“家庭病床”管理模式對社區(qū)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的療效研究

許丹丹, 楊 濤, 楊 菁, 徐 濤, 蔣修成, 范理宏

(1. 同濟大學醫(yī)學院,上海 200092; 2. 上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200023;3. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,上海 200072)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease, COPD)是一種可以防治的常見慢性氣道疾病[1],其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀[2]。目前COPD是全球第三大死因[3],是世界范圍內(nèi)過度的衛(wèi)生資源消耗和衛(wèi)生支出原因之一[4],中國的COPD負擔比發(fā)達國家更重[5]。中國不同地理區(qū)域報告的COPD患病率存在很大差異,這可能是由于不同地區(qū)對危險因素的暴露程度不同以及社會經(jīng)濟發(fā)展的差異[6]。“家庭病床”管理模式或家庭醫(yī)院的概念起源于1961年法國的HosPitalization à Domicile(在家住院),并已在包括美國[7]、加拿大[8]、澳大利亞[9]、英國[10]、西班牙[11]和中國等國家實施。國內(nèi)的“家庭病床”管理模式有由基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立單獨的居家床位科室/小組、由社區(qū)醫(yī)生與護士共同組建的服務(wù)團隊,以團隊合作的模式一起承擔相應(yīng)任務(wù)。“家庭病床”診治類型以慢性病為主,從患者的醫(yī)療和術(shù)后康復等多種類型需求出發(fā),“家庭病床”管理模式也可分為康復、舒緩、綜合服務(wù)型和醫(yī)療等類型,突出個性化治療[12]。本研究為通過包含200例穩(wěn)定期COPD患者為研究對象的隨機對照研究,旨在明確應(yīng)用“家庭病床”管理模式對社區(qū)穩(wěn)定期COPD患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入與排除標準 本研究人群為2019年度在上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治的COPD患者。入組標準: (1) 年齡3585歲;(2) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2017年修訂版)》已被診斷為穩(wěn)定期COPD;(3) COPD病程至少1年;(4) 患者意識清晰,知曉此次研究,均自愿參加。排除標準: (1) 其他呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷性疾病;(2) 嚴重的精神系統(tǒng)疾病或不能交流的;(3) 有藥物或食物過敏史、妊娠;(4) 病情嚴重不能配合的;(5) 伴有嚴重的心肝腎等慢性疾病;(6) 既往有肺相關(guān)手術(shù)史;(7) 3年內(nèi)有遠程遷居計劃者。退出標準: (1) 受試者依從性差,不能按時隨訪;(2) 任何理由向主管醫(yī)生提出退出者;(3) 失訪。

1.1.2 樣本量計算 根據(jù)既往文獻報道估算樣本量,使用SPSS 23.0軟件,選擇雙側(cè)t檢驗計算,取β=0.2,α=0.05,P1=0.413,P2=0.618,按照1∶1分兩組,兩組樣本量各90例,考慮到10%的脫落率,樣本量至少198例。

1.1.3 隨機化分組 本研究采用單純隨機的方式進行分組,按照入組順序分配隨機號,通過同一個研究人員抽簽的方式將200例患者分成2組,前100例為干預組,后100例為對照組。本研究根據(jù)2022版GOLD指南中的分組標準: 根據(jù)癥狀(CAT測試)、肺功能、急性加重風險、合并癥,進行綜合評估,分為A、B、C、D組;確定A組患者85例、B組60例、C組29例、D組26例。對照組中男56例,女44例,年齡6178歲,平均(65.95±2.89)歲。病程222年,平均(11.34±2.55)年。觀察組男60例,女40例,年齡6179歲,平均(65.11±2.24)歲。病程223年,平均(11.12±2.31)年,患者一般資料可比(P>0.05)。對兩組人群進行為期12個月的干預,無脫落與剔除病例。

1.2 研究方法

干預組在常規(guī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上建立“家庭病床”,每2周上門隨訪1次;對照組在常規(guī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上,每2周電話隨訪1次,隨訪時間為2020年6月—2021年5月,共12個月。兩組分別在干預前及干預后第3、6個月后進行評估,共評估3次。

(1) 兩組具體治療參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2017年修訂版)》給予規(guī)范治療。研究期間因患者處于穩(wěn)定期還是急性加重期而給予不同治療方案。穩(wěn)定期: 管理目標包括減少患者癥狀,降低風險。具體措施包括對患者戒煙教育和督導;通過健康宣教讓患者了解COPD的相關(guān)基礎(chǔ)知識;學習肺康復鍛煉技能,如腹式呼吸、縮唇呼吸練習,提高運動耐力和生活的質(zhì)量,減少急性加重的頻率和嚴重程度;依據(jù)COPD的病情程度,逐步調(diào)整診治方案。若COPD患者病情穩(wěn)定且無不良反應(yīng),則治療方案應(yīng)該符合長期、穩(wěn)定以及規(guī)律且適應(yīng)患者病情變化。急性發(fā)作期: COPD急性加重期的診治目標是盡量減輕對機體的影響,減少住院次數(shù)。根據(jù)COPD惡化和/或伴隨疾病的嚴重程度,大多數(shù)患者可以使用支氣管擴張劑、激素和抗生素進行治療?？梢酝ㄟ^接種流感和肺炎疫苗、戒煙、吸入長效支氣管擴張劑或聯(lián)合使用吸入性皮質(zhì)類固醇以及霧化吸入等治療來預防COPD的惡化。

