Lisfranc損傷手術(shù)治療并發(fā)癥的研究進展

馮 駿, 楊云峰

(1. 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院骨科,江蘇 南通 226000; 2. 同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院足踝外科,上海 200333)

“Lisfranc”一詞是1815年法國的一位外科醫(yī)生命名的,用以描述跖附關(guān)節(jié)平面上一個或多個跖骨相對于跗骨發(fā)生移位的損傷,包括單純韌帶損傷以及復(fù)合損傷。Lisfranc損傷是一類相對少見的骨科疾病,約占據(jù)所有骨折的0.2%,其中三分之二是低能量損傷引起的非移位損傷,因此約有20%的病例漏診、誤診[1]。Lisfranc損傷發(fā)病原因主要為運動損傷、墜落傷以及交通事故,男性的發(fā)病率大約是女性的24倍,職業(yè)運動員相比普通人更容易發(fā)生Lisfranc損傷。對于Lisranc損傷的治療,目前除非移位、穩(wěn)定的單純韌帶扭傷(Nunley-Vertull Ⅰ型)外,其余均建議手術(shù)治療[1],手術(shù)治療的目的是解剖復(fù)位和恢復(fù)跖楔關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,獲得無痛穩(wěn)定的跖行足。

目前Lisfranc損傷手術(shù)治療的方式多種多樣,由于損傷的多樣性,近年來雖然有文獻進行了對于手術(shù)適應(yīng)證的綜述,嘗試提出統(tǒng)一的手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn),但由于缺乏充足的隨機對照實驗和長期隨訪數(shù)據(jù)支持,還需要進一步的驗證[2]。不同的手術(shù)方式不僅在適應(yīng)證方面不完全相同,主要的并發(fā)癥亦有區(qū)別。但總體來看Lisfranc損傷早期不同手術(shù)治療的預(yù)后均較好,下文將通過綜述關(guān)于Lisfranc損傷手術(shù)治療的文獻,總結(jié)并發(fā)癥常見的原因、治療及預(yù)防措施,以對臨床選擇合適的治療方案提供幫助。

1 神經(jīng)損傷

最常見的神經(jīng)損傷為腓深神經(jīng)(deep peroneal nerve, DPN),總體發(fā)生率并不高,Deol等[3]報告3名運動員(17.6%)術(shù)后DPN感覺喪失。其中2名運動員分別在術(shù)后6個月和12個月后恢復(fù),而1名運動員是永久性的。Cochran等[4]報道了類似的并發(fā)癥,其中切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation, ORIF)組4例(22%)和一期關(guān)節(jié)融合(primany arthrodesis, PA)組2例(14.2%)出現(xiàn)永久性DPN感覺改變。Balazs等[5]報道了1例DPN神經(jīng)損傷,癥狀在3個月內(nèi)消失。

1.1 原因

神經(jīng)損傷的原因目前并無專門的文獻進行報道或綜述,推測可能出現(xiàn)的原因為切開皮膚行軟組織剝離暴露Lisfranc關(guān)節(jié)時的損傷。

1.2 治療

目前對于腓深神經(jīng)損傷,文獻中基本采取的措施是隨訪觀察,營養(yǎng)神經(jīng)治療,經(jīng)過數(shù)月到1年的隨訪,DPN損傷有恢復(fù)或好轉(zhuǎn)的可能[6]。

1.3 預(yù)防

手術(shù)醫(yī)生需要對腓深神經(jīng)在跖附關(guān)節(jié)周圍的解剖位置十分熟悉,同時使用背側(cè)鋼板或者非埋頭的螺釘內(nèi)固定時需要考慮到其會對神經(jīng)及軟組織造成刺激的可能性,必要時可以提前取出。

2 皮膚軟組織問題

主要包括皮膚感染、愈合延遲、皮膚軟組織刺激等情況,Koehler等[7]的Lisfranc臨床研究中有5例(7%)圍手術(shù)期皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,其中淺表傷口并發(fā)癥2例,深部感染3例。Moracia-Ochagavía[1]的研究中發(fā)現(xiàn),淺表感染的發(fā)生率在09%,而傷口延遲愈合在013%。

2.1 皮膚軟組織問題原因

2.1.1 原發(fā)高能量損傷 高能量Lisfranc損傷通常皮膚軟組織條件較差,甚至伴有開放傷,標(biāo)準(zhǔn)的第1、2跖跗關(guān)節(jié)間和第4跖骨背側(cè)雙切口風(fēng)險較大。

