椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)化管理

杜唯佳, 劉志強(qiáng)

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院麻醉科,上海 200040)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)使母嬰受益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn),已成為產(chǎn)婦首選的產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛方式。自2018年國(guó)家衛(wèi)健委頒布《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》后,我國(guó)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施率有了顯著的提高。2022年8月,國(guó)家衛(wèi)健委等17個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善和落實(shí)積極生育支持措施的指導(dǎo)意見(jiàn)》,其中提到加強(qiáng)生殖健康服務(wù),擴(kuò)大分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn),規(guī)范相關(guān)診療行為,提升分娩鎮(zhèn)痛水平。目前,全國(guó)913家試點(diǎn)醫(yī)院平均分娩鎮(zhèn)痛率已接近60%。隨著分娩鎮(zhèn)痛的廣泛開(kāi)展,如何進(jìn)一步提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量是當(dāng)前亟需解決的難點(diǎn)問(wèn)題。本文聚焦椎管內(nèi)穿刺定位技術(shù)、硬膜外導(dǎo)管設(shè)計(jì)、輸注技術(shù)改良和硬膜外腔藥物的合理應(yīng)用,結(jié)合相關(guān)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)依據(jù),進(jìn)一步探討椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)化管理。

1 穿刺定位技術(shù)的改良

1.1 阻力消失法(loss of resistance, LOR)

正確定位硬膜外腔位置是保證椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛有效性的前提基礎(chǔ)。自1921年P(guān)agés和1933年Dogliotti發(fā)明LOR至今,LOR成為定位硬膜外腔位置最常用的方法,包括空氣法和液體法。多項(xiàng)研究探討了兩種媒介的優(yōu)劣。就鎮(zhèn)痛效果而言,兩者在疼痛評(píng)分方面沒(méi)有顯著差異[1];在不良反應(yīng)方面,使用液體作為媒介時(shí)硬膜外導(dǎo)管置入困難、意外血管內(nèi)置管、阻滯不全和意外硬脊膜刺破的發(fā)生率顯著高于空氣。其理論依據(jù)是液體不易被壓縮,進(jìn)入硬膜外腔后可以起到推開(kāi)硬脊膜和周圍血管叢的作用,有利于置管的同時(shí)降低了穿破硬脊膜和血管的風(fēng)險(xiǎn);此外,相比空氣,使用液體作為媒介時(shí)的落空感會(huì)更明顯[2]?；谝陨蟽?yōu)勢(shì),使用液體似乎更加安全,多項(xiàng)全球范圍內(nèi)的調(diào)查結(jié)果亦顯示多數(shù)麻醉醫(yī)生偏好使用液體[2]。但也有研究結(jié)果提示,兩種方法的選擇應(yīng)取決于麻醉醫(yī)生的操作習(xí)慣,使用熟悉的媒介可以減少穿刺失敗和意外刺破硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn),降低穿刺時(shí)異物感[3]。雖然LOR是目前硬膜外腔的主流方法,但非金標(biāo)準(zhǔn),LOR的判定是基于麻醉醫(yī)生的主觀感受,因此特異性較差,當(dāng)穿刺針偏離了中線位置進(jìn)入椎旁肌肉和組織時(shí)也會(huì)出現(xiàn)落空感,即假陽(yáng)性LOR。近年來(lái)發(fā)明的CompuFlo硬膜外壓力傳感系統(tǒng)是基于LOR原理,通過(guò)壓力傳感技術(shù),實(shí)時(shí)、客觀性地反映硬膜外腔壓力的變化,每秒鐘可以捕捉到4次硬膜外針尖末端壓力的細(xì)微變化,并且提供壓力圖像和聲音反饋,有助于操作者識(shí)別LOR和鑒別假陽(yáng)性LOR。研究發(fā)現(xiàn)使用該技術(shù)進(jìn)行硬膜外腔定位的準(zhǔn)確率高達(dá)97.1%,具有廣闊的應(yīng)用前景[4]。然而,目前該技術(shù)并未大規(guī)模開(kāi)展,考慮到是外接裝置,如何保證全程無(wú)菌,減少感染的風(fēng)險(xiǎn)是該技術(shù)進(jìn)一步推廣的難點(diǎn)之一。

