wú)法趕上照護(hù)費(fèi)用的增長(zhǎng)速度,個(gè)人負(fù)擔(dān)比例不斷加大。而受制于收入增長(zhǎng),個(gè)人亦無(wú)法完全負(fù)擔(dān)照護(hù)費(fèi)用,照護(hù)救助占比持續(xù)上升。
具體而言,在社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)方面,其凈余額在體系剛建立時(shí)為34.4 億歐元。之后便連年下降,1999—2005 年皆處于入不敷出狀態(tài)。經(jīng)過(guò)十年的穩(wěn)中有升,2016—2018 年凈余額再次急劇下降,2017年和2018年甚至遠(yuǎn)未達(dá)到收支平衡,分別虧損約30 億歐元。2019 年提升繳費(fèi)率使得凈余額達(dá)到32.9 億歐元。而在2021 年,再次出現(xiàn)收不抵支的困境。1995—2021 年,社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)總凈余額僅為74.9億歐元[9]。
如果參考同時(shí)間段內(nèi)照護(hù)救助的變化情況,則個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加重的問(wèn)題凸顯。繼21 世紀(jì)初期照護(hù)救助占社會(huì)救助支出的比例降至12%左右并保持一段時(shí)期的平穩(wěn)后,由于2006年將更多人納入長(zhǎng)期照護(hù)體系,照護(hù)救助達(dá)到一個(gè)小高峰,占比15.8%。經(jīng)2017年因繳費(fèi)率提升帶來(lái)的照護(hù)救助支出下降,在2019年該部分支出再次攀升至43.3億歐元,占比在15%左右。而在2020 年,照護(hù)救助支出再次達(dá)到48.62億歐元,占比逾17%[9]。
當(dāng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金購(gòu)買力下降,無(wú)法負(fù)擔(dān)大部分費(fèi)用時(shí),不斷攀升的照護(hù)費(fèi)用只能由個(gè)人承擔(dān)。因此,較貧困的人更有可能選擇那些只提供基本照護(hù)、收費(fèi)較低的機(jī)構(gòu),而這些機(jī)構(gòu)的照護(hù)質(zhì)量也相對(duì)較差。同時(shí),這些人本來(lái)就更有可能受困于嚴(yán)重失能,從而進(jìn)一步限制其從事力所能及的工作并獲得足夠收入的途徑。這一惡性循環(huán)使得他們無(wú)法過(guò)上獨(dú)立、符合自己意愿的生活,違背了長(zhǎng)期照護(hù)體系建立的宗旨,帶來(lái)社會(huì)不平等的加劇。
長(zhǎng)期照護(hù)體系的發(fā)展使得照護(hù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化趨勢(shì)凸顯,體現(xiàn)在營(yíng)利機(jī)構(gòu)占比不斷攀升和非營(yíng)利組織的市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型兩個(gè)方面。
同樣以住院照護(hù)為例,營(yíng)利機(jī)構(gòu)數(shù)量從2001年的3 286 家上升至2019 年的6 570 家,占比從35.9%上漲至42.7%;同期非營(yíng)利組織從5 130 家上升至8 115家,占比從56.0%下降至52.8%[10]。雖然在2019年,營(yíng)利機(jī)構(gòu)的數(shù)量尚不及非營(yíng)利組織,但若按此趨勢(shì)發(fā)展,營(yíng)利機(jī)構(gòu)可能在不久的將來(lái)超越非營(yíng)利組織,從而占據(jù)主導(dǎo)地位。
如前所述,市場(chǎng)的開(kāi)放帶來(lái)非營(yíng)利組織不得不面臨自負(fù)盈虧的境遇。為了增加收入,維持機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)轉(zhuǎn),非營(yíng)利組織也開(kāi)始追趕市場(chǎng)化潮流。一方面,在住院照護(hù)中,由于政府只對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的費(fèi)用予以部分支付,為了保證足夠的運(yùn)營(yíng)資金,照護(hù)機(jī)構(gòu)需要盡量提升收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)無(wú)法獲得企業(yè)資助的非營(yíng)利組織而言,尤其需要通過(guò)收費(fèi)來(lái)維持運(yùn)營(yíng),因而其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)與營(yíng)利機(jī)構(gòu)不相上下[11]。另一方面,傳統(tǒng)的以滿足個(gè)人需求為導(dǎo)向從而有可能消耗大量時(shí)間和人力物力財(cái)力的方式不再被認(rèn)為是高效的福利產(chǎn)品提供方式。鑒于此,非營(yíng)利組織以法案所規(guī)定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向,在完成基本服務(wù)提供的同時(shí)壓縮時(shí)間,降低支出[12]。非營(yíng)利組織已逐漸偏離其對(duì)所有需要幫助的人,尤其是對(duì)社會(huì)邊緣和底層人群無(wú)條件幫助的宗旨,社會(huì)救助的特點(diǎn)逐漸淹沒(méi)在對(duì)資金追求的目標(biāo)之下。
