支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血療效分析

曹萬弘，竇?？芜\國，葉書文，游 箭

1.平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院介入科（平?jīng)?44000）；2.貴陽貴黔國際總醫(yī)院介入科（貴陽550000）；3.川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院介入醫(yī)學科（南充 637000）

咯血是指氣管、支氣管或肺組織的出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出的過程，為呼吸系統(tǒng)疾病常見并發(fā)癥[1]。大咯血指24 h 內(nèi)的出血量大于300 mL 或者一次咯血量大于100 mL，可因失血性休克或窒息而危及生命，其中窒息為主要的死亡原因[2-3]。早期單純保守治療效果差，死亡率高于70%，而支氣管鏡治療咯血條件受限，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風險高，且病死率也在30%～40%[4]。近年來隨著血管介入治療的發(fā)展，支氣管動脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization,BAE）已成為大咯血治療的首要方法。現(xiàn)回顧性分析于平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院、貴陽貴黔國際總醫(yī)院、川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院行支氣管動脈栓塞術(shù)治療的161例大咯血患者的臨床資料及治療效果，以評價支氣管動脈栓塞術(shù)用于治療大咯血的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院、貴陽貴黔國際總醫(yī)院、川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院2021年1月至2022年6月因大咯血入院，藥物治療失敗或者反復咯血，行支氣管動脈栓塞術(shù)進行治療的161例患者。本研究患者均知情同意，并經(jīng)治療醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：①一次咯血量大于100 mL 或者24 h 咯血量大于300 mL；②咯血量雖未達100 mL，但近1～6個月內(nèi)反復多次因咯血住院，每次咯血量達100～1000 mL，且內(nèi)科藥物治療失敗的患者；③咯血導致窒息危及生命者（根據(jù)2019 年大咯血診療規(guī)范定義，這類患者均定義為大咯血患者）。

排除標準：①凝血功能障礙；②對造影劑過敏者；③嚴重心肺功能障礙；④休克；⑤介入手術(shù)禁忌癥患者。

1.2 方法

完善術(shù)前常規(guī)檢查。取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用塞丁格穿刺術(shù)行股動脈穿刺，引入5 F導管鞘及各型造影導管（Cobra導管與RLG導管為主），尋找支氣管動脈或者其它出血血管后，再選用2.0～2.7 F 微導管超選至出血責任血管遠端，避開重要的分支血管，選擇粒徑范圍在100～1000 μm 的顆粒栓塞劑（PVA 顆?；蛘呙髂z海綿顆粒）栓塞血管末梢。血管主干保留，遇到無法超選的血管，行彈簧圈栓塞主干。

1.3 療效評估

療效評估分為顯效、有效和無效。顯效：術(shù)后即刻止血或出血減少≥90%；有效：90%≥出血減少≥50%；無效：咯血頻率及量未見明顯減少或者出血減少≤50%?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 咯血復發(fā)

隨訪時間3個月，隨訪包括門診隨訪及電話隨訪，隨訪發(fā)現(xiàn)再次出現(xiàn)明顯咯血（每次大于100 mL 或24 h大于300 mL）稱為咯血復發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中造影結(jié)果

161例患者均系內(nèi)科治療無效，男性98例，女性63例，年齡23～89歲，平均年齡56.4歲。大咯血原因：肺癌87 例，結(jié)核33 例，支氣管擴張24 例，肺部感染6 例，血管畸形11例。其中反復咯血（≥2 次）87例，首次咯血74 例。共發(fā)現(xiàn)病變血管263 支，其中支氣管動脈（BA）172支，其中為異位支氣管動脈14支；非支氣管性體動脈（NBSA）77支（如肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、胸外側(cè)動脈、甲頸干、肋頸干、食管固有動脈等）。其中責任血管最少1 支，最多7 支。造影表現(xiàn)：①造影劑自血管內(nèi)外溢（圖1）；②造影提示血管擴張、增粗、扭曲，血管叢增生，斑點狀、斑片狀或云霧狀出血影（圖2）；③支氣管動脈-肺動脈瘺（圖3）；④肺動脈假性動脈瘤（圖4）；⑤另有2例患者為支氣管球囊堵塞后行BAE（圖5、圖6）。

圖1 造影劑由血管外溢影像圖Figure 1 The contrast agent spilled out of the blood vessels

圖2 支氣管動脈迂曲、擴張、紊亂影像圖Figure 2 Tortuosity,dilatation and disorder of bronchial artery

