人文關(guān)懷護(hù)理對于中風(fēng)后吞咽障礙患者耳穴壓豆治療依從性、吞咽功能、不良情緒和生活質(zhì)量的影響

閆 濤,李 博,李 丹

(北京市和平里醫(yī)院,北京 100013)

中風(fēng)又稱為腦卒中,包括缺血性卒中和出血性卒中,是全世界范圍內(nèi)致死和致殘的重要原因。近年來隨著臨床診療技術(shù)的進(jìn)步,中風(fēng)致死率明顯降低,但幸存的患者常殘留功能障礙,包括偏癱、面癱、言語障礙和吞咽障礙等,其中吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[1]。吞咽障礙可增加吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水和死亡等風(fēng)險,是影響患者康復(fù)的重要因素。與非吞咽障礙患者相比較,中風(fēng)后吞咽障礙患者住院費用增加、住院時間延長,通常需要額外的腸道飲食干預(yù),出院后更需要家庭護(hù)理參與[2]。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙屬“中風(fēng)”“喉痹”“舌謇”等范疇,中風(fēng)后五臟虧虛,風(fēng)痰瘀血阻痹,氣機(jī)不暢,脈絡(luò)閉阻,舌咽氣機(jī)閉塞不通是其關(guān)鍵病機(jī)[3]。耳穴壓豆又稱耳穴藥壓法,是使用較硬的王不留行籽、決明子等進(jìn)行耳穴壓貼的一種傳統(tǒng)療法,通過按、壓、捏、揉貼于耳穴的物體使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng),調(diào)整相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能,從而達(dá)到治療目的[4]。耳穴壓豆配合相應(yīng)穴位可調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽之平衡,刺激面部及咽喉神經(jīng),促進(jìn)吞咽功能恢復(fù),已被廣泛用于中風(fēng)后吞咽困難的治療[5]。但耳穴壓豆需要患者每天定時或隨時進(jìn)行按壓刺激,部分患者治療的依從性相對較差,進(jìn)而對其康復(fù)效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]。護(hù)理的根本理念就是在尊重患者日常生活習(xí)慣與個性的基礎(chǔ)上進(jìn)行的護(hù)理干預(yù),依據(jù)患者的根本需求,對其進(jìn)行高質(zhì)量、全方位的護(hù)理服務(wù),以人為本的護(hù)理理念已逐漸成為護(hù)理人員工作的基本原則與標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。對惡性腫瘤患者的研究顯示,人文護(hù)理可提高惡性腫瘤患者的治療依從性,改善患者生活質(zhì)量[9],但其在中風(fēng)后吞咽障礙患者耳穴壓豆中的應(yīng)用效果目前較少見報道。鑒于此,本研究選擇112例中風(fēng)后吞咽障礙患者為研究對象,觀察了人文護(hù)理對患者耳穴壓豆治療依從性、吞咽功能、不良情緒及生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)診斷參照1995年第二屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的《各類腦血管病診斷要點(1995)》[10]中缺血性或出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);中風(fēng)后吞咽障礙診斷參照《吞咽障礙評估與治療》[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中風(fēng)后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);生命體征穩(wěn)定,意識清醒,可配合研究;患者或其家屬對研究知情并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 心肝腎等重要臟器功能障礙者;存在精神障礙或中風(fēng)后昏迷者;中風(fēng)前存在吞咽障礙者;合并其他影響吞咽功能的食管、咽喉等病變或肌肉神經(jīng)病變者;耳郭部位存在皮膚疾病或破損,不適合行壓豆者;已納入或擬納入其他臨床研究者。

1.4一般資料 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),選擇2021年1—12月在北京市和平里醫(yī)院治療的中風(fēng)后吞咽障礙患者112例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組:研究組56例,男29例,女27例;年齡65～77(69.5±4.3)歲;病程1～3(2.4±0.3)個月。對照組男32例,女24例;年齡64～78(69.5±5.1)歲;病程1～3(2.1±0.2)個月。2組患者年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.5干預(yù)方法 2組患者均接受相同的耳穴壓豆治療。具體方法:對患者實行單側(cè)取穴,進(jìn)行穴位定位消毒后,用手指托持患者耳郭,另一手用鑷子夾取中心備有王不留行籽藥豆的膠布貼于患者穴位之上,然后揉按1～2 min,每天按壓3次,每隔1 d更換1次,兩耳交替取穴,共治療28 d。