1.2 硬脊膜刺破硬膜外(dural puncture epidural, DPE) 和腰硬聯(lián)合(combined spinal epidural, CSE)穿刺技術(shù)

由于分娩鎮(zhèn)痛的穿刺節(jié)段在L1L2以下,可以通過(guò)針內(nèi)針技術(shù)刺破硬脊膜引流出腦脊液從而確認(rèn)硬膜外腔位置。基于該原理的CSE和DPE穿刺技術(shù)可以增加置管的準(zhǔn)確性,但刺破硬脊膜后需確定腦脊液的回流。研究顯示,刺破硬脊膜后,有或沒(méi)有腦脊液回流后置管,后續(xù)兩組的導(dǎo)管重置率分別為22.2%和9.3%[5]。因此,如果沒(méi)有腦脊液回流,建議重新調(diào)整硬膜外穿刺針的位置,否則可能導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管位置不佳、重置或者鎮(zhèn)痛不全。此外,CSE或DPE在肥胖產(chǎn)婦中的定位優(yōu)勢(shì)可能更為顯著,由于肥胖產(chǎn)婦體表定位困難且假陽(yáng)性LOR風(fēng)險(xiǎn)增加,其成功實(shí)施鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵是確認(rèn)中線位置,在針內(nèi)針確認(rèn)腦脊液回流后置管基本可以保證導(dǎo)管位置良好。Tan等[6]比較了DPE和傳統(tǒng)硬膜外穿刺技術(shù)用于肥胖產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組鎮(zhèn)痛不良事件(單側(cè)阻滯、導(dǎo)管位置調(diào)整、硬膜外藥物追加、導(dǎo)管重置和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉失敗率)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在干預(yù)前均使用了超聲輔助定位,可能一定程度掩蓋了DPE的定位優(yōu)勢(shì);其次,在鎮(zhèn)痛維持階段脈沖容量不足也是導(dǎo)致DPE不能有效發(fā)揮作用的原因之一[7]。因此,未來(lái)的研究將致力于進(jìn)一步探究DPE和CSE穿刺技術(shù)在穿刺定位困難人群中的潛在優(yōu)勢(shì),從而指導(dǎo)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的安全開(kāi)展。

1.3 可視化超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)

可視化技術(shù)被廣泛用于臨床麻醉,近年來(lái)超聲用于產(chǎn)科麻醉的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮。它可以輔助椎管內(nèi)穿刺定位和評(píng)估進(jìn)針深度,從而減少穿刺失敗率和反復(fù)穿刺造成的損傷,改善鎮(zhèn)痛效果[8]。研究發(fā)現(xiàn),在BMI正常的產(chǎn)婦中,使用超聲引導(dǎo)下硬膜外穿刺,可以精確測(cè)量皮膚到硬膜外腔的距離[9]。而在肥胖產(chǎn)婦中,使用超聲引導(dǎo)下定位可以增加穿刺的一次成功率,減少反復(fù)穿刺次數(shù)和定位時(shí)間,從而提高產(chǎn)婦的滿意度[10-11]。手持式超聲是近年來(lái)的研究熱點(diǎn),它攜帶方便,操作簡(jiǎn)單。研究發(fā)現(xiàn)其在用于肥胖產(chǎn)婦的定位效果可以與傳統(tǒng)超聲相媲美,在產(chǎn)科人群中有一定的發(fā)展前景[12]。但值得注意的是,對(duì)于有一定工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和操作者,超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)定位相比可能并無(wú)優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō),超聲引導(dǎo)下穿刺可以顯著提高穿刺成功率[13]。因此,對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者和觸診定位簡(jiǎn)單的產(chǎn)婦,超聲可能并無(wú)優(yōu)勢(shì)。而在一些體表定位困難或解剖標(biāo)志異常,如脊柱側(cè)彎、有脊柱手術(shù)史、肥胖和難以觸診到骨性標(biāo)志的產(chǎn)婦,超聲引導(dǎo)定位下穿刺可能有一定的指導(dǎo)意義。

1.4 硬膜外腔壓力示波(epidural waveform analysis, EWA)技術(shù)

