切牙美學(xué)定位在正畸臨床診斷與設(shè)計(jì)中的應(yīng)用

朱睿揚(yáng) 常 寧 施 源 盧海平

作者單位：310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

隨著人群對美貌的普遍追求以及正畸技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)患雙方對治療的預(yù)期目標(biāo)逐漸從咬合改善向兼顧咬合的側(cè)貌改善轉(zhuǎn)變。切牙美學(xué)定位成為正畸研究領(lǐng)域的新熱點(diǎn)，引起了專家學(xué)者們的廣泛關(guān)注。本文對近年來正畸切牙美學(xué)定位的研究及應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)生的診斷治療提供理論與實(shí)踐參考。

一、切牙美學(xué)定位的作用

早在上世紀(jì)中葉，切牙與側(cè)貌的關(guān)系就開始被學(xué)者們注意到。Riedel 認(rèn)為牙齒、骨骼的結(jié)構(gòu)與軟組織側(cè)貌密切相關(guān)，指出唇移位與切牙移動(dòng)具有相關(guān)性[1]。Hunter 在研究安氏Ⅱ類1 分類患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，正畸治療后切牙的位置和鼻唇角之間存在非常密切的相關(guān)性，認(rèn)為切牙傾斜度直接影響側(cè)貌外觀[2]。此后為了探究切牙矢狀向位置對美學(xué)的影響，Xue 等通過視覺模擬量表對不同唇舌位上頜側(cè)切牙的受試者微笑相進(jìn)行美學(xué)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)上頜側(cè)切牙相對中切牙無唇舌向移位時(shí)的微笑最吸引人，且評(píng)價(jià)者對上頜側(cè)切牙舌側(cè)位時(shí)微笑相的滿意度比唇側(cè)位高[3]。倪潔麗等基于CBCT 進(jìn)行3D 影像重疊分析，進(jìn)一步證實(shí)拔牙后通過控制切牙矢狀向位置，能有效改善成年女性凸面型患者的軟組織側(cè)貌[4]。由此可見，側(cè)貌輪廓及微笑相受切牙傾斜度與矢狀向位置的影響較大，臨床上可通過設(shè)定切牙目標(biāo)位來精準(zhǔn)評(píng)估治療所需的切牙傾斜度、移動(dòng)量及方向，利于治療后側(cè)貌的改善。

二、切牙美學(xué)定位的方式

1.上切牙美學(xué)定位

Andrews 在其《口頜面部協(xié)調(diào)六要素》中提出，上頜中切牙FA 點(diǎn)（facial-axis point）落在目標(biāo)前界線（goal anterior limit line,GALL）上，且下頜切牙與上頜切牙形成良好的咬合接觸關(guān)系，此時(shí)的側(cè)貌是最理想的。當(dāng)前額傾斜度≤7°，GALL 線通過前額臨床中心點(diǎn)；當(dāng)前額傾斜度＞7°，該線位于前額臨床中心點(diǎn)前方，每增大1°，該線就前移0.6 mm，但最前不超過眉間點(diǎn)[5]。該理論明確了上頜中切牙矢狀向位置在審美中的重要作用，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)對患者的治療不僅基于傳統(tǒng)美學(xué)規(guī)范，更應(yīng)重視他們獨(dú)特的面部美觀。有學(xué)者陸續(xù)就FALL 線（Forehead’s Anterior Limit Line）和GALL 線進(jìn)一步展開研究。He 在對拔牙治療后面部輪廓良好的安氏Ⅰ類患者的側(cè)位片和側(cè)面照重疊后，發(fā)現(xiàn)接受拔牙治療患者上切牙的平均位置在GALL 線后2.4 mm，約在GALL 線和FALL 線中間，且前額傾斜度越大，上切牙越接近GALL 線[6]。Resnick 研究表明，高加索女性上切牙位于GALL 線前后2～4 mm 時(shí)側(cè)貌較為理想，而男性理想的上切牙位置則在GALL 線后4 毫米范圍內(nèi)[7]。但有學(xué)者認(rèn)為FALL 線和GALL 線并不是上切牙美學(xué)定位的唯一指標(biāo)。Naini 研究發(fā)現(xiàn)上頜中切牙唇面切線與真性水平線夾角為85°時(shí)的側(cè)貌最吸引人，且切牙唇傾超過105°的患者建議進(jìn)行正畸治療[8]。Zhou 在一項(xiàng)牙、骨、軟組織等因素對中國美貌女性上切牙位置影響的多元回歸分析中得出，上切牙定位與鼻根點(diǎn)-頦前點(diǎn)連線（N-Pog）存在顯著相關(guān)性[9]。然而該研究只針對骨性Ⅰ、Ⅱ類錯(cuò)牙合，該結(jié)論是否適用于骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上所述，F(xiàn)ALL 線和GALL 線在各面部參考線中是相對穩(wěn)定可重復(fù)的，可以用來輔助確定正畸患者上切牙目標(biāo)位，但同時(shí)應(yīng)注意前額形態(tài)在不同性別和種族背景下的差異。