1.5.1對照組 治療期間給予常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括進(jìn)食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測以及注意事項講解等。囑患者進(jìn)食適當(dāng)黏性,不易松散,通過咽和食管易變形,但不易殘留的食物,不宜進(jìn)食黏稠或堅硬食物;喂食時采用頭向前傾,坐姿90°的姿勢,囑患者進(jìn)食后30 min內(nèi)保持進(jìn)食體位,避免反流或誤吸;患者出現(xiàn)嗆咳時,立即幫助其彎腰低頭,連續(xù)拍擊肩胛骨,促使異物排出。患者在攝食2 h內(nèi)減少或者避免吸痰、翻身叩背等動作,同時做好患者口腔護(hù)理和咳嗽訓(xùn)練,確保其呼吸通暢,減少或者避免吸入性肺炎發(fā)生。

1.5.2研究組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行人文關(guān)懷護(hù)理。①心理干預(yù):中風(fēng)后吞咽障礙患者大多伴有不同程度的語言及肢體功能障礙,并存在易激動、性格暴躁以及焦慮不安等,部分患者存在失望、悲觀情緒,并拒絕進(jìn)食,故依據(jù)患者社會閱歷、受教育程度以及性格特點等的不同,態(tài)度溫和地給予針對性的健康宣教與心理疏導(dǎo),詳細(xì)講解疾病恢復(fù)過程中飲食的重要性,維護(hù)患者尊嚴(yán),使其感受到被關(guān)心與尊重,進(jìn)而提升面對治療的自信心。②社會支持:患者家屬是其重要的社會支持系統(tǒng),護(hù)理人員應(yīng)注重與患者家屬間的交流與溝通,對患者家屬給予支持指導(dǎo),使患者獲得更加細(xì)心、周到的照顧,從而提升康復(fù)的勇氣與自信心。③吞咽功能訓(xùn)練:通過空吞咽與咽部冷刺激進(jìn)行訓(xùn)練,2次/d。具體方法:采用蘸過冰水的棉簽在患者前腭弓部進(jìn)行左右5～8次的交替摩擦,之后叮囑患者做空吞咽,可依據(jù)患者吞咽障礙的程度以及具體恢復(fù)情況決定其相應(yīng)的訓(xùn)練時間。與此同時,護(hù)理人員針對訓(xùn)練目的對患者進(jìn)行詳細(xì)講解,并做好患者在訓(xùn)練期間的放松指導(dǎo),保證其吞咽功能訓(xùn)練的有效進(jìn)行。對于存在輕度語言障礙的患者可通過采用簡易卡片或者肢體語言與其進(jìn)行交流,使患者做好充足的思想準(zhǔn)備;若患者在訓(xùn)練期間未達(dá)到要求則出現(xiàn)放松,此時護(hù)理人員應(yīng)給予寬容與理解,通過適當(dāng)鼓勵使其能夠積極投入到訓(xùn)練中。④營造良好的進(jìn)食環(huán)境:依據(jù)患者喜好對病房內(nèi)光線及溫度進(jìn)行合理調(diào)整,盡可能降低周圍環(huán)境對于病房的干擾,患者在進(jìn)食期間應(yīng)保證安靜、注意力集中,避免因大聲喧嘩或者與其交談等分散其注意力。⑤喂食:選用較小喂食勺,并在其健側(cè)進(jìn)行喂食,保證食物能夠經(jīng)由其健側(cè)咽部順利進(jìn)入到食管中,避免出現(xiàn)誤咽或者食物從口中漏出等情況。為防止出現(xiàn)嗆咳,在進(jìn)食期間叮囑患者不要講話。在進(jìn)行每次吞咽后叮囑患者做幾次空咽動作,避免吞咽過程中出現(xiàn)食物吸入氣管內(nèi)的情況,待患者口內(nèi)食物完全咽下后再次進(jìn)行喂食,在去除其咽部食物殘留的同時能夠達(dá)到誘發(fā)并刺激吞咽反射的效果。護(hù)理人員在對患者進(jìn)行喂食期間應(yīng)保持耐心,同時注重喂食的連貫性,促使其攝食動力得到充分激發(fā),并注意觀察患者是否存在食物反流、誤咽嗆咳等情況。⑥攝食后的人文關(guān)懷:患者完成喂食后,詳細(xì)了解患者進(jìn)食過程中的感受,評估可能引起患者進(jìn)食不適或誤吸等的原因,并改進(jìn)方案。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1依從性 記錄2組患者耳穴壓豆治療的依從性。完全依從:患者能夠積極主動接受治療;部分依從:需護(hù)理人員提醒或勸說后才接受治療;不依從:不接受甚至拒絕治療。完全依從+部分依從為依從。

