公立醫(yī)院內部控制問題分析與思考

彭普琴

摘要：公立醫(yī)院作為國家衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展的重要力量之一，其穩(wěn)步發(fā)展關乎百姓的切身利益。內部控制體系作為公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要保障，其時效性、全面性、有效性等頗為重要?，F行許多公立醫(yī)院在內部控制建立、實施、監(jiān)督方面依然存在諸多問題，本文首先闡述了內部控制的概念、目標及要素，分析了公立醫(yī)院內部控制的特點，然后對目前公立醫(yī)院內部控制存在的問題進行了研究，最后針對問題提出了解決對策。論文對于不斷加強公立醫(yī)院內部控制建設，提高醫(yī)院內部整體管理水平和風險防范能力，促進衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展有一定的借鑒作用。

關鍵詞：公立醫(yī)院；內部控制；分析與思考

隨著我國人民生活水平的提高，對醫(yī)療健康服務的質量要求也越來越高，而在我國，公立醫(yī)院是為民眾提供醫(yī)療健康服務的主要載體，因此為滿足人民群眾的需求，自改革開放以來，國家一直在進行醫(yī)療體制改革，特別是2009年開始，新的一輪醫(yī)療體制改革正式拉開帷幕。在此背景下，公立醫(yī)院唯有提高內部整體管理能力，才能應對挑戰(zhàn)，維護醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。內部控制是規(guī)范醫(yī)院經濟活動和業(yè)務活動，制約內部權力濫用，確保醫(yī)院提高公共服務的質量和效果的長效保障機制，目前公立醫(yī)院已連續(xù)多年進行年度行政事業(yè)單位內部控制報告編報工作，醫(yī)院的內部控制建設能力得到了一定的提高，夯實了公立醫(yī)院的內部管理水平。但同時仍有不少公立醫(yī)院在內部控制體系的建立、實施、監(jiān)督等環(huán)節(jié)依然存在著諸多的問題，嚴重制約著醫(yī)院的健康發(fā)展。為此，本文就現行公立醫(yī)院內部控制存在的問題進行揭示，并同時提出有效的解決方案。

一、公立醫(yī)院內部控制概述

（一）內部控制的概念、目標和要素

內部控制是對單位內部經濟活動的風險進行防范和管控，通過制定各種制度、實施措施和執(zhí)行程序，讓各種經濟活動和業(yè)務活動的各個環(huán)節(jié)，相互聯系又相互制衡，從而幫助單位合理合法合規(guī)的實現經濟管理目標。單位建立內部控制主要目標是規(guī)范單位內部各項經濟活動和業(yè)務活動，合理保證單位經濟活動的合法合規(guī)、資產安全和使用有效、財務等相關信息真實完整，強化對單位權力運行的制約，有效防范舞弊和預防腐敗，提高單位公共服務的效率和效果。

按照COSO內部控制框架的觀點認為，內部控制系統(tǒng)是由控制環(huán)境、風險評估、內部控制活動、信息與溝通、內部監(jiān)督五個要素組成。2012年11月，財政部針對行政事業(yè)單位的業(yè)務活動特點，頒布了《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號）（以下簡稱《規(guī)范》）。按照該《規(guī)范》，事業(yè)單位內部控制是由風險評估和控制方法、單位層面內部控制、業(yè)務層面內部控制、評價與監(jiān)督四要素組成。

（二）公立醫(yī)院內部控制的特點分析

公立醫(yī)院是由政府出資依法成立的公立性非營利組織，其運營目的為了向社會公眾提供醫(yī)療、衛(wèi)生、健康服務，因此公立醫(yī)院不以盈利為目的。但由于我國公立醫(yī)院屬于差額撥款事業(yè)單位，國家在核定其收支的基礎上，對其資金實行“定額或定向補助，超支不補，結余留用”的管理辦法，因此為了保障能持續(xù)向社會提供公共服務，公立醫(yī)院還需要兼顧自身運營的經濟效益，厲行節(jié)約，降低成本，既保障公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，又要利用好國家財政資金的每一分錢，維護政府形象和公信力。