圖3 支氣管動脈-肺動脈瘺Figure 3 Bronchial artery-pulmonary artery fistula

圖4 肺動脈假性動脈瘤影像圖Figure 4 Pseudoaneurysm of pulmonary artery

圖5 患者1纖支鏡下球囊封堵出血側(cè)主支氣管后行BAE治療影像圖Figure 5 Image of Patient 1 undergoing BAE treatment after balloon occlusion of hemorrhagic main bronchus under fiberoptic bronchoscope

圖6 患者2纖支鏡下球囊封堵出血側(cè)主支氣管后行BAE治療影像圖Figure 6 Image of Patient 2 undergoing BAE treatment after balloon occlusion of hemorrhagic main bronchus under fiberoptic bronchoscope

2.2 術(shù)后療效

栓塞畢后咯血均消失或減輕，顯效150例，有效11例，無效0 例（表1）。栓塞后1 d 再次大咯血1 例，為肺小細胞肺癌進展患者；栓塞后3 d 再咯血1 例，為結(jié)核患者，考慮靶血管未徹底栓塞，再次行介入栓塞后未再咯血；栓塞后3 月咯血再發(fā)14 例，均為肺惡性腫瘤患者，考慮系腫瘤進展有關(guān)。

表1 栓塞術(shù)后療效評價Table1 Evaluation of curative effect after embolization

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后不良反應發(fā)生情況見表2，出現(xiàn)發(fā)熱15例、胸痛8 例，經(jīng)對癥處理后均緩解。出現(xiàn)脊髓動脈栓塞5例，均發(fā)生不同程度的脊髓損傷，經(jīng)激素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療均好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)永久性截癱。

表2 不良反應發(fā)生情況Table 2 occurrence of adverse reactions

3 討論

引起大咯血原因很多，如肺結(jié)核、支氣管擴張、肺惡性腫瘤、肺部感染、肺血管畸形、隱源性咯血等[5]。大咯血死亡率在6.5%～38%之間[6]。肺擁有雙重血供系統(tǒng)，肺動脈系統(tǒng)和支氣管動脈系統(tǒng)，肺動脈系統(tǒng)屬于低壓系統(tǒng)，提供約99%的肺組織血流量，并參與氣體交換，因此栓塞支氣管動脈對肺組織的血供影響較小，這也是咯血治療的理論基礎(chǔ)[7]。1973 年，法國的REMY首次報道了支氣管動脈栓塞術(shù)[8]，大咯血患者常常由于情況緊急或者合并嚴重的疾病而不能行或不宜行急診外科手術(shù)，因此BAE 已逐步代替外科手術(shù)，成為大咯血的重要治療方式之一[9]。

3.1 BAE的責任血管與止血機制

BAE是通過導管將栓塞劑注入到出血血管達到快速止血的目的[10-11]。肺組織接受雙重血供，而咯血主要以動脈源性出血為主，其中支氣管動脈約占65%～70%，非支氣管動脈源性約占20%～25%，故栓塞支氣管動脈可達到快速的止血效果，且因栓塞過程多為超選擇性栓塞靶血管，一般不容易造成因缺血導致的嚴重肺功能損傷[12-13]。BAE 的止血機制包括：使用栓塞劑直接封堵血管口，即刻止血；超選擇栓塞責任靶血管，減緩血流速度及血流量，促進血小板聚集，同時激活內(nèi)源性和外源性凝血途徑，以達到止血效果。

咯血復發(fā)的原因主要是異位支氣管動脈的遺漏，比如來源于非支氣管性體動脈的責任血管等。支氣管動脈解剖結(jié)構(gòu)變化較大，常起源于降主動脈約胸5-6椎體層面，若起源于其它動脈或超出該平面則稱為異位支氣管動脈。據(jù)文獻[7,14]報道，約8.3%～35%支氣管動脈異位起源[7,15-16]。因此在介入栓塞術(shù)前必須完成CT 血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查并考慮到異位支氣管動脈的可能。遺漏來源于非支氣管性體動脈的責任血管主要有肋間動脈、胃左動脈等，在行BAE 時，應盡量找全責任血管，以減少咯血復發(fā)的機率。