該技術(shù)是基于LOR原理,穿刺針在達(dá)到硬膜外腔后阻力消失,壓力驟降。當(dāng)穿刺針或硬膜外導(dǎo)管正確置入硬膜外腔時(shí),通過(guò)壓力傳感器可以探及到和脈搏或心率一致的共振波形;但當(dāng)進(jìn)入周圍解剖組織,如韌帶、肌肉、脂肪等,無(wú)波形出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn),使用EWA確認(rèn)硬膜外腔位置的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為89%、86%、98%和43%[14]。與傳統(tǒng)的LOR相比,EWA確認(rèn)硬膜外腔位置的失敗率顯著降低(24%vs2%,P=0.002)[15]。然而,以上數(shù)據(jù)均來(lái)自與胸段硬膜外測(cè)壓的結(jié)果,在腰段特別是在產(chǎn)科人群中是否有同樣的優(yōu)勢(shì)仍然未知,值得進(jìn)一步探究。此外,盡管EWA有一定的理論優(yōu)勢(shì),但在臨床上并未大規(guī)模開(kāi)展,主要原因是其操作繁瑣,而且耗費(fèi)較大,目前仍然主要用于臨床研究。

2 硬膜外導(dǎo)管的改良

2.1 材質(zhì)

不同的材質(zhì)會(huì)直接影響導(dǎo)管彎曲剛度、抗拉強(qiáng)度以及置管的順應(yīng)性(是否會(huì)盤曲、變形)。螺旋加強(qiáng)型導(dǎo)管是導(dǎo)管發(fā)展史上的一大技術(shù)進(jìn)步。內(nèi)層的螺線鋼絲加強(qiáng)了導(dǎo)管的韌性,從而減少導(dǎo)管脫出、打折的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。此外,內(nèi)層螺旋鋼絲在導(dǎo)管末端較為稀疏,增加了導(dǎo)管在硬膜外腔的延展性和順應(yīng)性,同時(shí)降低了導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔和血管的風(fēng)險(xiǎn)。相比非加強(qiáng)型導(dǎo)管,留置螺旋加強(qiáng)型導(dǎo)管的阻力明顯減小,明顯縮短置管時(shí)間,也降低了導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)[17]。材質(zhì)不同還會(huì)間接影響臨床應(yīng)用效果。在置管方面,材質(zhì)柔軟的導(dǎo)管在硬膜外腔遇到神經(jīng)根或阻力時(shí)會(huì)卷曲或避開(kāi),從而降低感覺(jué)異常的發(fā)生率。然而,其穿刺成功后置管不暢的發(fā)生率較高[18],而手法調(diào)節(jié),如施壓置管、旋轉(zhuǎn)穿刺針等會(huì)增加硬脊膜穿破的風(fēng)險(xiǎn),增加了穿刺時(shí)間,給患者帶來(lái)不適。尼龍材質(zhì)由于其彎曲剛度是傳統(tǒng)聚乙烯塑料的2倍,材質(zhì)的差異顯著增加了該導(dǎo)管置管的1次成功率(99.2%vs85%,P<0.000 1)[18]。然而,對(duì)于在人體溫度下可變軟的材質(zhì),如聚氨酯,在置管時(shí)由于溫度尚未傳導(dǎo)均勻此優(yōu)勢(shì)并不明顯。導(dǎo)管分裂、斷裂往往與導(dǎo)管的抗拉強(qiáng)度有關(guān),雖然普遍觀點(diǎn)認(rèn)為導(dǎo)管殘留在體內(nèi)不會(huì)造成不良結(jié)局。但仍有導(dǎo)管殘留導(dǎo)致感染、蛛網(wǎng)膜下腔狹窄等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在遇到拔管困難時(shí)推薦的處理方法有: 改變患者體位,改為側(cè)臥胸膝位下拔管;等3060 min后嘗試拔管;通過(guò)導(dǎo)管推注生理鹽水,同時(shí)緩慢拔管。聚酰胺相比其他導(dǎo)管材質(zhì)具有較高的抗拉強(qiáng)度。對(duì)于加強(qiáng)型導(dǎo)管,去除內(nèi)層鋼絲并不能提高其抗拉強(qiáng)度[19],拔管困難時(shí)拔出導(dǎo)管內(nèi)層鋼絲反而會(huì)破壞導(dǎo)管的完整性。此外,導(dǎo)管末端35 cm部分通常會(huì)留置在硬膜外腔,接近人體的核心溫度(37 ℃)。研究發(fā)現(xiàn),聚酰胺尼龍混合材質(zhì)的導(dǎo)管在(37±1) ℃下抗拉強(qiáng)度下降,而Pebax(聚酰胺和聚醚嵌段共聚物)和聚酰胺材質(zhì)導(dǎo)管不受影響[19]。對(duì)于這類材質(zhì)的導(dǎo)管,推注室溫的生理鹽水可能有助于降低導(dǎo)管溫度從而加強(qiáng)其抗拉強(qiáng)度[20]。因此,了解不同材質(zhì)硬膜外導(dǎo)管的特征將有助于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的安全實(shí)施以及處理導(dǎo)管相關(guān)的不良事件。

