部分脾栓塞與脾切除術(shù)治療血吸蟲性肝硬化并發(fā)脾功能亢進(jìn)的成本效果分析

張紅梅

（江西省南昌市新建區(qū)血吸蟲病防治站住院部，江西 南昌 330100）

肝硬化是一種慢性、進(jìn)行性的肝病，與肝炎病毒感染、酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙、循環(huán)紊亂、藥物或毒物等有關(guān)。血吸蟲性傳染病是指人類在生產(chǎn)、生活過程中，其皮膚通過與含有尾蚴的疫水接觸而導(dǎo)致的一種傳染病，其特征是肝臟、結(jié)腸處的蟲卵肉芽腫，后期會(huì)發(fā)展成血吸蟲性肝硬化。肝硬化以肝功能損傷及門靜脈高壓為主要特征。門靜脈壓力過大，會(huì)導(dǎo)致脾臟血液逆行不暢，大量的血細(xì)胞潴留在脾竇內(nèi)，然后被巨噬細(xì)胞所吞噬，使血液中的紅細(xì)胞明顯降低，這就是脾功能亢進(jìn)（俗稱“脾亢”）的病理表現(xiàn)。肝硬化并發(fā)脾功能亢進(jìn)的主要治療方法是脾臟切除，然而脾臟兼具免疫調(diào)控與造血雙重作用，術(shù)后易發(fā)生出血、感染及免疫力低下等并發(fā)癥[1-2]。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，部分脾栓塞術(shù)已逐步替代脾切除術(shù)。然而，目前關(guān)于部分脾栓塞代替脾切除作為肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者的首選方案尚存爭(zhēng)議，如部分脾栓塞術(shù)后長(zhǎng)期存在脾功能代償性增生，易引起脾功能亢進(jìn)，引起反復(fù)發(fā)作[3-4]。為此，本研究探析了部分脾栓塞與脾切除術(shù)治療血吸蟲性肝硬化并發(fā)脾功能亢進(jìn)的成本效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取血吸蟲性肝硬化并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組30例與研究組30例。其中研究組年齡41～78歲，平均（58.21±2.27）歲；男20例，女10例；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均（23.18±2.21）kg/m2。對(duì)照組年齡41～76歲，平均（58.45±2.46）歲；男21例，女9例；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均（23.12±2.01）kg/m2。對(duì)兩組一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其結(jié)果為P＞0.05。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有血吸蟲病史。②影像學(xué)如彩超和CT表現(xiàn)為肝硬化，門靜脈增厚，脾大。③血液常規(guī)檢查：白細(xì)胞＜2×109/L，血小板＜40×109/L，紅細(xì)胞＜3×1012/L，脾功能亢進(jìn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他因素引起的肝硬化，如自身免疫、乙醇、肝炎、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、代謝紊亂等。②由其他因素引起的脾功能亢進(jìn)，如惡性腫瘤、慢性溶血性疾病、骨髓增生、肺結(jié)核等。③Child-Pugh肝功等級(jí)為C級(jí)。④并發(fā)其他疾病，如腎功能不全、自身免疫性疾病和精神疾病。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)麻醉方法，于左側(cè)肋下切開，經(jīng)腹腔切開，將脾臟周邊韌帶切開，并將脾動(dòng)脈結(jié)扎，最后將脾臟游離、切除。研究組采用Seldinger方法，經(jīng)皮下穿刺，置入右腹股溝韌帶中點(diǎn)以下1 cm的股動(dòng)脈，將動(dòng)脈鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等置入脾動(dòng)脈，在此基礎(chǔ)上，注射明膠海綿，以達(dá)到50%～70%的栓塞效果。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)前后的機(jī)體炎癥指標(biāo)水平、補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、成本、療效顯著率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 23.0軟件中，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后機(jī)體炎癥指標(biāo)水平對(duì)比 手術(shù)前兩組機(jī)體炎癥指標(biāo)水平比較，P＞0.05；手術(shù)后兩組機(jī)體炎癥指標(biāo)水平均顯著降低，而其中研究組機(jī)體炎癥指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，P＜0.05。見表1。

表1 手術(shù)前后機(jī)體炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

2.2 兩組手術(shù)前后補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平對(duì)比 手術(shù)前兩組補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平比較，P＞0.05，手術(shù)后兩組補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平均顯著升高，其中研究組補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。見表2。

表2 手術(shù)前后補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平比較（mg/L，±s）

表2 手術(shù)前后補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平比較（mg/L，±s）

2.3 兩組療效顯著率對(duì)比 研究組的療效顯著率93.33%比對(duì)照組76.67%高（P＜0.05）。

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、成本對(duì)比 研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、成本短或低于對(duì)照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、成本比較（±s）

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、成本比較（±s）

2.5 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組手術(shù)并發(fā)癥有2例，占6.67%，而對(duì)照組手術(shù)并發(fā)癥10例，占33.33%。見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

血吸蟲病曾經(jīng)是我國(guó)危害最大的一種寄生蟲病。隨著吡喹酮的出現(xiàn)以及在臨床上的廣泛使用，血吸蟲病的防控效果有所提升，其疫情得到基本控制。但是，近年血吸蟲病的發(fā)病率有反彈趨勢(shì)。血吸蟲性肝硬化是一種嚴(yán)重危害人體健康的慢性疾病。血吸蟲性肝硬化的患者多年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多、臟器功能較差，常并發(fā)胃腸道出血，增加了治療難度，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅，嚴(yán)重者還會(huì)死亡。因此在我國(guó)的血吸蟲病流行地區(qū)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視血吸蟲病，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[5-6]。