如前所述,德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)體系在建立之初很好地秉承了“社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”理念,一方面為所有有需求的人提供基本的福利,使其可以享受相應(yīng)的照護(hù)服務(wù),這是對(duì)社會(huì)公正的保障;另一方面在專業(yè)照護(hù)中,將非營(yíng)利組織和營(yíng)利機(jī)構(gòu)一視同仁,同時(shí)降低公立機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供方面的份額,提升市場(chǎng)效率。然而,面對(duì)老齡化帶來(lái)需求人數(shù)不斷攀升的困境,一方面,照護(hù)機(jī)構(gòu)提升照護(hù)費(fèi)用,而長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金的給付程度有限,使個(gè)人只得承擔(dān)更多支出,加劇社會(huì)不公。另一方面,營(yíng)利機(jī)構(gòu)占比持續(xù)攀升,非營(yíng)利組織為贏得市場(chǎng)份額而進(jìn)行市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型,在提升收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)違背了其建立的初衷??v觀德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)體系的嬗變可以發(fā)現(xiàn),市場(chǎng)越發(fā)重要,而對(duì)社會(huì)公平的強(qiáng)調(diào)則有所減弱。
黨的二十大報(bào)告指出,社會(huì)保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會(huì)運(yùn)行的穩(wěn)定器;要健全社會(huì)保障體系,擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面,建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度;實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略,發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè),優(yōu)化孤寡老人服務(wù),推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)[13]。黨的二十大報(bào)告為發(fā)展符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)保障制度擘畫了藍(lán)圖。
結(jié)合德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以得到如下啟示。就制度建設(shè)而言,我國(guó)需加快建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期照護(hù)體系。誠(chéng)然,目前已在全國(guó)49 個(gè)市,涉及27 個(gè)省份開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作[14],然而由于地區(qū)差異較大、試點(diǎn)城市各具特色,尚未建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期照護(hù)制度。這使得那些在異地養(yǎng)老的人面臨制度不配套的困境。因此,國(guó)家需要加緊為失能程度劃定等級(jí),確定福利給付方式和費(fèi)用償付額度,從而計(jì)算保險(xiǎn)繳納規(guī)則。需要指出的是,在這一過(guò)程中要計(jì)算好通過(guò)保險(xiǎn)基金進(jìn)行償付的比例,防止政府償付比例不斷縮減、個(gè)人支出持續(xù)擴(kuò)大的現(xiàn)象發(fā)生。
就資金可持續(xù)性而言,通過(guò)對(duì)德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)體系的回溯可以發(fā)現(xiàn),社會(huì)保險(xiǎn)模式優(yōu)于以稅收作為資金保障的社會(huì)救助方式。社會(huì)保險(xiǎn)模式起到了“人人為一人”的作用,可以讓有需求的個(gè)人得到較為體面的照護(hù)服務(wù)。與之相對(duì)比的是,社會(huì)救助起到的是“兜底”作用,只有個(gè)人已經(jīng)窮盡所有資產(chǎn)才可以申請(qǐng)救助。這更有可能帶來(lái)“因病致貧”并進(jìn)一步加劇社會(huì)不公。
實(shí)踐方面,在政府制定基本框架的基礎(chǔ)上,市場(chǎng)參與勢(shì)在必行。因此,就服務(wù)供給而言,在鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入的過(guò)程中,需要平衡具有廣泛需求的長(zhǎng)期照護(hù)與社會(huì)資本對(duì)市場(chǎng)效率的追求間的關(guān)系。鑒于此,我國(guó)在鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化發(fā)展的同時(shí),應(yīng)注重多部門聯(lián)動(dòng),由國(guó)家制定相應(yīng)法律法規(guī),家庭承擔(dān)力所能及的基礎(chǔ)照護(hù),企業(yè)和非營(yíng)利機(jī)構(gòu)等組織承擔(dān)專業(yè)照護(hù)。在這之中,要著重關(guān)心那些經(jīng)濟(jì)水平較低的老人,予以適當(dāng)政策傾斜,從而在鼓勵(lì)長(zhǎng)期照護(hù)體系進(jìn)行市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的同時(shí),保證一定程度的社會(huì)公平。
南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)2023年2期