2.2 開(kāi)孔設(shè)計(jì)

導(dǎo)管開(kāi)孔的數(shù)量和位置一定程度上都會(huì)影響臨床效果,包括藥物在硬膜外腔的擴(kuò)散、感覺(jué)異常和血管內(nèi)置管的發(fā)生率。單孔和多孔的導(dǎo)管設(shè)計(jì)也各有利弊。末端開(kāi)孔的單孔設(shè)計(jì)由于限制了藥液擴(kuò)散的方向,可能更有助于早期發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔置管,但缺點(diǎn)是導(dǎo)管容易置入一側(cè)導(dǎo)致藥物無(wú)法兩側(cè)均勻分布,從而增加了阻滯不全的發(fā)生率。阻滯節(jié)段缺失在單孔導(dǎo)管中也經(jīng)常出現(xiàn),也是由于導(dǎo)管末端開(kāi)口位置在硬膜外腔的位置不良導(dǎo)致。由于末端單向出液一定程度上限制了藥物的側(cè)方擴(kuò)散,加上在妊娠晚期硬膜外血管叢增生進(jìn)一步阻礙了藥物擴(kuò)散,鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生率往往更高。而末端封閉的多孔導(dǎo)管可能更有益于藥物在硬膜外腔的擴(kuò)散,也降低了側(cè)孔被血塊或周圍組織堵塞的發(fā)生率。但多孔的設(shè)計(jì)會(huì)增加藥液進(jìn)入其他腔隙的風(fēng)險(xiǎn),如蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下間隙、血管。此外,多孔導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)似乎僅限于非加強(qiáng)型導(dǎo)管。最近一項(xiàng)研究比較了加強(qiáng)型單孔和多孔導(dǎo)管應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的效果[20],結(jié)果發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)痛起效和維持階段多孔導(dǎo)管并無(wú)優(yōu)勢(shì),研究使用的是傳統(tǒng)背景輸注聯(lián)合患者自控的給藥模式,較低的輸注壓力可能會(huì)影響多孔導(dǎo)管發(fā)揮作用。由于多孔導(dǎo)管側(cè)孔的出液情況往往受輸注/推注速度的影響,在低速輸注模式下,藥液只能從近側(cè)孔隙流出,多孔導(dǎo)管的作用等同于單孔導(dǎo)管。但隨著輸注速率的增加,遠(yuǎn)端孔隙逐漸出液,在手動(dòng)推注達(dá)到最高流速時(shí),所有的側(cè)孔全部發(fā)揮作用。提示多孔導(dǎo)管只有在聯(lián)合較高的輸注速率時(shí)才能發(fā)揮最佳的鎮(zhèn)痛效果。