為了保證公立醫(yī)院向民眾提供更好的公共服務這一目標，新一輪醫(yī)改政策在2009年開始被陸續(xù)推出，先后取消了公立醫(yī)院的藥品加成、耗材加成，切斷了以藥補醫(yī)的利益鏈，推出了新醫(yī)保制度，改變了醫(yī)保支付方式，頒布了各項便民措施，允許民營資本辦院。新醫(yī)改下，公立醫(yī)院必須改變過去粗放式管理方式，加強內部控制，才能在新環(huán)境下生存并穩(wěn)步發(fā)展。

由于醫(yī)院業(yè)務具有高度的專業(yè)性，加之公立醫(yī)院特殊的經營目標，因此公立醫(yī)院在內部控制建設和運行過程中不可避免地會出現特殊的問題，需要研究出有針對性的解決方案。公立醫(yī)院在建立和實施內部控制時需要在堅持公益性兼顧經濟性的前提下，運用內部控制的基本原理，結合醫(yī)療服務的業(yè)務特點，構建適合自身的內部控制框架。

二、公立醫(yī)院內部控制存在的問題

（一）內部控制體系建立的時效性、適用性不高

1.建設時效長

現在很多醫(yī)院都是將內部控制體系的構建外包給其他專業(yè)單位（會計師事務所）進行設計，這樣確實減少了自身的工作量，讓更專業(yè)的人士做更專業(yè)的事，但也存在一些缺陷。首先，采用業(yè)務外包的形式，流程長，每個單位的外包業(yè)務都要進行規(guī)范的政府采購流程，這樣耗用的時間，無法滿足醫(yī)院對內部控制建設的迫切需求。其次，外包單位進駐以后，因為不熟悉醫(yī)院的各項業(yè)務，通常也需要花很長的時間進行調查研究，這樣也會增加耗時，經過漫長的構建過程，其最終成形的內部控制體系是否適合當下醫(yī)院各項業(yè)務的需要還有待商榷。

2.建設適用度不高

因為是外包的形式，單位內部職工責任意識不強，參與內部控制設計的工作少，這也導致最終設計的內控體系大多屬于空中樓閣，并不實用。并且承包業(yè)務的會計師事務所，通常也會按照自己已有的建設模式套用，這樣也會導致其最終成形的內控體系對醫(yī)院的適用效果不佳。多數醫(yī)院的內部控制一旦建立，基本就已定形，沒有根據業(yè)務、風險等因素改變而作出相應調整，這也使得部份內部控制流程和制度不適用醫(yī)院現行的經濟業(yè)務狀況，最終成為擺設。

（二）醫(yī)院業(yè)務層面內部控制不全面、重點不突出

1.醫(yī)院業(yè)務層面內部控制不全面

公立醫(yī)院內部控制體系應當實現全過程、全員性控制，貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督的全過程，并且覆蓋單位的各種業(yè)務和事項，不存在內部控制漏洞。但是很多醫(yī)院內控建設的內容并沒有完全履蓋各種經濟業(yè)務過程，大多側重于行政業(yè)務，如內控業(yè)務層面涉及的預算、收入、支出、采購、基建、合同等業(yè)務的控制，對醫(yī)療業(yè)務本身的控制并不多。醫(yī)院的業(yè)務和普通企業(yè)有所區(qū)別，醫(yī)院經濟活動的起點是醫(yī)療業(yè)務的發(fā)生，比如醫(yī)生的醫(yī)囑開屬、耗材設備、藥品的領用，其執(zhí)行人員往往是醫(yī)護人員，而非行政管理人員，但內控體系對醫(yī)護人員的控制往往涉及較少，內控的全面性原則體現不足。例如，某醫(yī)院一名臨床護理人員，利用醫(yī)院退費管理漏洞，從病人處騙取繳費收據，冒領住院病人退費金額高達數十萬元。這樣的例子并不罕見，可見加強醫(yī)護人員內部控制培訓也是迫在眉捷。