2.下切牙美學(xué)定位

Tweed 提出以眶耳平面—下頜平面角（FMA）、下中切牙—眶耳平面角（FMIA）和下中切牙—下頜平面角（IMPA）構(gòu)建“診斷性面部三角”，認(rèn)為FMIA為65°是建立良好面型的重要條件，若下切牙直立于下頜骨則可實(shí)現(xiàn)側(cè)貌美觀[10]。故同時(shí)期矯治主要依靠改變下中切牙位置和傾斜度來完成。然而Tweed 只強(qiáng)調(diào)了下切牙與下頜骨的位置關(guān)系，未考慮其和上頜骨的位置關(guān)系，無法充分體現(xiàn)面下1/3整體的平衡協(xié)調(diào)。Downs 首次使用上牙槽座點(diǎn)-頦前點(diǎn)連線（A-Pog）作為參考來描述下切牙的矢狀向位置，并認(rèn)為該線對側(cè)貌美學(xué)有指導(dǎo)意義[11]。Ricketts通過對一批術(shù)后穩(wěn)定病例的研究，發(fā)現(xiàn)下切牙長軸與A-Pog 線間的交角為22°且下切牙切端位于該線前1 毫米時(shí)，可得到較為滿意且穩(wěn)定的療效[12]。在此基礎(chǔ)上，Williams 對Ricketts 的A-Pog 線做了進(jìn)一步評(píng)估，支持A-Pog 線是下切牙定位及實(shí)現(xiàn)面下1/3軟組織協(xié)調(diào)穩(wěn)定的關(guān)鍵，同時(shí)認(rèn)為A-Pog 線與下切牙牙冠的相對位置關(guān)系尤為重要[13]。此外，Thompson在評(píng)價(jià)使用Begg 矯治技術(shù)治療的病例時(shí)也發(fā)現(xiàn)，治療后側(cè)貌美觀的患者，其下切牙始終接近A-Pog線[14]。A-Pog 線在側(cè)貌美學(xué)中有重要作用，但由于其較易受骨骼形態(tài)及生長發(fā)育等因素的影響，仍需后續(xù)深入研究。

