主動(dòng)脈夾層術(shù)后消化道出血的診斷與治療

魏菘 王珉 徐高鑫 楊維軍 黃福華 曹紅勇 馬永

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)作為一種致命性疾病,據(jù)估計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)每小時(shí)增加1%～2%,非手術(shù)治療的病人死亡率近60%[1]。外科手術(shù)是AD臨床治療的主要方式,需在體外循環(huán)支持、全身體溫管理下進(jìn)行[2]。近年來關(guān)于AD術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道日益增多,其中消化道并發(fā)癥(gastrointestinal complications,GIC)是主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)后常見并發(fā)癥,發(fā)生率為14.58%,相關(guān)死亡率為12.41%。消化道出血(gastrointestinal bleeding,GIB)是心臟和主動(dòng)脈手術(shù)后第二常見的消化道并發(fā)癥,發(fā)生率占心臟和主動(dòng)脈手術(shù)總體的0.52%,相關(guān)死亡率為18%[3]。AD術(shù)后GIB發(fā)病率較低,目前尚缺乏相應(yīng)的診療規(guī)范,相關(guān)的臨床工作?；诳剖业慕?jīng)驗(yàn)甚至是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)制定,治療效果參差不齊。AD術(shù)后GIB危險(xiǎn)性大,死亡率高。本研究回顧性分析AD術(shù)后GIB病人臨床資料與診療結(jié)果。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2022年6月我院行AD術(shù)后GIB病人14例,男性10例,女性4例,年齡36～76歲,中位年齡57歲,其中Stanford A型AD病人13例,12例行升主動(dòng)脈置換+全弓或右半弓置換術(shù),1例行Bentall手術(shù);Stanford B型AD病人1例,行主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。14例病人平均術(shù)后出血時(shí)間為14.14天,最短的手術(shù)后即出現(xiàn)出血,最長的在手術(shù)后40天出現(xiàn)。

二、方法

14例AD術(shù)后GIB的病人均進(jìn)行輸血、補(bǔ)液等對癥治療,以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。14例病人均通過使用使用質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、雷貝拉唑等)和(或)H-2受體拮抗劑(法莫替丁、羅莎替丁)等藥物以提高胃內(nèi)pH值來促進(jìn)病變處的愈合和止血。4例病人在基礎(chǔ)支持和藥物治療效果不佳的情況下,1例接受了內(nèi)鏡止血治療,3例接受外科手術(shù)治療。

結(jié)果

14例AD術(shù)后GIB的病人中治愈10例,自動(dòng)出院3例,死亡1例。在治愈病人中,7例通過僅基礎(chǔ)支持和藥物治療便取得良好效果,1例為內(nèi)鏡下止血治療,2例通過腸切除的方式止血;3例自動(dòng)出院病人均為基礎(chǔ)支持和藥物治療組;1例因外科手術(shù)治療不能止血死亡。7例在一般干預(yù)下治愈的病人平均出血停止時(shí)間為9.14天,最短治療4天后出血停止,最長的在干預(yù)20天后癥狀緩解;內(nèi)鏡止血病人當(dāng)天出血得到控制;外科手術(shù)治療病人分別在術(shù)后第9、10天出血消失。

討論

目前研究認(rèn)為,術(shù)后GIB與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生有密切關(guān)系。消化道黏膜在手術(shù)過程中長時(shí)間處于缺血、缺氧的狀態(tài),并且在內(nèi)毒素、炎癥因子和胃酸等多種因素的共同作用下,消化道黏膜發(fā)生糜爛、損傷和潰瘍以及隨后出血[4]。有研究表明,AD術(shù)后GIB的發(fā)生可能與全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)所致的腸道菌群失調(diào)有關(guān)[5]。

AD術(shù)后GIB的危險(xiǎn)因素包括高齡(年齡≥70歲)、射血分?jǐn)?shù)<35%、充血性心力衰竭、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、胃腸道疾病、術(shù)前有房顫史并服用雙香豆素類抗凝藥、體外循環(huán)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后紅細(xì)胞輸注量>1 000 ml、術(shù)后正性肌力藥物種類≥3、術(shù)后肺部感染、術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶>2 ULN、術(shù)后需要腎臟連續(xù)替代治療、血糖>11.1 mmol/L、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L等[6]。對于術(shù)前患有幽門螺桿菌感染的消化道潰瘍是否為AD術(shù)后GIB發(fā)生的危險(xiǎn)因素目前尚存在一定爭議。Krawiec等[7]通過對3個(gè)前瞻性數(shù)據(jù)庫的回顧性分析,將消化道潰瘍視為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,且與幽門螺桿菌的感染有關(guān)。有文獻(xiàn)表明,幽門螺桿菌感染和消化道潰瘍病史與AD術(shù)后GIB的發(fā)生之間并沒有直接關(guān)系[8]。