(2) 干預組建立“家庭病床”,遵循2019版《上海市家庭病床服務(wù)規(guī)范》。本研究中具有適應(yīng)相應(yīng)需要的微小輕巧和便攜的診治工具。醫(yī)療研究人員會定期2周上門隨訪(隨訪期限為1年)。訪視中,重視COPD患者病情變化,及時與研究對象及家屬溝通,并就病情變化及時同專科醫(yī)生交流,及時制定相應(yīng)治療方案,包括?？妻D(zhuǎn)診,聯(lián)合?？聘闹委煼桨傅?控制COPD可控的風險因素;制定個性化的肺康復鍛煉處方;依據(jù)COPD的病情程度,逐步調(diào)整診治方案。

1.3 結(jié)局定義

主要終點結(jié)局: 急性加重次數(shù)的減少;次要終點結(jié)局: 肺功能的改善。

1.4 研究工具和指標

1.4.1 研究工具 在入組時和研究結(jié)束時,臨床醫(yī)生對所有患者通過改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(modified Medical Research Council, mMRC)進行評估(表1),研究對象通過慢阻肺患者自我評估測試問卷(COPD assessment test, CAT)評分進行自我評估(表2),統(tǒng)計評分結(jié)果。

表1 改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表

1.4.2 研究指標 一般資料: 性別、年齡、吸煙史、BMI、上一年COPD加重次數(shù)、病程;血指標: 氧分壓、二氧化碳分壓、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白;肺功能指標: FEV1/FVC、FEV1%預計值,入組前與患者溝通明確告知要實施血氣分析監(jiān)測,患者均知曉且同意。

表2 慢阻肺患者自我評估測試問卷

1.5 質(zhì)量控制

本研究人員由上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生以及同濟大學附屬第十人民醫(yī)院的呼吸科成員組成。所有調(diào)查人員在調(diào)查前均經(jīng)過嚴格規(guī)范的培訓?；颊叩幕举Y料和實驗室指標均是全科醫(yī)師搜集并且填寫,經(jīng)過核實、篩選,雙人校驗,錄入數(shù)據(jù)。COPD患者均是經(jīng)過二、三級醫(yī)院確診。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及隨機分組可比性分析

對結(jié)果進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn),干預組和對照組分組時在性別、大學教育、吸煙史、年齡、BMI、病程和GOLD分級方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表3。

表3 隨機分組可比性分析

2.2 臨床癥狀分析

相比與對照組,干預組的急性加重次數(shù)年變化值、ΔCAT評分和ΔmMRC評分均較低(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義,見表4。

表4 臨床癥狀變化

2.3 血指標分析

相比與對照組,干預組的PaO2變化值、PaCO2變化值、PCT變化值和CRP變化值均較小(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義,見表5。

表5 血指標變化值

2.4 肺功能分析

相比與對照組,干預組的ΔFEV1%預計值和ΔFEV1/FVC均較小(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義,見表6。

2.5 COPD相關(guān)醫(yī)療費用分析

200例患者在研究中1年的COPD相關(guān)醫(yī)療費用為(1.49±0.47)萬元。通過分析t檢驗的計算結(jié)果發(fā)現(xiàn),相比與對照組[(1.64±0.50)萬元],干預組的COPD相關(guān)醫(yī)療費用[(1.34±0.39)萬元]較少(t=2.370,P=0.019),差異有統(tǒng)計學意義。

表6 肺功能變化值

2.6 干預組內(nèi)一般資料與COPD病情相關(guān)性分析

在干預組100例患者中,年齡與急性加重次數(shù)年變化值、ΔCAT評分、ΔmMRC評分、PaCO2變化值、CRP變化值和PCT變化值呈正相關(guān)、與ΔFEV1%預計值、ΔFEV1/FVC和PaO2變化值呈負相關(guān);病程與急性加重次數(shù)年變化值、ΔCAT評分、ΔmMRC評分、PaCO2變化值、CRP變化值和PCT變化值呈正相關(guān)、與ΔFEV1%預計值、ΔFEV1/FVC和PaO2變化值呈負相關(guān);GOLD分級與急性加重次數(shù)年變化值、ΔCAT評分、ΔmMRC評分、PaCO2變化值、CRP變化值和PCT變化值呈正相關(guān)、與ΔFEV1%預計值、ΔFEV1/FVC和PaO2變化值呈負相關(guān),所有均P<0.001,差異有統(tǒng)計學意義。此外,吸煙史與ΔmMRC評分呈正相關(guān)(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義。