三、影響切牙美學(xué)定位的因素

1.牙槽骨厚度與密度

牙槽骨作為重要的牙周支持組織，對牙移動(dòng)的范圍和速度有極大影響。Kim 等對符合手術(shù)指征的III 類錯(cuò)牙合病例上、下前牙區(qū)牙槽骨的分析結(jié)果表明，下切牙區(qū)牙槽骨骨量小于上切牙區(qū)，上切牙區(qū)舌側(cè)牙槽骨較唇側(cè)厚，下切牙區(qū)則相反[15]。李哲儀等利用Simplant 軟件對未行正畸治療的不同垂直骨面型患者下切牙區(qū)牙槽骨分析后得出，高角組唇舌側(cè)牙槽骨厚度較低角組和均角組小，且下切牙較舌傾[16]。牙在牙槽骨內(nèi)移動(dòng)的范圍取決于骨厚度，而移動(dòng)的速度及對矯治力的反應(yīng)程度則受骨密度影響。鄒冰爽等在對3 組不同垂直骨面型樣本的下頜骨骨密度研究中注意到，低角組下頜骨骨礦含量和骨密度最高，高角組骨礦含量和骨密度最低，均角組居中[17]。隨后，Al-Masri 對3 組不同矢狀骨面型樣本前牙區(qū)牙槽骨密度研究后發(fā)現(xiàn)，Ⅲ類錯(cuò)牙合患者相較Ⅰ類錯(cuò)牙合與Ⅱ類錯(cuò)牙合患者唇側(cè)根尖區(qū)牙槽骨密度最大，3組唇、舌側(cè)牙槽骨密度從牙頸部至根尖區(qū)均逐漸增大[18]。臨床上，對于Ⅱ類低角型患者，雖然其牙槽骨厚度及密度較大，但由于下切牙唇傾，仍需避免過度牙性擴(kuò)弓代償；而對于Ⅲ類高角患者，其下切牙舌傾，舌側(cè)牙槽骨厚度及密度較小，應(yīng)避免下切牙進(jìn)一步舌傾代償。所以，正畸醫(yī)師應(yīng)充分意識(shí)到上述治療過程中潛在的危險(xiǎn)因素，謹(jǐn)慎制定治療方案，嚴(yán)密監(jiān)控牙移動(dòng)過程，及時(shí)調(diào)整前牙轉(zhuǎn)矩，將牙根吸收、骨開窗、骨開裂等風(fēng)險(xiǎn)降至最低，因?yàn)橹挥性诜€(wěn)定前提下的切牙美學(xué)定位才是有意義的。

2.唇部軟組織厚度

現(xiàn)代正畸美學(xué)強(qiáng)調(diào)鼻唇頦關(guān)系的協(xié)調(diào)，然而Burcal 發(fā)現(xiàn)治療后唇部軟組織的位置改變相較于頦部軟組織的位置變化更重要[19]，這對正畸診斷和方案制定尤為關(guān)鍵。然而臨床工作中常發(fā)現(xiàn)唇內(nèi)收差異現(xiàn)象，在雙頜前突的拔牙病例中，上切牙內(nèi)收與上唇內(nèi)收比為0.45～1.25：1，下切牙內(nèi)收與下唇內(nèi)收比為1.2～6.2：1[20]。Hodges 在對比白人成年女性和白人青少年女性治療前后的頭顱側(cè)位片時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨年齡增大，拔牙后唇部軟組織的內(nèi)收量更大[21]，這一定程度上證實(shí)了生長發(fā)育是造成唇齒內(nèi)收量不一致的原因之一。除該影響因素外，鄒蘭熠等研究發(fā)現(xiàn)上唇軟組織厚度對安氏Ⅱ類Ⅰ分類女性患者上唇回收有影響，上唇隨切牙回收量與上唇軟組織厚度呈負(fù)相關(guān)[22]。基于上述觀點(diǎn)，李莎等學(xué)者提出唇部軟組織厚度不一與該區(qū)脂肪分布和肌肉張力密切相關(guān)[23]。Lee對Ⅱ類Ⅰ分類患者軟組織分析進(jìn)一步證實(shí)，上唇張力受上切牙傾斜度和矢狀向位置影響較大[24]。值得關(guān)注的是，近年來眾多學(xué)者對切牙內(nèi)收引起唇及周圍軟組織厚度的變化情況進(jìn)行了研究[25]。Mirjam 觀察到拔牙治療的患者下唇厚度減少了約2.5 mm[26]。Lu 注意到雙頜前突的成年女性患者在切牙內(nèi)收時(shí)，下唇厚度和頦前點(diǎn)軟組織厚度增加，下牙槽座點(diǎn)處的軟組織厚度減少[27]。Maddalone 研究也表明，唇突度、上唇角和上唇溝的測量值與唇部軟組織厚度呈正相關(guān)，且不同唇部軟組織厚度的人其上述測量值的增加均與唇傾的上切牙有關(guān)，相對于較厚的軟組織，較薄的軟組織更傾向于緊密地跟隨上切牙移動(dòng)[28]。由此可見，切牙內(nèi)收是通過改變唇部軟組織的厚度及位置來達(dá)到改善側(cè)貌的目的。因此，臨床上在面對前突且唇部軟組織較厚的患者時(shí)，正畸醫(yī)生應(yīng)結(jié)合其唇肌緊張的因素，制定方案時(shí)適當(dāng)增加切牙內(nèi)收量以獲得較為滿意的側(cè)貌效果。而面對上切牙唇傾且軟組織較薄的患者，則可通過調(diào)整上切牙位置及利用唇部軟組織較大的可移動(dòng)量來彌補(bǔ)該處的厚度不足。