2.1.2 不當(dāng)?shù)那锌谶x擇 當(dāng)存在多個跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位時,手術(shù)切口必須格外注意避免中間的皮膚橋過于狹窄,以免引起皮膚壞死或感染。

2.1.3 不當(dāng)?shù)膬?nèi)固定選擇 Ponkilainen等[8]發(fā)現(xiàn)背側(cè)鋼板固定雖然能避免對于關(guān)節(jié)面的損傷,內(nèi)固定效果與經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定也相似,但皮膚軟組織的刺激癥狀也更加常見,導(dǎo)致內(nèi)固定的總體取出率和提前取出率都較高。Lau等[9]也發(fā)現(xiàn)背側(cè)鋼板的使用確實與淺表傷口感染率的增加相關(guān)。

2.2 治療

對于切口感染,多次、重復(fù)清創(chuàng)是標(biāo)準(zhǔn)的處理方案,控制感染后如有必要可行局部植皮,如感染位置較深也可提前行內(nèi)固定取出術(shù);對于皮膚軟組織的刺激,可以通過保守治療,減少負重運動,口服非甾體類藥物等緩解癥狀,必要時也可行內(nèi)固定取出。

2.3 預(yù)防

2.3.1 改進皮膚切口,選擇合適手術(shù)時機 對于高能量損傷,需要等待軟組織條件成熟進行手術(shù),最合適時機為輕捏足背皮膚出現(xiàn)褶皺。對于部分損傷類型,可以使用改進的切口,夏江等[10]提出患者只要跖骨間韌帶和跖跗關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)未完全破壞,第3跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性可以通過固定鄰近跖跗關(guān)節(jié)來獲得,無需常規(guī)固定,即通過一個切口進行第1、2跖附關(guān)節(jié)固定,4、5跖附關(guān)節(jié)通過經(jīng)皮彈性固定,避免了標(biāo)準(zhǔn)雙切口帶來的皮膚并發(fā)癥風(fēng)險。張明珠等[11]提出對于低能量、僅有橫向不穩(wěn)定的Lisfranc損傷,使用閉合復(fù)位+空心螺釘固定可以有效避免傷口感染、愈合延遲等并發(fā)癥。

2.3.2 優(yōu)化內(nèi)固定選擇 為了避免背側(cè)鋼板造成的皮膚刺激,有學(xué)者選擇使用跖側(cè)的Lapidus鋼板和加壓螺釘固定Lisfranc骨折[12],3例使用足底鋼板系統(tǒng)治療的患者術(shù)后半年的隨訪X線顯示融合部位對位和內(nèi)固定良好,跖跗關(guān)節(jié)無明顯活動度,融合部位周圍無壓痛。使用跖側(cè)的鋼板對軟組織造成刺激的概率較小,同時也有更好的軟組織覆蓋,使用跖側(cè)鋼板進行關(guān)節(jié)融合術(shù),被融合的關(guān)節(jié)活動度更小,更有利于融合,但解剖復(fù)雜,需注意避免損傷脛前肌腱和腓骨長肌腱[12]。另外,使用袢鋼板固定Lisfranc關(guān)節(jié)的方法也得到了越來越多的應(yīng)用,其具有軟組織刺激小,不損傷跖跗關(guān)節(jié),無需二次手術(shù)等諸多優(yōu)點。Cottom等[13]進行了一項納入了104例患者的研究,使用ORIF結(jié)合袢鋼板的手術(shù)方案。其中84名患者進行至少3年的隨訪。在可控足踝運動保護(controlled ankle motion, CAM)靴輔助下進行有保護的完全負重的平均時間為11 d(328 d)。美國足踝協(xié)會(American Orthopaedic Food and Ankle Society, AOFAS)踝-后足評分和視覺模擬評分法(visual an alogue scale, VAS)評分分別從術(shù)前的30分和8.4分提高到術(shù)后的90分和1.3分。術(shù)后沒有患者需要二次手術(shù)或者內(nèi)固定取出。于斌等[6]的研究發(fā)現(xiàn)袢鋼板組的術(shù)后AOFAS、VAS評分以及并發(fā)癥情況均優(yōu)于空心螺釘組。Tzatzairis等[14]使用袢鋼板治療了1例兒童Lisfranc損傷,也取得了滿意的效果。跖附關(guān)節(jié)周圍軟組織十分薄弱,皮膚對于粗大的關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘常常會有不適感,影響穿鞋走路,基于此,Park等[15]研究了使用2.7 mm螺釘來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的3.5 mm或4.0 mm螺釘,通過回顧研究31例患者發(fā)現(xiàn),其中7例(22.6%)患者出現(xiàn)螺釘斷裂,但無需二次手術(shù)處理,并且作者發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)螺釘斷裂患者的BMI要顯著高于內(nèi)固定正常的患者(BMI閾值大約為27.8 kg/m2),作者建議,對于BMI正常的患者可以考慮使用2.7 mm皮質(zhì)骨螺釘來進行關(guān)節(jié)內(nèi)固定。