性別、BMI、吸煙史(除ΔmMRC評分外)和大學教育與COPD病情在統(tǒng)計學上未見相關(guān)性(P>0.05),見表7。

表7 干預組內(nèi)一般資料與COPD病情指標相關(guān)性分析

續(xù)表

3 討 論

COPD是一種進展緩慢、無法根治的肺部疾病,其特征是持續(xù)的氣流受限[12],進一步發(fā)展可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[13]、肺源性心臟病和呼吸衰竭,由基因與環(huán)境之間復雜的相互作用引起[14]。因此需要尋找更好的方案或模式管理COPD患者。

國外對COPD的管理主要包括如下方面。(1) 社區(qū)綜合管理: 篩查、戒煙、肺康復治療、接種疫苗、家庭氧療;(2) 互聯(lián)網(wǎng)或智能設(shè)備管理;(3) 患者自我管控;(4) 社區(qū)藥師加入管理。國內(nèi)對COPD的管理主要是社區(qū)綜合管理,包括健康教育、臨床治療、情緒、肺康復治療、接種疫苗、中醫(yī)技術(shù)[6]。目前,我國對COPD的社區(qū)管控缺乏有效和健全的措施。國內(nèi)外應(yīng)用“家庭病床”管理模式治療COPD患者的論文有45篇以上,能夠為本文研究奠定理論基礎(chǔ)。本研究是探究應(yīng)用“家庭病床”管理模式對患者一般資料與COPD病情相關(guān)性指標的分析,與其他COPD相關(guān)研究相似[1]。

本研究是含200例研究對象的隨機對照研究。與男性相比,女性COPD的患病率和療效可能存在差異[15];在我國,教育水平與經(jīng)濟水平、自我管理存在一定相關(guān)性,因此教育與COPD的患病率和療效上可能相關(guān)[16];吸煙是COPD的主要環(huán)境風險因素[17];年齡與COPD的臨床特征相關(guān)[18];與低體重COPD患者相比,體重較高或高BMI的COPD患者的全因病死率相對較低[19];病程與COPD急性加重頻率相關(guān)[20]。本研究排除了干預組和對照組在上述一般資料中的統(tǒng)計學差異,即干預組和對照組有可比性。所有患者均存活,這可能是較為嚴重的COPD患者因主觀上拒絕而被排除在研究之外。

相比與對照組,干預組的急性加重次數(shù)年變化值、ΔCAT評分和ΔmMRC評分較低,這說明應(yīng)用“家庭病床”管理模式可以有效控制或減緩COPD患者臨床癥狀的進展。

干預組和對照組在血指標PaO2、PaCO2、PCT和CRP的變化值差異說明了應(yīng)用“家庭病床”管理模式可以有效控制或減緩COPD患者的呼吸功能的失調(diào)、酸堿平衡的失調(diào)和炎性反應(yīng)的進展。接受“家庭病床”管理模式治療的COPD患者可以更加及時的獲得規(guī)范氧療和藥物治療也許是上述結(jié)果的原因之一。

肺功能測定是目前檢測氣流受限的客觀指標。作為COPD診斷的“金標準”,肺功能測定也是COPD的病情程度和評估、疾病發(fā)展過程的監(jiān)測及治療反應(yīng)評估和預后中最常用的指示性標記[1]。相比于對照組,干預組的ΔFEV1%預計值較小。這說明應(yīng)用“家庭病床”管理模式可以有效控制或減緩COPD患者肺功能的下降。

相比與對照組,干預組的COPD相關(guān)醫(yī)療費用較少,由于可促進患者轉(zhuǎn)歸,進而縮短住院時間,降低治療成本,可知“家庭病床”管理模式還可以減少患者的COPD相關(guān)醫(yī)療費用,干預組減少了COPD患者急性加重次數(shù)可能是原因之一。

綜上所述,應(yīng)用“家庭病床”管理模式可以有效改善COPD患者的呼吸功能、控制酸堿平衡失調(diào)、減慢炎性反應(yīng)進展以及降低醫(yī)療支出。隨著年齡增加、病程延長和GOLD分級提高,其臨床癥狀加重、炎性反應(yīng)進展、呼吸功能降低和酸堿平衡失調(diào)的風險越大,且吸煙也會增加臨床癥狀加重的風險。全科醫(yī)生在日常診療活動中,應(yīng)積極關(guān)注COPD患者吸煙情況,加強戒煙宣教,必要時可建立“家庭病床”,對COPD患者進一步實施管理、治療與康復措施。本研究尚有以下幾點不足之處: (1) 研究周期較短;(2) 納入的觀察指標較少;(3) 未考慮吸煙嚴重程度對COPD患者病情進展的影響;(4) 未考慮其他基礎(chǔ)疾病對COPD患者疾病進展的影響;(5) 樣本量偏少,需要擴大樣本量,進一步證實研究結(jié)果。