3.微笑時(shí)切牙暴露量及笑弧形態(tài)

正畸治療不僅追求側(cè)貌的平衡，也注重通過協(xié)調(diào)唇齒齦關(guān)系重塑迷人微笑。一般認(rèn)為，嚴(yán)重的露齦笑或上切牙暴露不足、反向的微笑弧都對微笑美學(xué)有顯著的影響[29]，而這些特征與上、下切牙垂直向位置密切相關(guān)。Pausch 研究指出，顯露75%的上切牙牙冠到2 mm 的牙齦的微笑是美觀的[30]。毛艷敏等研究發(fā)現(xiàn)，牙弓越寬者，笑弧越平坦[31]。上述研究提示，臨床上在糾正面部垂直向發(fā)育不足的深覆牙合患者時(shí)，應(yīng)觀察休息位時(shí)的切牙暴露量，并認(rèn)識(shí)到該類人群缺乏上頜前部順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的潛力，切忌盲目壓低上切牙打開咬合，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致治療結(jié)束后笑線過低或下前牙暴露。相反，適度伸長后牙使平面發(fā)生一定的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，且過程中避免上切牙過度唇傾，可在獲得充分暴露上切牙以遮擋下切牙的同時(shí)，起到改善笑弧的療效。

四、總結(jié)和展望

當(dāng)前，以“目標(biāo)位”為導(dǎo)向正畸治療已成共識(shí)[32]。正畸美學(xué)發(fā)展有賴于對顱頜牙合形態(tài)的深入理解和各結(jié)構(gòu)間合理位置關(guān)系的不斷探究，其中切牙定位在正畸側(cè)貌美學(xué)中的作用至關(guān)重要，多數(shù)學(xué)者對上切牙美學(xué)定位觀念較為一致，而下切牙的美學(xué)定位作用及鼻唇頦軟組織隨切牙位置改變的機(jī)制尚有進(jìn)一步研究空間。雖然目前可以通過VTO 軟件來模擬患者切牙移動(dòng)后面部軟組織變化，對處于生長發(fā)育期的患者卻很難精確預(yù)測其變化程度。當(dāng)然，切牙美學(xué)定位還需綜合考慮種族、性別、年齡、頦聯(lián)合形態(tài)、舌體位置、口周肌功能[33～37]等諸多因素，但人們對于審美的基本要求還是大致相同的。相信未來隨著切牙美學(xué)定位作用機(jī)制研究的不斷深入，以及三維X線頭影測量技術(shù)和生長預(yù)測分析軟件的持續(xù)研發(fā)及完善，將會(huì)對正畸美學(xué)的發(fā)展起到關(guān)鍵作用。