3 關(guān)節(jié)退變/創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

Kuo[16]和他的同事研究了48名Lisfranc損傷后切開復(fù)位術(shù)后患者的預(yù)后,平均隨訪時間為52個月,創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為25%,其中6例患者(12.5%)需要進行二期關(guān)節(jié)融合術(shù)。Garríguez-Pérez等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)有42.9%的患者觀察到足弓變平,CostaBertani角(12°±7°)、Hibbs角(7°±6°)和Meary角(3°±1°)顯著增加。其中16.6%的患者需要進行二次關(guān)節(jié)融合術(shù)。潘昊等[18]跨關(guān)節(jié)鋼板固定術(shù)后出現(xiàn)1例足弓塌陷,2例取出內(nèi)固定后的疼痛,最終診斷為關(guān)節(jié)炎并融合治療。Koehler等[7]在包含64例患者的研究中有10例(16%)發(fā)生了創(chuàng)傷后足中骨關(guān)節(jié)炎,其中有9例(14%)需要進行關(guān)節(jié)融合率翻修,其中6例(60%)因慢性足痛離開了當(dāng)前崗位。Dubois-Ferrie’s等[19]最近報道了61例Lisfranc損傷手術(shù)治療后長期隨訪的結(jié)果,72%的患者在影像學(xué)上存在關(guān)節(jié)炎,51%的患者有創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎癥狀。

3.1 原因

3.1.1 漏診誤診 Lisfranc損傷中單純韌帶損傷是一類隱匿性很高的損傷,在普通外科門急診漏診誤診概率高達20%,過去常常將其認為是簡單的中足扭傷,實際則包含了從無移位的單純韌帶扭傷到韌帶完全撕裂,關(guān)節(jié)分離的不同類型損傷[20]。Singh等[21]在一項11例手術(shù)治療的臨床研究中,術(shù)后1例患者出現(xiàn)了足弓塌陷,1例關(guān)節(jié)炎,作者認為這與Lisfranc損傷的高漏診、誤診率不無關(guān)系,11例患者中至少5例被漏診,平均漏診時間6.3周。兒童和青少年Lisfranc損傷因為相較于成人更罕見,且部分癥狀不典型(如足底瘀斑征),更容易漏診[22]。對于高能量的Lisfranc損傷,由于常常伴有其他部位的創(chuàng)傷,診療時醫(yī)生往往優(yōu)先關(guān)注危及生命以及明顯的創(chuàng)傷,對于足部的關(guān)注不夠也會導(dǎo)致漏診[23]。

3.1.2 患者的特殊職業(yè) Lisfranc損傷術(shù)后關(guān)節(jié)炎的總體發(fā)生率在一些文獻中是比較高的,但并非所有術(shù)后關(guān)節(jié)炎都需要二次手術(shù)治療。Stavlas等[24]報道了ORIF術(shù)后46%的患者出現(xiàn)影像學(xué)上的關(guān)節(jié)炎,只有8%需要轉(zhuǎn)換為關(guān)節(jié)融合術(shù),但對于軍人、運動員之類的群體二次手術(shù)率明顯升高,一項針對軍隊中患者的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的患者術(shù)后都進行了二次手術(shù),同時其中有60%術(shù)后不得不退出現(xiàn)役[7],因此,對于這一類高需求的人群,術(shù)中的解剖復(fù)位顯得格外關(guān)鍵。如果行PA,則要仔細清理關(guān)節(jié)面,防止假關(guān)節(jié)形成。