3.2 BAE使用的栓塞劑與療效、并發(fā)癥

BAE 常用的栓塞材料有明膠海綿顆粒（Genlatin sponge，GS）、聚乙烯醇顆粒（polyvinylalcohol，PVA）、微彈簧圈、氰基丙烯酸正丁酯（N-Butyl a-Cyanoacrylate，NBCA）、三丙烯酸明膠微球等，栓塞材料的選擇及栓塞時是否需要聯(lián)合使用需個體化評估以達到最好療效，文獻報道各有不同。明膠海綿是一種無毒、無抗原性的可降解蛋白基質(zhì)海綿，以其廉價、安全等優(yōu)勢成為BAE 最常用的栓塞劑，但通過小口徑微導管輸送時較困難，其可被人體吸收并導致血管再通，這是造成咯血復發(fā)的原因之一[17-18]，而聚乙烯醇顆粒等永久栓塞劑可有效避免血管再通。嚴小蘭等[19]對43例咯血患者在使用明膠海綿栓塞6 個月后進行隨訪，咯血復發(fā)率為14.0%，復發(fā)患者行二次栓塞后均得到有效控制；袁欣等[20]的研究結(jié)果顯示使用明膠海綿及PVA顆粒進行栓塞的患者，術(shù)后1周內(nèi)的治愈率差異無統(tǒng)計學意義；支氣管擴張及結(jié)核所致咯血使用GS進行栓塞患者1年復發(fā)率高于使用PVA 進行栓塞的患者。彈簧圈屬于機械栓塞材料，內(nèi)附有滌綸絲，有吸附血小板功能。有文獻報道[19,21]用彈簧圈進行主干栓塞意義不大，其不能降低咯血復發(fā)率，還增加了并發(fā)癥的風險以及影響二次栓塞。而有的研究[20]則認為彈簧圈能增加栓塞的成功率，降低咯血患者的復發(fā)率。WOO 等[22]發(fā)現(xiàn)NBCA組的1、3和5 年無咯血生存率顯著高于PVA組，而在并發(fā)癥方面二者無顯著差異，尤其在支擴患者中更明顯。李成等[23]認為，中晚期肺癌患者大咯血治療時用Embosphere微球咯血復發(fā)率低，并發(fā)癥相對較少，止血效果確切，但需謹慎選擇微球直徑的大小，避免異位栓塞。對于栓塞材料的選擇見仁見智，就筆者而言，對于肺癌所致的咯血，選擇行灌注化療術(shù)+栓塞術(shù)，栓塞材料的選擇可選擇明膠海綿顆?；蜉d藥微球進行栓塞，起到栓塞止血目的的同時行化療術(shù)控制腫瘤的增長，延緩、延長再次咯血周期；對于結(jié)核病變所致的咯血，因結(jié)核病變咯血范圍通常較為廣泛，通常使用PVA 顆粒/微球進行栓塞，若其責任血管主干較粗大，可聯(lián)合彈簧圈行栓塞術(shù)[24-25]；對于血管畸形，尤其是高流量血管畸形患者/肺動脈-肺靜脈瘺者，通常于主干行彈簧圈栓塞術(shù)；對于支氣管擴張患者，通常使用PVA 顆粒/微球進行靶血管的超選擇性栓塞術(shù)。相較于明膠海綿，PVA 屬于永久性栓塞劑，一旦誤栓脊髓動脈，可能導致永久性截癱或不可逆的功能障礙[26-27]。

4 結(jié)論與啟示

BAE治療大咯血安全有效，且復發(fā)率低，不良反應少，已在臨床廣泛應用并取得了良好的效果，可作為藥物保守治療欠佳并危及生命大咯血患者的首選治療方式。然而，嚴重不良反應的發(fā)生仍需引起高度重視，并進一步做出改進。因此，術(shù)前完善評估，介入術(shù)中提供優(yōu)良圖像，盡量避免異位栓塞，若有并發(fā)癥及時處理，可有效避免嚴重不良反應發(fā)生。

本研究中有2例為支氣管球囊事先封堵出血側(cè)主支氣管后再行出血靶血管栓塞術(shù)，該方法為急性咯血的患者提供了可行的緊急止血方案。球囊封堵即刻有效，材料易得，簡單易行，可在臨床推廣應用，介入栓塞能實現(xiàn)長效止血，二者配合應用能大幅度減少大咯血所致病死率，提高大咯血救治成功率。