GIB的病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查有助于GIB的診斷[9]。由于出血部位及出血量的不同,GIB所表現(xiàn)出的特征也有所差異。急性失血時(shí),心率、毛細(xì)血管再充盈和脈壓變化是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定敏感的標(biāo)志[10]。借助胃鏡或乙狀結(jié)腸鏡明確GIB的部位和性質(zhì),并可同時(shí)進(jìn)行止血操作。內(nèi)鏡檢查選擇的時(shí)機(jī)一般認(rèn)為需在出血后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,但在24小時(shí)之前的更短時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查是否有助于降低死亡率,目前尚無定論。Cho等[11]發(fā)現(xiàn),相比于6～24小時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的緊急內(nèi)鏡檢查是降低死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。Lau等[12]對516例病人的研究中,6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的30天死亡率并未低于6～24小時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。在胃十二指腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查均為陰性的初始檢查后,仍有病因不明的持續(xù)或復(fù)發(fā)出血,可采用膠囊內(nèi)鏡作進(jìn)一步檢查,以明確小腸內(nèi)有無出血性病灶存在[13]。99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部γ-閃爍掃描,可發(fā)現(xiàn)出血部位的放射性濃集區(qū),主要用于對間歇性出血的定位并為血管栓塞提供機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)中報(bào)道的敏感性、特異性和陽性預(yù)測值變化較大,因胃腸道重復(fù)畸形導(dǎo)致對示蹤劑攝取增強(qiáng)存在假陽性報(bào)告[14]。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)建議將CTA作為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定GIB病人診斷的首選[15]。在一項(xiàng)包含22項(xiàng)研究的Meta分析中,CTA診斷急性下消化道出血的總體敏感性和特異性分別為85.2%(95%CI 75.5%～91.5%)和92.1%(95%CI 76.7%～97.7%)[16]。相較于99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描,CTA可以減少非治療性血管造影的數(shù)量,且不會(huì)增加腎毒性[17]。本次研究中的14例病例,出血時(shí)間大多于術(shù)后的1～3周,與之前心臟體外循環(huán)術(shù)后的GIB多出現(xiàn)于術(shù)后10天左右的研究結(jié)論相符[18],2例通過胃管中見血性液體而診斷,其余病人首次出血量少,臨床癥狀不明顯。多數(shù)AD術(shù)后GIB發(fā)展較為緩慢,我們認(rèn)為AD術(shù)后7天內(nèi)進(jìn)行大便隱血檢測有助于發(fā)現(xiàn)病人消化道少量出血。

我國消化道出血專家共識提出的治療策略主要為積極治療原發(fā)病,同時(shí)針對病人不同情況采取支持、藥物、內(nèi)鏡及介入手術(shù)等治療措施控制出血[19-20]。對于ICU病人,應(yīng)優(yōu)先建立2條足夠大的靜脈通道,以保證能夠迅速補(bǔ)充血容量。當(dāng)血紅蛋白水平低于70 g/L時(shí),多數(shù)病人應(yīng)考慮輸血以提高循環(huán)血量的攜氧能力,但對于心血管疾病或活動(dòng)性、持續(xù)性出血病人可能需要更高的輸血閾值。有證據(jù)表明,限制性輸血策略可能改善急性上消化道出血成人病人的預(yù)后[21]。早期由于血小板數(shù)量或功能或其他凝血因子缺陷引起的凝血障礙應(yīng)盡可能加以糾正,活動(dòng)性出血且血小板少于50×109/L的病人應(yīng)輸注血小板。藥物治療主要以H-2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑為主[22]。本組14例病人均采取了輸血并配合抑酸藥物的運(yùn)用。

借助胃鏡或乙狀結(jié)腸鏡明確GIB的部位和性質(zhì),根據(jù)情況選擇噴灑藥物、注射治療、熱凝治療和套扎止血等方式進(jìn)行止血治療,大大降低了GIB病人的出血量、住院時(shí)間及死亡率。藥物注射的方法因其簡易行而被普遍采用[23],止血夾或注射治療結(jié)合電凝治療可以取得更好的效果[24]。介入或手術(shù)治療手術(shù)指征主要包括以下情況:內(nèi)鏡止血失敗;二次內(nèi)鏡干預(yù)后復(fù)發(fā)性出血;在內(nèi)鏡下無法確定出血來源[25]。值得注意的是,心血管功能不穩(wěn)定作為內(nèi)鏡失敗的危險(xiǎn)因素[26],應(yīng)早期進(jìn)行跨學(xué)科風(fēng)險(xiǎn)評估與治療決策。介入治療以高選擇性血管造影栓塞為基礎(chǔ),主要止血率超過90%[27]。針對緊急情況下的高風(fēng)險(xiǎn)病人,手術(shù)具有潛在的較低的圍手術(shù)期死亡率和較低的再出血率[28]。在實(shí)際臨床工作中,急性出血病人生命體征不穩(wěn)定,往往失去了內(nèi)鏡下止血的機(jī)會(huì),對于預(yù)估出血量在1 000 ml以上且仍出血不止者,適時(shí)行手術(shù)治療可以給大多數(shù)病人帶來轉(zhuǎn)機(jī)。本研究中有1例病人進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療,通過止血夾結(jié)合電凝治療的方式,取得了良好的止血效果;共有3例進(jìn)行了出血腸段的手術(shù)切除處理,2例成功止血。

總之,GIB作為AD術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)病率低,但具有較高的死亡率。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的提高,術(shù)后GIB的診斷能力和治療效果取得了巨大進(jìn)步,AD術(shù)后GIB的診療策略應(yīng)根據(jù)出血量、部位和并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評估,加強(qiáng)病人個(gè)體化治療。非手術(shù)治療效果不佳的情況下,適時(shí)采用手術(shù)治療有助于改善AD術(shù)后GIB病人的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。