小兒氣管食管瘺的圍術(shù)期管理

桂交交 鄭華

氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula,TEF)是由于先天或后天因素所致氣管與食管之間形成異常通道的罕見疾病,先天性TEF主要是由胚胎早期發(fā)育異常導(dǎo)致氣管食管分隔不完全所致氣管食管瘺。孤立性TEF發(fā)病率更低,其臨床發(fā)病率約1/50 000～1/80 000[1]。后天性TEF多由小兒(年齡<16歲)誤食引起,由于誤食物具有腐蝕性或者嵌頓時(shí)間較長導(dǎo)致食管與氣管之間形成瘺道[2],其臨床癥狀缺乏特異性,發(fā)病率低,常常被延誤治療,甚至到了成人才確診。

一、臨床表現(xiàn)及診斷

TEF常因進(jìn)食時(shí)嗆咳、陣發(fā)性窒息、反復(fù)發(fā)紺和間歇性腹脹而被誤診為呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)疾病[3]。該類患兒臨床癥狀變化較大,癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間取決于瘺口的大小和位置。

多種檢查方法的合理選擇有助于疾病的早期診斷。產(chǎn)前超聲掃描檢測胎兒時(shí)期胃泡顯影不清或缺如,伴或不伴羊水過多,可提供一定的診斷價(jià)值[4]。但是,孤立性TEF患兒的食管是完整的,吞咽功能可照常進(jìn)行,故而通過羊水或胃泡是否異常來判斷缺乏特異性。最近有研究指出,超聲靶向掃描可提高TEF患兒產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性[5]。食管造影、多層螺旋CT常用于TEF的診斷,但是可能存在食管黏膜皺襞間歇性地充當(dāng)“保護(hù)閥”以至于一些小的瘺口在檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)[3]。近年出現(xiàn)的三腔二囊管復(fù)合食管造影技術(shù)有望彌補(bǔ)上述缺陷[6],支氣管鏡對TEF患兒檢查陽性率可達(dá)75%[7],纖維支氣管鏡能插入深部支氣管,通過彎曲和轉(zhuǎn)換方向,獲得較清晰的視野,能直視下評估上下呼吸道的解剖、形態(tài)結(jié)構(gòu),彌補(bǔ)了胸部影像學(xué)檢查的不足?？傊?對于該類患兒的診斷,目前沒有一種檢查方式是完全可靠的,往往需要聯(lián)合多種檢查方式,通過多次檢查才能確診。

二、治療

1.內(nèi)鏡治療:氣管或食管支架,傳統(tǒng)的鈦夾,生物蛋白膠,三氯乙酸等,均可用來封堵瘺口[8-10]。內(nèi)鏡治療安全性較高,可操作性強(qiáng),但復(fù)發(fā)率高。因此,手術(shù)治療小兒TEF是目前有效根治的方法。

2.手術(shù)治療:手術(shù)方式的選擇與瘺口所在位置有關(guān),對于T2水平以上的TEF,選擇左頸入路;對于T2水平以下的TEF采用右開胸入路。除開放手術(shù)外,T2水平以下的TEF也可選擇胸腔鏡治療,但是胸腔鏡治療可能會在瘺管難以發(fā)現(xiàn)和分離時(shí)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)[10-11]。因此,胸腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)用于TEF的優(yōu)劣性仍需要大樣本、隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

對于食管異物所致的TEF,不宜過早對瘺口進(jìn)行干預(yù),以免出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥,推薦以保守治療為主,無嚴(yán)重并發(fā)癥可觀察8周;若延期不愈,則行外科手術(shù)修補(bǔ)瘺口[12]。

三、圍術(shù)期管理

1.術(shù)前管理:嚴(yán)重的心臟缺陷是影響先天性TEF患兒存活率的重要因素[13],術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。后天性TEF患兒術(shù)前重點(diǎn)是改善全身營養(yǎng)狀態(tài),以提高對手術(shù)和麻醉的耐受性[14]。該類患兒由于吸入性肺炎反復(fù)發(fā)作,肺順應(yīng)性較差,術(shù)前應(yīng)積極干預(yù)處理。具體措施包括:留置胃管持續(xù)負(fù)壓吸引,避免經(jīng)口進(jìn)食;及時(shí)清理呼吸道,合理應(yīng)用抗生素治療肺炎,必要時(shí)吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣;維持水電解質(zhì)平衡[15-16]。