3 硬膜外腔給藥技術(shù)的改良

完善的分娩鎮(zhèn)痛需覆蓋到下胸段和骶尾部,因此藥物在硬膜外腔擴(kuò)散的范圍直接影響了分娩鎮(zhèn)痛的效果。程控間歇硬膜外脈沖(programmed inter-mittent epidural bolus, PIEB)自2006年被用于分娩鎮(zhèn)痛以來(lái)備受青睞。它是一種間歇性脈沖式的給藥技術(shù),大容量脈沖式的給藥壓力使藥物在硬膜外腔的擴(kuò)散更加廣泛。幾項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究和Meta分析相繼證實(shí),與傳統(tǒng)的背景輸注或患者自控鎮(zhèn)痛相比,PIEB可以減少局部麻醉藥用量,降低爆發(fā)痛和器械助產(chǎn)的發(fā)生率,縮短產(chǎn)程,提高患者滿意度[21-23]?；诖罅康陌踩院陀行缘呐R床研究證據(jù),PIEB可能替代傳統(tǒng)背景輸注成為分娩鎮(zhèn)痛維持階段的首選給藥模式。

3.1 PIEB參數(shù)設(shè)置

PIEB泵的參數(shù)設(shè)置是近年來(lái)研究的熱點(diǎn),包括脈沖間隔時(shí)間,脈沖藥物容量和脈沖速率。一項(xiàng)通過(guò)序貫法研究PIEB間隔時(shí)間的結(jié)果顯示,使用10 mL 0.062 5%布比卡因+2 μg/mL芬太尼作為脈沖量時(shí),對(duì)于90%產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效的脈沖間隔時(shí)間(effective interval 90%, EI90)為40 min,產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程前不需要PCEA,且運(yùn)動(dòng)阻滯及感覺(jué)阻滯平面過(guò)高的發(fā)生率最低[24]。根據(jù)這項(xiàng)研究結(jié)果,Zakus等[25]用同樣的藥物配方和40 min間隔時(shí)間,也是用序貫法探究第一產(chǎn)程時(shí)90%產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效的脈沖容量(effective volume 90%, EV90),結(jié)果顯示其約為1011 mL,容量增加會(huì)使感覺(jué)平面升高和運(yùn)動(dòng)阻滯,而容量減少會(huì)導(dǎo)致阻滯不全。Wong等[26]的研究結(jié)果也支持10 mL作為PIEB脈沖容量能達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。然而,進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn),上述研究中達(dá)半數(shù)的產(chǎn)婦感覺(jué)阻滯平面>T10,雖然未引起任何不良反應(yīng),但是阻滯平面高預(yù)示局部麻醉藥在硬膜外腔擴(kuò)散過(guò)廣。理論上,容量對(duì)藥物擴(kuò)散平面的影響較大,為了進(jìn)一步減少脈沖容量(5 mL)但又不影響鎮(zhèn)痛效果,Bittencourt等[27]將布比卡因濃度提高至0.125%,使用序貫法得到的EI90為35 min,雖然此研究中運(yùn)動(dòng)阻滯和低血壓的發(fā)生率極低,但遺憾的是,感覺(jué)阻滯平面過(guò)高的問(wèn)題并未得到解決,仍有50%產(chǎn)婦感覺(jué)阻滯平面>T6。該團(tuán)隊(duì)又進(jìn)一步將布比卡因濃度提高至0.25%,脈沖容量減少至2.5 mL,使用序貫法得到的EI90為20 min,較低濃度布比卡因(0.062 5%)10 mL作為脈沖容量時(shí)測(cè)得的間隔時(shí)間縮短一半,其結(jié)果直接導(dǎo)致了局部麻醉藥消耗量的增加近一半,雖然未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯但是感覺(jué)平面過(guò)高的問(wèn)題仍然存在[28]。作者解釋是該研究中使用了較高的脈沖速率(500 mL/h)所致?？梢?jiàn),雖然PIEB的臨床優(yōu)勢(shì)已得到明確證實(shí),但其最佳參數(shù)設(shè)置仍然不明。國(guó)內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛較常用的局部麻醉藥是羅哌卡因,研究發(fā)現(xiàn)10 mL 0.08%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼作為脈沖量時(shí)的EI90為42 min[29]。如固定40 min為間隔時(shí)間,0.075%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼配伍時(shí)的EV90是10 mL,0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼配伍時(shí)的EV90是9 mL[30]。上述研究結(jié)果為國(guó)內(nèi)有效開(kāi)展PIEB提供了一定的參考價(jià)值。