1.6.2洼田飲水試驗 干預(yù)28 d后進(jìn)行洼田飲水試驗:叮囑患者保持端坐,并喝下30 mL溫水,對其所需時間及嗆咳發(fā)生情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。優(yōu):患者能夠順利地1次將水咽下;良:分2次、不嗆咳地將水咽下;中:能1次將水咽下,但有嗆咳;可:分2次以上將水咽下,有嗆咳;差:發(fā)生頻繁嗆咳,且無法將水全部咽下。

1.6.3吞咽功能干預(yù)效果 干預(yù)28 d后評估2組患者吞咽功能。正常:飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失,飲水試驗正常,可正常飲水、進(jìn)食,期間無嗆咳;顯效:吞咽困難癥狀明顯改善,可獨立進(jìn)食,飲水、吃飯偶有嗆咳;有效:吞咽障礙有所改善,基本上可獨立進(jìn)食,飲水、吃飯嗆咳發(fā)生率較低,進(jìn)食時長較正常延長;無效:吞咽功能無改善,無法獨立進(jìn)食,且嗆咳發(fā)生較為頻繁。正常+顯效+有效為總有效,正常+顯效為總顯效。

1.6.4心理狀態(tài) 干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)分別評估2組患者焦慮和抑郁狀態(tài),SAS評分≥50分表示存在焦慮,SDS評分≥53分表示存在抑郁,得分越高說明患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

1.6.5生活質(zhì)量 干預(yù)前后利用生活質(zhì)量綜合評定量表(GQOLI-74)[12]對2組患者的心理功能、社會功能、軀體功能及物質(zhì)生活四方面進(jìn)行判定,總分均為0～100分,分值越高表明患者生活質(zhì)量相對越好。

2 結(jié) 果

2.12組患者耳穴壓豆治療依從率比較 研究組完全依從率、依從率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組中風(fēng)后吞咽障礙患者患者耳穴壓豆治療依從率比較 例(%)

2.22組患者干預(yù)后洼田飲水試驗結(jié)果比較 研究組洼田飲水試驗優(yōu)良率為83.93%,對照組優(yōu)良率為58.93%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組中風(fēng)后吞咽障礙患者治療28 d后洼田飲水試驗比較 例(%)

2.32組患者吞咽功能干預(yù)效果比較 研究組總顯效率、總有效率分別為80.36%和96.43%,對照組分別為60.71%和80.36%,2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組中風(fēng)后吞咽障礙患者治療28 d后吞咽功能干預(yù)效果比較 例(%)

2.42組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 2組患者干預(yù)后SAS和SDS評分均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05),且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組中風(fēng)后吞咽障礙患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較分)

2.52組患者干預(yù)前后GQOLI-74評分比較 2組患者干預(yù)后GQOLI-74評分均較干預(yù)前明顯升高(P均<0.05),且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組中風(fēng)后吞咽障礙患者干預(yù)前后GQOLI-74評分比較分)