目前對(duì)于血吸蟲性肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者，一直都是采用對(duì)癥治療，在肝硬化代償期，肝功能正常的患者常采用脾臟全切手術(shù)。但由于脾臟是人體最大的免疫器官，所以手術(shù)會(huì)造成很大的損傷。

部分脾栓塞發(fā)生于脾臟外周紅髓，導(dǎo)致脾內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬功能減弱，脾組織出現(xiàn)大量壞死，脾組織萎縮。因造成門靜脈高壓的60%～70%是由脾動(dòng)脈供血，因此在脾栓塞后，可降低脾動(dòng)脈供血，從而緩解門靜脈高壓，對(duì)提高肝臟功能、促進(jìn)難治性腹水、促進(jìn)門靜脈高壓性胃病的康復(fù)有重要作用。肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者，少數(shù)患者在肝硬化脾功能亢進(jìn)后可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛及消化道癥狀，但多數(shù)患者經(jīng)栓塞后，其肝功能恢復(fù)，癥狀緩解，門脈壓下降，可顯著降低患者的出血傾向，提高患者的生活質(zhì)量和生存率[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的療效顯著率93.33%比對(duì)照組76.67%高（P＜0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、成本短或低于對(duì)照組，P＜0.05。研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢姡鄬?duì)于脾切除術(shù)，部分脾栓塞術(shù)損傷更小，恢復(fù)更快。同時(shí)，患者的腹部疼痛及血栓率也有所下降。其中，腹痛的發(fā)生與腹部外科損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而部分脾栓塞術(shù)對(duì)患者造成的傷害不大，且不需要開放腹腔等具有高損傷的外科手術(shù)，因此促使了其發(fā)病率的下降。脾切除術(shù)后血栓的發(fā)生率很高，這與其引起的血小板數(shù)目迅速上升密切相關(guān)，并且會(huì)引起局部血流量的改變，從而增加血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。部分脾栓塞術(shù)在提高血小板數(shù)量、改善局部血流量等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，這可能是該手術(shù)中出現(xiàn)較少血栓的重要因素[9-10]。

另外，本研究顯示，手術(shù)前兩組機(jī)體炎癥指標(biāo)水平、補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平比較，P＞0.05，手術(shù)后兩組機(jī)體炎癥指標(biāo)水平均顯著降低，補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平均升高，而其中研究組機(jī)體炎癥指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。高炎癥水平也是肝硬化伴脾功能亢進(jìn)患者的一個(gè)重要的病理特征，炎性細(xì)胞的存在及炎性因子的高分泌是促進(jìn)脾功能亢進(jìn)的重要因素。與術(shù)前比較，兩組患者在術(shù)后炎性因子的水平顯著降低，這表明兩種術(shù)式都可以對(duì)患者的高炎癥狀態(tài)進(jìn)行有效的改善。且部分脾栓塞術(shù)的抗炎效果顯著好于脾切除，這可能是因?yàn)椴糠制⑺ㄈg(shù)的手術(shù)刺激更小[11]。

除此之外，研究組的成本低于對(duì)照組，P＜0.05?？梢?，在經(jīng)濟(jì)性方面看，相對(duì)于脾切除術(shù)，部分脾栓塞術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

部分脾栓塞術(shù)的限制因素如下：①對(duì)合并門靜脈高壓和大出血的患者，目前以脾臟切除為主，但因其重度脾功能低下，凝血障礙，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。②近年來(lái)，高密度聚焦超聲波、射頻消融、雙干涉等新技術(shù)相繼問世，相對(duì)于這些新技術(shù)，進(jìn)行脾臟局部動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療效果和適用面如何，值得進(jìn)一步討論。③有的脾動(dòng)脈栓塞手術(shù)是因?yàn)獒t(yī)師沒有掌握好栓塞的部位和范圍，導(dǎo)致脾上極區(qū)大量的梗死，進(jìn)而導(dǎo)致胸水和肺不張，甚至有的脾動(dòng)脈還會(huì)發(fā)生代償性的增生，對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后造成很大的影響。所以，對(duì)于這種手術(shù)方式能否代替?zhèn)鹘y(tǒng)的脾臟切除，還需要進(jìn)行更多的追蹤研究，并根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)和炎性反應(yīng)等相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化來(lái)指導(dǎo)臨床的選擇[12-13]。

總之，脾臟作為機(jī)體最大的免疫器官，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，不僅會(huì)增加患者的感染概率，還會(huì)造成局部血流的紊亂，從而誘發(fā)動(dòng)脈栓塞。部分脾栓塞術(shù)可以在緩解脾功能亢進(jìn)癥狀的情況下，保存一部分脾臟組織，盡可能不對(duì)免疫等其他功能造成影響，從而降低感染、血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。局部脾動(dòng)脈栓塞對(duì)肝硬化合并脾功能亢進(jìn)有良好的療效，能減少并發(fā)癥，減輕炎性反應(yīng)。