3.1.3 內(nèi)固定方式 Scofield等[25]發(fā)現(xiàn)使用經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定Lisfranc損傷可能會增加關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險,因為其對關(guān)節(jié)面的破壞以及二次取出手術(shù)造成再次的關(guān)節(jié)面損傷[26],并且隨著時間推移,螺釘部位應(yīng)力集中,最終會導(dǎo)致螺釘斷裂,也是螺釘固定本身的局限性。尸體研究也表明3.5 mm的跨關(guān)節(jié)螺釘可導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)的嚴(yán)重損傷[27],而背側(cè)橋接鋼板可能在降低關(guān)節(jié)炎發(fā)生率方面有更好的表現(xiàn)[28]。

3.1.4 原發(fā)損傷及手術(shù)復(fù)位 Chen等[29]發(fā)現(xiàn)延遲治療、開放性損傷、關(guān)節(jié)粉碎和Lisfranc韌帶損傷往往治療效果較差。Dubois-Ferrière等[19]的研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生與術(shù)中未能解剖復(fù)位、Myerson C型損傷和吸煙顯著相關(guān)。而在某些研究中未能解剖復(fù)位的患者中關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率可能達到80%[7]。

3.2 治療

發(fā)生關(guān)節(jié)退變/創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者功能預(yù)后評分明顯較差,需要根據(jù)影像學(xué)結(jié)果和癥狀的綜合評估決定是否需要行二期融合手術(shù),并非所有影像學(xué)顯示的關(guān)節(jié)炎都需要翻修手術(shù)。Abbasian和他的同事[30]發(fā)現(xiàn),在58例患者中,單純韌帶損傷組的關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為27%,而伴有骨性損傷的關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為31%,在研究期間,每個治療組只有1例患者需要轉(zhuǎn)換為關(guān)節(jié)融合術(shù)(3%)。具體的融合治療方式根據(jù)Lisfranc損傷的三柱理論,包括了內(nèi)、中、外側(cè)柱的跖附關(guān)節(jié)融合,Mulier等[31]在2002年就發(fā)現(xiàn)如果融合全部15跖附關(guān)節(jié),患者會出現(xiàn)中足疼痛和僵硬,作為犧牲關(guān)節(jié)的手術(shù),融合會使中足喪失活動度,從而喪失中足關(guān)節(jié)分散應(yīng)力的能力。因此一般主張融合內(nèi)側(cè)柱和中間柱(即13跖附關(guān)節(jié)),外側(cè)柱對于關(guān)節(jié)移位的耐受性要高于內(nèi)側(cè)柱,因此一般不宜行關(guān)節(jié)融合手術(shù)。對于沒有明顯關(guān)節(jié)炎癥狀但存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)的慢性Lisfranc損傷,治療方案則存在爭議,但Sripanich等[32]的綜述顯示不同術(shù)式的修復(fù)對預(yù)后均有改善,平均AOFAS評分從55.7分上升到88.1分。

3.3 預(yù)防

對于關(guān)節(jié)退變/創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防重點存在爭議,本文整理多方觀點如下。

完全解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定是預(yù)防關(guān)鍵。Lau等[9]在回顧性研究中對比了主流的ORIF方法后得出結(jié)論,預(yù)后主要取決于解剖復(fù)位的質(zhì)量而非內(nèi)固定物的選擇。國內(nèi)李立等[33]的研究也證實了這一觀點。Mulier和他的同事[31]在一項回顧性研究中比較了ORIF和PA治療嚴(yán)重Lisfranc損傷的患者,發(fā)現(xiàn)PA組鄰近關(guān)節(jié)退變率更高。Myerson和Cerrato[34]不推薦運動員進行PA,他們認為,內(nèi)側(cè)柱的活動度,以及中間柱的有限活動能力的保留,對患者功能恢復(fù)是必要的。Reinhardt和同事[35]在另一項25例行PA的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),在42個月的隨訪中,3例(12%)患者相鄰關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變。

PA可以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[36-37]。部分研究發(fā)現(xiàn)即使經(jīng)過合乎規(guī)范的切開復(fù)位內(nèi)固定治療,仍有高達40%94%的患者會發(fā)展為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎[16,38-39],需要二期關(guān)節(jié)融合術(shù)以減輕疼痛,而PA與ORIF術(shù)后AOFAS等常用評分上并無明顯差異。Bevilacqua[40]認為跖附關(guān)節(jié)部分融合對于足部整體的生物力學(xué)影響很小,并且一期融合成功率會明顯高于二期融合,原因可能是新鮮骨折周圍軟組織血液供應(yīng)較為豐富。最近的研究表明,對于伴有第1跖附關(guān)節(jié)脫位的Lisfranc損傷,PA的并發(fā)癥發(fā)生率要低于ORIF[41-42]。