3 討 論

中風(fēng)后吞咽障礙西醫(yī)尚無特異性療法,主要是在患者生命體征較為穩(wěn)定以及意識轉(zhuǎn)清情況下,早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,預(yù)防失用性吞咽功能低下,促進(jìn)患者吞咽相關(guān)器官協(xié)調(diào)性及運(yùn)動改善。近些年的研究顯示,在中醫(yī)理論指導(dǎo)下治療可改善中風(fēng)后患者的吞咽功能[13]。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙癥在喉,病在腦,其病因是中風(fēng)后瘀血痰濁互結(jié)咽喉,舌咽氣機(jī)閉塞不通,清竅失宣,治宜通經(jīng)活絡(luò)、活血調(diào)氣[14]。耳穴壓豆通過刺激耳郭相應(yīng)穴位,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)氣血,促進(jìn)陰陽平衡,達(dá)到治療疾病的效果。既往研究顯示,耳穴壓豆可激活中風(fēng)后吞咽困難患者的吞咽相關(guān)肌群,恢復(fù)吞咽相關(guān)神經(jīng)控制力,促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,對照組患者耳穴壓豆干預(yù)后有效率為80.36%,與既往研究結(jié)果一致,提示耳穴壓豆在中風(fēng)后吞咽困難具有較好效果。

研究顯示,耳穴壓豆取得良好療效的因素包括準(zhǔn)確的耳部取穴、適度的力度刺激(產(chǎn)生熱、麻、酸、脹等感覺)、充分的按壓時間(持續(xù)1 min左右)和規(guī)范的按壓療程等,除耳部取穴外,其他因素均需要患者及家屬的配合,患者的依從性影響治療效果[17-18]。除吞咽功能障礙外,中風(fēng)還會導(dǎo)致患者語言、肢體等多種功能障礙,從而使其治療和康復(fù)訓(xùn)練的主動性降低。此外,中風(fēng)對患者認(rèn)知、心理同樣有負(fù)面影響,吞咽障礙等并發(fā)癥會打擊患者自信心,出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒,甚至產(chǎn)生抵抗心理而降低其治療依從性[19]。研究顯示,提高卒中后吞咽困難患者康復(fù)治療的依從性,有助于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)和以最佳狀態(tài)回歸家庭和社會[20]。因此需要探索合理的護(hù)理干預(yù)措施以改善患者的依從性,促進(jìn)患者的吞咽功能恢復(fù)。

人文護(hù)理的核心是肯定人與人之間的價值,強(qiáng)調(diào)以人為本和以患者為中心,注重患者精神層面的關(guān)懷,激活其主動治療的積極性,從而促進(jìn)治療措施的順利實施。因此本研究人文關(guān)懷護(hù)理的措施中針對中風(fēng)吞咽障礙患者生理和心理特點,形成有針對性的人為關(guān)懷護(hù)理干預(yù)模式,注重護(hù)理人員與患者的溝通技巧,強(qiáng)調(diào)心理干預(yù)、社會支持、營造良好的家庭氣氛及進(jìn)食環(huán)境,并注重喂食細(xì)節(jié)和攝食后的護(hù)理,這些符合相關(guān)文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)的人文護(hù)理對患者精神需求關(guān)懷的原則[21-22],從而改善患者心理狀態(tài)和依從性。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過人文關(guān)懷護(hù)理的患者耳穴壓豆依從率和完全依從率、洼田飲水試驗優(yōu)良率、吞咽功能總顯效率及總有效率均明顯高于對照組,提示人文關(guān)懷護(hù)理方案通過提高患者耳穴壓豆治療依從性,保證了治療方法的連續(xù)性,從而促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。本研究中研究組患者干預(yù)后GQOLI-74生活質(zhì)量評分顯著高于對照組,提示人文關(guān)懷護(hù)理可提高中風(fēng)后吞咽功能障礙患者的生活質(zhì)量,這可能與患者心理(焦慮、抑郁等情緒緩解)和生理(吞咽功能改善)功能改善有關(guān)。

綜上所述,人文關(guān)懷護(hù)理用于中風(fēng)后吞咽障礙患者耳穴壓豆治療,不僅可提高患者治療依從性,促進(jìn)吞咽功能改善,而且可緩解患者不良情緒,提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。