2.醫(yī)院內部控制重點不突出

首先，醫(yī)院內部控制的流程和制度設計多樣復雜。例如，某醫(yī)院內控操作流程手冊近400頁，制度辦法匯編也是400多頁，涉及各項規(guī)章制度80多項，內容繁多，重點不突出。單位員工大多不會逐條閱讀理解，更不會完全按內部控制流程和制度操作，這也導致了內部控制的實施效果不佳，并且使得單位內控的實施難度加大。其次，醫(yī)院內部控制的控制節(jié)點重點不突出。醫(yī)院內部控制制度和流程對每個控制節(jié)點做詳細的說明，但對于哪些屬于重要控制節(jié)點、哪些屬于高風險環(huán)節(jié)，醫(yī)院沒有單獨強調，同時也沒有對高風險環(huán)節(jié)、重要的控制節(jié)點進行特別的控制手段。

（三）醫(yī)院風險評估和控制方法不科學

1.醫(yī)院內部控制的控制方法不科學

目前，很多醫(yī)院都已建立了內部控制體系，但是其執(zhí)行的情況確不容樂觀。許多醫(yī)院都只是遵照上級部門的要求，建立起來，以完成任務為目的。但在實際經營時卻未按照內部控制的要求執(zhí)行。第一，未遵守不相容崗位相分離原則，控制上有缺陷。有的單位存在物資采購與驗收崗位未分離，內審部門參與日常經濟活動影響獨立性等情況也時有發(fā)生。第二，財產保護控制不完善。有的單位定期盤點成為紙上形式，盤點人員走過場，對盤點差異不重視等等。第三，會計系統(tǒng)控制有待完善。例如，某教學醫(yī)院后勤保障人員利用自己代收學生水費的職權，十年時間截留單位資金數十萬元。在這十年間，后勤人員自己將代收的學生水費繳到單位財務處，然而單位會計一直未對其繳費金額的真實性準確性進行核查，會計監(jiān)督長期失效，導致單位資金嚴重流失。第四，單位的授權審批控制不合理。很多醫(yī)院同一審批事項由不同部門人員進行反復審核，再由不同審批人員進行反復審批，這不僅降低了工作效率，也使得權責不清晰不分明。第五，績效考評控制失效。很多醫(yī)院雖建立有績效考評機制，但并沒有將內控的執(zhí)行情況和評價結果與績效考評掛鉤，這樣不能引起全員的高度重視，也是內部控制執(zhí)行不力的原因之一。

2.醫(yī)院內部控制風險評估有待加強

目前公立醫(yī)院普遍存在內部控制風險評估不到位問題。文中描述的上述事件均發(fā)生在醫(yī)院內部控制已建立和實施期間，但內部控制體系沒有起到控制和監(jiān)督的作用。造成上述事件的另有原因之一，也是因為醫(yī)院在內部控制建立前，內部控制體系設計人員沒有對醫(yī)院當時的經濟業(yè)務流程進行全面有效的梳理，也沒有對醫(yī)院內部環(huán)境進行合理的風險評估，或者風險評估不全面、不真實，導致這些風險一直存在，沒有被及時的發(fā)現。同時在實施內部控制過程中，醫(yī)院也沒有定期或者根據內部控制內外部環(huán)境變化不定期，進行及時有效的風險評估，致使內部控制體系失效，沒有達到制衡與監(jiān)督的目的。

（四）醫(yī)院內制控制的評價與監(jiān)督不力

1.醫(yī)院內部控制自我評價不真實不可靠

目前，許多醫(yī)院對內部控制的自我評價不夠重視，每年度的內部控制自我評價往往敷衍應對，評價結果不真實、不可靠。許多醫(yī)院內部控制的日常管理由財務部門負責，其評價與監(jiān)督也是由財務部門負責，財務部門既當運動員又當裁判員，這也導致內部控制的評價結果不客觀、不合理。同時，醫(yī)院內部控制自我評價指標多為定性考核，定量指標設計少而且要求不嚴，內部控制目標形同虛設，內部控制自我評價結果不可靠，這也使得醫(yī)院內部控制效果不盡如意。