內(nèi)固定種類是預(yù)防關(guān)鍵。持此觀點的學(xué)者發(fā)現(xiàn)ORIF和PA的總體預(yù)后并無明顯差異[43],不同內(nèi)固定種類對于預(yù)后的影響區(qū)別更顯著,克氏針操作簡單、損傷小,但其維持能力較差,易發(fā)生內(nèi)固定松動不良情況。關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘及鋼板內(nèi)固定牢固可靠、不易退釘及松動,與克氏針相比其具有強控制復(fù)位的作用,固定關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好,更利于患者術(shù)后損傷部位的恢復(fù)[44]。李中萬等[45]在研究中發(fā)現(xiàn)同樣的ORIF術(shù)式,損傷類型、復(fù)位質(zhì)量與關(guān)節(jié)炎的發(fā)生并無明顯關(guān)系,并且,跨關(guān)節(jié)螺釘固定也可能并非增加關(guān)節(jié)炎發(fā)生率的風(fēng)險因素。Nery等[46]的尸體研究中發(fā)現(xiàn),使用經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定和FiberTape結(jié)合生物螺釘加強縫合加固Lisfranc關(guān)節(jié)的總體效果沒有明顯差異,但螺釘固定組間的差異率是韌帶縫合組的2.9倍,因此FiberTape加強縫合也是一種可以替代關(guān)節(jié)螺釘固定的方式。

4 其他少見并發(fā)癥

除以上3種文獻中常見的手術(shù)治療并發(fā)癥外,本文將文獻中雖有提及但僅有個例報道、無需進一步處理或僅簡單處理即可的其他并發(fā)癥簡單綜述如下: (1) 內(nèi)固定斷裂常見于跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定,王振等[47]術(shù)后10%的患者(3/30)出現(xiàn)跨關(guān)節(jié)鋼板斷裂,但并無明顯癥狀,行內(nèi)固定取出。Lau等[9]報道了1例經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘斷裂,取出后即無明顯癥狀。(2) 復(fù)位丟失在治療理念不斷更新及內(nèi)固定選擇不斷豐富的情況下,復(fù)位丟失在文獻中已經(jīng)鮮有出現(xiàn),李中萬等[45]的研究中,28例患者術(shù)后僅1例出現(xiàn)復(fù)位丟失。Scofield等[25]報道了2例復(fù)位丟失,隨后進行了二期融合手術(shù)。(3) 跟腱攣縮Indranil等[22]在關(guān)于兒童青少年Lisfranc損傷的研究中報道了1例術(shù)后的跟腱攣縮,通過理療后康復(fù)。(4) 融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成Koehler等[7]報道了1例PA術(shù)后假關(guān)節(jié)形成,后進行了翻修手術(shù)。

5 總 結(jié)

Lisfranc損傷手術(shù)治療相關(guān)文獻中并發(fā)癥主要包括神經(jīng)損傷,皮膚軟組織問題以及關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥(關(guān)節(jié)退變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)。綜合的產(chǎn)生原因主要包括: (1) 術(shù)前對患者的評估存在不足,患者Lisfranc損傷分型、年齡、BMI、是否存在嗜煙、是否從事特殊職業(yè)(軍人、運動員)等。(2) 術(shù)中對于Lisfranc復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu),復(fù)位順序和內(nèi)固定重點是否熟練掌握。(3) 選用的內(nèi)固定對于術(shù)前評估狀況是否適配,復(fù)雜的Lisfranc損傷可能需要結(jié)合多種內(nèi)固定[48]。(4) 術(shù)后的保護和功能鍛煉是否到位,術(shù)后石膏固定、足弓支撐和早期內(nèi)固定移除對于改善韌帶損傷的預(yù)后都可能有所幫助[49]。并發(fā)癥的治療主要依據(jù)患者的具體癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查決定。

Lisfranc損傷自被發(fā)現(xiàn)至今已逾200年,對于它的認識和治療日趨完善,除無移位的單純韌帶扭傷,其他類型的Lisfranc損傷手術(shù)治療已成為最適宜的選擇,總體臨床研究的手術(shù)治療預(yù)后良好,并發(fā)癥率低,本文通過研究并發(fā)癥,以期對臨床手術(shù)的選擇提供參考,制定個性化的手術(shù)方案,以達到最佳的預(yù)后。