3.2 PIEB脈沖速率和脈沖壓力對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響

體外研究結(jié)果顯示,隨著脈沖速率的增加,脈沖壓力增高,染料擴(kuò)散距離和面積增加[31]。理論上來(lái)說(shuō),高速率脈沖可以產(chǎn)生更大的脈沖壓力從而使藥物擴(kuò)散更加廣泛。但近期的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究都相繼發(fā)現(xiàn),高速率和低速率(兩項(xiàng)研究分為300 mL/hvs100 mL/h,125 mL/hvs250 mL/h)對(duì)各自的觀察結(jié)局均無(wú)影響[32-33]。但隨著泵速增加會(huì)使感覺(jué)阻滯平面升高。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛達(dá)到T10即能達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果,平面過(guò)高,如≥T6會(huì)增加產(chǎn)婦低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[33]。因此,雖然高速率可以增加脈沖壓力,但是否有助于感覺(jué)平面的擴(kuò)散以及相關(guān)的不良反應(yīng)仍然有待進(jìn)一步研究證實(shí)。藥物在硬膜外腔擴(kuò)散情況決定了鎮(zhèn)痛效果,主要有兩種方式: 在注射點(diǎn)周圍的藥物呈均勻分布,提供了完善的鎮(zhèn)痛效果;而遠(yuǎn)離注射點(diǎn)的藥物呈不規(guī)則、不對(duì)稱分布。藥物的這兩種擴(kuò)散方式?jīng)Q定了鎮(zhèn)痛的絕對(duì)和相對(duì)平面。Casellato等[34]發(fā)現(xiàn),在PIEB給藥模式下,一旦達(dá)到最高的感覺(jué)阻滯平面,在之后的PIEB循環(huán)給藥過(guò)程中,相對(duì)和絕對(duì)平面基本固定,因此,作者建議一旦阻滯平面固定,可以不定時(shí)去評(píng)估阻滯情況,從而減少隨訪頻率。

3.3 硬膜外導(dǎo)管設(shè)計(jì)對(duì)PIEB效果的影響

硬膜外導(dǎo)管的不同設(shè)計(jì)會(huì)影響PIEB的脈沖壓力以及臨床鎮(zhèn)痛效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)PIEB的4種輸注速率(120、240、360、480 mL/h)聯(lián)合國(guó)內(nèi)常用的12種不同設(shè)計(jì)的硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行測(cè)壓,結(jié)果發(fā)現(xiàn)脈沖壓力與脈沖速率呈正相關(guān);細(xì)管徑、末端封閉、鋼絲加強(qiáng)型的導(dǎo)管設(shè)計(jì)會(huì)增加脈沖壓力。在使用較高脈沖速率(>360 mL/h)時(shí),應(yīng)使用粗管徑的硬膜外導(dǎo)管以降低報(bào)警風(fēng)險(xiǎn)[35]。該團(tuán)隊(duì)在此基礎(chǔ)上展開(kāi)染料擴(kuò)散試驗(yàn),探索在較高脈沖速率(>360 mL/h)下的最佳導(dǎo)管設(shè)計(jì),結(jié)果發(fā)現(xiàn)末端閉合的單孔導(dǎo)管相比末端閉合的多孔導(dǎo)管在染料擴(kuò)散距離和面積上均有優(yōu)勢(shì)[31]。進(jìn)一步的臨床研究結(jié)果證實(shí),在480 mL/h脈沖速率下,單孔導(dǎo)管在鎮(zhèn)痛起效、局部麻醉藥消耗、骶尾部阻滯等方面均優(yōu)于多孔導(dǎo)管[36]。該系列研究的結(jié)果顛覆了既往的認(rèn)知,其機(jī)制可能是單孔導(dǎo)管結(jié)合高脈沖速率產(chǎn)生噴射樣效應(yīng),促使藥物在硬膜外腔更快、更廣泛地分布。藥物在硬膜外腔均勻分布是有效鎮(zhèn)痛的前提,分布不均會(huì)增加單側(cè)阻滯、斑塊阻滯、阻滯節(jié)段缺失等阻滯不全的發(fā)生率,不同硬膜外導(dǎo)管在PIEB模式下藥物在硬膜外腔的分布情況及鎮(zhèn)痛效果仍需研究加以證實(shí)。