2.醫(yī)院內部控制監(jiān)督不力

許多醫(yī)院對內部控制監(jiān)督不重視。單位內部控制自我評價工作應該由單位內審部門組織評價，而內部控制審計應該由單位委托會計師事務所進行獨立審計。但在實踐中，許多單位還存在以內審部門的內部控制自我評價代替會計師事務所的內部控制審計的情況，混淆內部控制自我評價和內部控制審計在內部控制監(jiān)督上的作用，其結果必然是自我評價與外部審計監(jiān)督雙雙不力。而且，評價與監(jiān)督的不力，又導致了內部控制體系的缺陷不能及時被發(fā)現并糾正，評價結果反饋不及時，也會導致內部控制體系不能隨經濟活動的變化及時的調整，也大大的影響了內控體系的實施效果。

三、加強公立醫(yī)院內部控制建設的解決方案

（一）重視內部控制建設的時效性和適用性

公立醫(yī)院應加大對員工內部控制相關知識的宣傳與培訓力度。大力培養(yǎng)內部控制專業(yè)人才，提升醫(yī)院內部職工對內部控制的認識，強化職工對內部控制工作的責任意識，讓職工更深入全面的掌控內控建設的各個環(huán)節(jié)，單位內部先做到心中有數，然后再專業(yè)客觀的評價監(jiān)督外包單位的內控體系構建成效。同時提高外包業(yè)務采購的速度，督促外包單位及時有效反饋內控建設進度，盡最大可能加快內控建設步伐。此外，醫(yī)院還應根據內外部環(huán)境的變化及時調整單位內部控制，以更好的適應當下經濟業(yè)務活動的需要。

（二）建立建全內部控制并突出重點控制

公立醫(yī)院應該建立建全內部控制。單位內部控制應該涵蓋醫(yī)院各種業(yè)務和事項，全程控制，全員參與，不留死角。除對醫(yī)院各項經濟活動的控制外，還應加大對醫(yī)療活動規(guī)范的控制。同時，將內控手冊分崗分類匯編，突出各崗位控制重點，突出重點業(yè)務，重點風險，強化崗位職責、提高內部職工業(yè)務水平及風險防范能力，讓內部控制體系全面有效，重點突出。

（三）不斷完善內部控制方法和風險評估

公立醫(yī)院應加大內部控制實施力度，做到不相容職務相分離、授權審批權責分明、強化會計監(jiān)督體系、落實財產保護控制、加強預算控制、績效考核與內部控制評價結果有效銜接等等，結合各單位的具體情況制定相應控制措施，嚴格遵循內部控制五大原則，讓單位的內部控制有效實施。同時，醫(yī)院應重視內部控制的風險評估，定期的或者根據內部控制內外部環(huán)境的變化適時的開展風險評估，依據風險評估結果，對內部控制體系進行相應的調整，提高醫(yī)院風險防控能力。

（四）重視及加強內控控制自我評價和審計監(jiān)督

公立醫(yī)院應重視內部控制的自我評價和內部控制審計監(jiān)督。嚴格區(qū)分內審部門和會計師事務所在內部控制監(jiān)督上的職責，并強化其監(jiān)督職責。設置合理的內部控制自我評價指標和標準，重視內部控制自我評價與內部控制審計監(jiān)督的評價結果，建立內部控制自我評價與審計監(jiān)督結果的反饋機制，有效利用其結果促使醫(yī)院內部控制體系不斷完善，達成公立醫(yī)院內部控制目標。

四、結束語

隨著新醫(yī)改政策的不斷推出和落實，公立醫(yī)院唯有加強內部控制才能確保醫(yī)院持續(xù)健康地發(fā)展，實現為民眾提供更高質量的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務的目標。目前公立醫(yī)院正在逐步完善內部控制建設，醫(yī)院的內部控制建設能力得到了一定程度的提高，增強了公立醫(yī)院的整體管理水平。但仍有不少公立醫(yī)院在內部控制體系的建立、實施與監(jiān)督等環(huán)節(jié)依然存在著諸多的問題，嚴重制約著醫(yī)院的健康發(fā)展，為此，本文就現行公立醫(yī)院內部控制存在的問題進行了研究揭示，并提出了有效的解決方案。加強醫(yī)院內部控制體系的建設任重道遠，公立醫(yī)院應該在不斷的反思與改進中努力前行，不斷完善醫(yī)院內部控制體系建設，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質量發(fā)展舔磚加瓦。

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