2.術(shù)中管理:除了血壓、心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳、體溫等監(jiān)測外,建議術(shù)中使用有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓力監(jiān)測,提供實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測的同時(shí)便于術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾臋z測[17-18]。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是瘺管結(jié)扎之前避免一切正壓通氣的操作,包括面罩通氣;多提倡保留自主呼吸的慢誘導(dǎo)插管方式,避免過多的氣體進(jìn)入胃內(nèi)造成胃體擴(kuò)張,影響呼吸且增加胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口反流入肺內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。張華磊[19]將氣管食管瘺手術(shù)患兒分成慢誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管保留自主呼吸與瘺管結(jié)扎后控制呼吸組和快誘導(dǎo)氣管插管控制呼吸組。發(fā)現(xiàn)前者術(shù)中氣道阻力增加率、氧飽和度下降率低,需要人為干預(yù)通氣次數(shù)少,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低,死亡率也較后者低。但是,由于小兒肺未發(fā)育成熟的解剖及生理特性,術(shù)中通氣僅靠保留自主呼吸容易導(dǎo)致缺氧。莊萍等[20]對擬行TEF瘺管結(jié)扎的患兒均采用了靜脈快誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管控制呼吸的麻醉方式,給氧去氮過程采用高頻率,低氣道壓的方式;術(shù)中通過手法輔助通氣、定時(shí)清理呼吸道分泌物,控制氣道壓等處理維持氧和。術(shù)畢,所有患兒均安全拔管。有研究指出,對于沒有呼吸道損傷,瘺管<3 mm者行正壓通氣是相對安全的,對于瘺口較大者在瘺管夾閉前行正壓通氣可能會面臨術(shù)中通氣困難[21]。因此,無論是快誘導(dǎo)插管控制呼吸,還是慢誘導(dǎo)插管保留自主呼吸待瘺管結(jié)扎后再行控制呼吸,都可以用于TEF手術(shù),臨床選擇時(shí)需要根據(jù)病人的實(shí)際情況綜合考慮。

氣道的管理取決于瘺口的位置和大小。將中央氣道按八分法對TEF進(jìn)行分區(qū),可準(zhǔn)確的描述瘺口的位置以及大小。具體包括:Ⅰ區(qū),氣管上三分之一;Ⅱ區(qū),氣管中三分之一;Ⅲ區(qū),氣管下三分之一;Ⅳ區(qū),氣管隆凸;Ⅴ區(qū),右主支氣管;Ⅵ區(qū),右肺中葉支氣管;Ⅶ區(qū),左主支氣管近端;Ⅷ區(qū),左主支氣管遠(yuǎn)端[22]。TEF病人氣管插管的關(guān)鍵在于將通氣端與瘺口開口隔離,避免氣體逸入胃內(nèi)和胃內(nèi)容物進(jìn)入肺內(nèi)。位于Ⅰ～Ⅲ區(qū)者,由于瘺口開口位于隆凸之上,氣管插管時(shí),只需氣管導(dǎo)管尖端越過瘺口開口位置,聽診雙肺呼吸音對稱后固定導(dǎo)管即可[23]。瘺口位于Ⅳ區(qū)者,氣管插管很難獲得滿意的位置,可先保留其自主呼吸,在直徑合適的纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口插入適合型號的吸痰管,并使其管端位于右主支氣管內(nèi),連接高頻噴射儀備用,靜脈注射肌松藥后,用纖維支氣管鏡引導(dǎo)單腔氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔置入氣道,使管端進(jìn)入左主支氣管,距離二級隆突2 mm處固定[14]。但是,氣管內(nèi)插管放置小口徑通氣導(dǎo)管進(jìn)行純氧噴射通氣時(shí),使用電刀電灼時(shí)可能會引發(fā)火災(zāi),故而使用時(shí)需謹(jǐn)慎[24]。Sheng等[18]認(rèn)為,在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)喉罩置入囊狀支氣管填塞器暫時(shí)封堵瘺管能有效避免瘺口通氣,胃積氣嚴(yán)重者還可行胃內(nèi)氣體吸引。當(dāng)條件限制無法使用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位時(shí),可嘗試先在保留自主呼吸的誘導(dǎo)下插入單腔管,聽診雙肺均有呼吸音,固定導(dǎo)管,然后由外科醫(yī)生進(jìn)胸鉗閉胃上方食管下段,再打斷呼吸行機(jī)械通氣[25]。瘺口位于Ⅴ-Ⅵ區(qū)或Ⅶ-Ⅷ區(qū)者,可在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管插入無瘺口側(cè)主支氣管內(nèi),然后聽診上下肺呼吸音對稱位置固定導(dǎo)管,保留自主呼吸至瘺管結(jié)扎時(shí)用肌松劑打斷自主呼吸,將導(dǎo)管退至隆凸上0.3 cm固定導(dǎo)管行機(jī)械通氣[14,26]此外,使用填塞管行有瘺口側(cè)封堵,也可獲得良好的隔離效果[27]。若氣管插管無法保證氧和時(shí),可考慮在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)[24]。