3.4 DPE+PIEB

DPE技術(shù)的原理是通過(guò)硬脊膜上的穿刺孔易化藥物的跨膜滲透,促使硬膜外腔的藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而發(fā)揮作用,縮短了鎮(zhèn)痛起效時(shí)間[37]。那么PIEB大容量、高壓力的脈沖給藥模式是否能使DPE的穿刺孔在鎮(zhèn)痛維持階段也發(fā)揮優(yōu)勢(shì)呢?國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)DPE+PIEB相比傳統(tǒng)硬膜外+PIEB可以顯著降低局部麻醉藥消耗量和患者PCEA的次數(shù)[21]。然而,Tan等[6]在肥胖產(chǎn)婦中并未發(fā)現(xiàn)DPE+PIEB的優(yōu)勢(shì),可能的原因肥胖會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓和硬膜外腔壓力增加,麻醉藥需求降低;此外,該研究中使用了更大容量、更頻繁的PCEA設(shè)置[38]。在參數(shù)設(shè)置方面,Song等[39]通過(guò)序貫法發(fā)現(xiàn),在DPE+PIEB給藥模式下,8 mL 0.1%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼作為脈沖量時(shí)的EI90為41 min。而國(guó)內(nèi)的另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,使用10 mL 0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼作為脈沖量時(shí)的EI50和EI90分別為52.5 min和37.0 min[40]。未來(lái)的研究將致力于探索DPE+PIEB給藥模式下最佳的容量設(shè)定以及不同PIEB泵速對(duì)研究結(jié)果的影響。

4 硬膜外腔藥物的合理使用

4.1 局部麻醉藥

硬膜外腔藥物使用不當(dāng)會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,如延長(zhǎng)產(chǎn)程,影響運(yùn)動(dòng)功能,引起胎心率異常,增加器械助產(chǎn)率,瘙癢,低血壓和尿潴留的發(fā)生率。許多研究相繼證實(shí)了使用低濃度的局部麻醉藥可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,低濃度(≤0.1%)相比高濃度(>0.1%)布比卡因,可以顯著降低器械助產(chǎn)率,第二產(chǎn)程時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率,兩組疼痛評(píng)分無(wú)差異[41]。而另一項(xiàng)比較低濃度布比卡因(≤0.1%)和未使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的Meta分析結(jié)果顯示,兩組器械助產(chǎn)率,剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)程時(shí)間無(wú)差異,再次證實(shí)了低濃度局部麻醉藥的臨床安全性[42]。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析探究了超低濃度布比卡因(≤0.08%)的潛在優(yōu)勢(shì),結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使用超低濃度局部麻醉藥可獲得與低濃度(0.08%0.1%)和高濃度(≥0.1%)局部麻醉藥相似或更佳的母嬰結(jié)局,但局部麻醉藥的用量更少,提示未來(lái)的研究將探尋進(jìn)一步降低局部麻醉藥濃度的安全性和有效性,以獲得更多的臨床受益[43]。