容量控制模式和壓力控制模式均可改善氧合,但是在較低的氣道峰壓和平均氣道壓下,壓力控制模式可能更具優(yōu)勢[15]。李金玉等[28]研究發(fā)現(xiàn),小潮氣量,高頻率通氣,胃內(nèi)積氣量顯著減少,既有利于減輕膈肌上抬引起的肺有效通氣量減少,又可減少胃食管反流和胃內(nèi)物質(zhì)經(jīng)瘺口進(jìn)入肺內(nèi),降低化學(xué)性肺炎的發(fā)生,從而改善病人的預(yù)后。術(shù)中呼吸管理可采用保護(hù)性肺通氣策略,包括小潮氣量,高呼吸頻率,定期肺復(fù)張,適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎和庖约霸试S性高碳酸血癥。研究表明,該通氣模式可以降低術(shù)中氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn),提高存活率[29]。對插管控制呼吸后瘺管通氣者,行高頻震蕩通氣有利于氧合維持和二氧化碳排出[18]。

3.術(shù)后管理:所有患兒術(shù)后均應(yīng)轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室,液體維持應(yīng)以尿量(目標(biāo)每小時(shí)>1 ml/kg)、心率、平均動(dòng)脈壓(大約等于胎齡)作為指導(dǎo);監(jiān)測每日血清鈉、尿素以及肌酐等直至吻合口閉合恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后拔管時(shí)機(jī)需要考慮氣道相關(guān)并發(fā)癥,包括氣管支氣管軟化、喉返神經(jīng)損傷,漏診瘺管和復(fù)發(fā)性瘺管等,必要時(shí)可通過柔性支氣管鏡進(jìn)行評估;對于拔管后氧合不佳的患兒,可行輔助性通氣,如經(jīng)鼻高流量吸氧或持續(xù)氣道正壓通氣能改善和維持氧和,但是,早產(chǎn)兒行輔助性通氣可能導(dǎo)致呼吸暫停和再次插管[30-31]。

四、總結(jié)

小兒TEF手術(shù)圍術(shù)期處理要點(diǎn)包括術(shù)前全面評估,積極治療合并癥特別是吸入性肺炎,調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)瘺口位置和大小選擇合適的麻醉方式:瘺口位于Ⅰ～Ⅲ區(qū)或瘺口較小的患兒可行快誘導(dǎo)控制呼吸的麻醉方式;瘺口位于Ⅳ區(qū)及以下的患兒,在瘺管結(jié)扎前首選保留自主呼吸的慢誘導(dǎo)麻醉方式。術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測,采用壓力模式,以及低潮氣量、高頻率、適當(dāng)呼氣末正壓和允許性高碳酸血癥的保護(hù)性肺通氣策略。術(shù)后以尿量、心率、平均動(dòng)脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液,監(jiān)測每日血清鈉、尿素以及肌酐等至吻合口閉合后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,拔管后按需行輔助性通氣維持氧合。