局部麻醉藥引起的硬膜外相關(guān)母體發(fā)熱(epi-dural related maternal fever, ERMF)是近年來(lái)研究的焦點(diǎn)問(wèn)題。Del Arroyo等[44]的研究顯示,臨床使用濃度的布比卡因可破壞產(chǎn)程中正常的白細(xì)胞炎癥相關(guān)生理,損害有對(duì)抗致熱原作用的IL-1RA,從而使ERMF風(fēng)險(xiǎn)上升。在另一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)中,Wohlrab等[45]發(fā)現(xiàn)羅哌卡因劑量依賴性誘導(dǎo)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡以及釋放促炎因子IL-6、IL-8和PEG2,其導(dǎo)致的細(xì)胞損傷和死亡涉及多條信號(hào)通路,地塞米松在一定程度上可抑制該效應(yīng)。然而,體外實(shí)驗(yàn)并不能很好地模擬體內(nèi)的病理生理過(guò)程,也無(wú)法使暴露的局部麻醉藥濃度變化與臨床完全一致。那么臨床上降低局部麻醉藥濃度是否可以降低ERMF的發(fā)生率呢?研究結(jié)果存在爭(zhēng)議。Zhou等[46]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)相比0.1%羅哌卡因,使用0.075%羅哌卡因能顯著降低ERMF的發(fā)生率,減少IL-6和TNF-α的釋放從而減輕炎性反應(yīng)。而Chen等[47]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),0.078%和0.1%兩種濃度的羅哌卡因?qū)RMF的發(fā)生率并無(wú)影響,認(rèn)為在回顧性研究中,未定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫是導(dǎo)致ERMF發(fā)生率較低的主要原因。此外,鎮(zhèn)痛起效后,兩組產(chǎn)婦IL-6水平較基線水平都顯著升高,但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；诂F(xiàn)有的證據(jù)有限,無(wú)法證實(shí)局部麻醉藥濃度和ERMF的確切聯(lián)系。而各個(gè)研究中對(duì)于發(fā)熱定義的不同也是導(dǎo)致結(jié)果差異的原因之一,目前大多數(shù)研究將38 ℃作為診斷閾值,但Greenwell等[48]發(fā)現(xiàn)ERMF超過(guò)37.5 ℃就會(huì)增加新生兒不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),包括肌張力降低、輔助通氣、Apgar評(píng)分降低和新生兒抽搐。因此,筆者建議在今后的研究中應(yīng)選用合適及統(tǒng)一的發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較[49]。

4.2 輔劑的應(yīng)用

可樂(lè)定和新斯的通常作為輔劑用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,相比鞘內(nèi)注射,硬膜外途徑所產(chǎn)生的副反應(yīng)較小,并且可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。將兩種藥物作為輔劑用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛相比無(wú)輔劑對(duì)照組,可顯著降低局部麻醉藥消耗,提高產(chǎn)婦滿意度[50]。雖然其提高分娩鎮(zhèn)痛效果的作用有限,但是可以降低爆發(fā)痛發(fā)生率,但臨床醫(yī)師需要警惕其帶來(lái)的低血壓、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[51]。中國(guó)學(xué)者將右美托咪定作為輔劑加入椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛配方中,結(jié)果表明,0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼組產(chǎn)婦相比,0.1%羅哌卡因+0.25 μg/mL右美托咪定+0.25 μg/mL舒芬太尼組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效更快,局部麻醉藥消耗量與瘙癢發(fā)生率更低;0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL右美托咪定組產(chǎn)婦相比,0.1%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生率更低[52]。麻醉科醫(yī)師在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛配方中添加輔劑時(shí),需要注意超說(shuō)明書用藥的問(wèn)題,并向產(chǎn)婦、家屬做好解釋說(shuō)明的工作。

新型硬膜外穿刺定位技術(shù),硬膜外導(dǎo)管的改良、程控間歇硬膜外脈沖輸注技術(shù)和硬膜外腔藥物的合理應(yīng)用使椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量及安全性顯著提升。LOR仍是定位硬膜外腔最常用的手段,基于LOR原理開(kāi)發(fā)的壓力傳感系統(tǒng)以及可視化超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)能提高穿刺定位的準(zhǔn)確性,具有廣闊的應(yīng)用前景;DPE和CSE穿刺技術(shù)可增加置管的準(zhǔn)確性,未來(lái)的研究將致力于探索其在穿刺定位困難人群中的潛在優(yōu)勢(shì)。PIEB是新興的硬膜外腔輸注技術(shù),其臨床優(yōu)勢(shì)已得到證實(shí),但其最佳參數(shù)設(shè)置仍然不明;且目前多數(shù)研究結(jié)果都基于初產(chǎn)婦,初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的宮縮特點(diǎn)有顯著差異,因此未來(lái)的研究應(yīng)對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦PIEB的參數(shù)設(shè)置作進(jìn)一步的探究[53-54]。此外,還應(yīng)進(jìn)一步圍繞硬膜外腔藥物組合和劑量選擇,以及硬膜外導(dǎo)管適配的安全性和有效性開(kāi)展高質(zhì)量臨床研究,從而優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛的臨床管理,推動(dòng)舒適化醫(yī)療的發(fā)展,切實(shí)提升分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量。