床旁超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入法研究現(xiàn)狀及進展

鄭乃花，王曉敏，劉桂英，楊冬梅

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科ICU，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腦病三科，北京，100078）

腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床患者常用營養(yǎng)支持治療方式之一，不僅能保證患者早期獲得營養(yǎng)補充，還可以保護腸黏膜功能，調(diào)整腸內(nèi)環(huán)境，維護腸黏膜屏障［1-3］。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）等多個指南［4-5］指出，在腸道功能允許的情況下，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床早期腸內(nèi)營養(yǎng)方式多通過經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)以及經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)，相對于鼻胃管，鼻腸管喂養(yǎng)可有效降低返流和誤吸風(fēng)險，提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。經(jīng)鼻腸管留置方法護理工作者研究和探討的重點。超聲具有床旁、實時、可視化、無輻射等特點，超聲引導(dǎo)下放置鼻腸管大大提高了置管成功率，臨床應(yīng)用滿意度較高［6-8］。本研究就超聲輔助下鼻腸管置入輔助方法及技巧進行總結(jié)分析，旨在為臨床護理工作者提供借鑒參考。

1 臨床常見鼻腸管置入方法及特點

鼻腸管是指由鼻腔插入，經(jīng)過咽部、食道、胃置入十二指腸或空腸內(nèi)，為不能經(jīng)口進食的患者提供水分、食物、藥物等物質(zhì)，以滿足機體對水、電解質(zhì)以及營養(yǎng)物質(zhì)的需求的管路［9］，現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。目前，臨床常見鼻腸管置入的方法有床邊盲插法、觸診引導(dǎo)法、經(jīng)胃鏡引導(dǎo)法、電磁引導(dǎo)法、術(shù)中置入、超聲引導(dǎo)法等［10］。鼻腸管方法的選擇既要考慮患者安全及經(jīng)濟成本，又要兼顧操作者快捷地將鼻腸管置入幽門后。床邊盲插法及觸診引導(dǎo)法具有無創(chuàng)、方便、安全、花費少的優(yōu)點，是目前臨床常用的置管方法［6］，但床旁盲插置管法的成功率較低［11］；胃鏡引導(dǎo)法及電磁引導(dǎo)法一般需要將患者轉(zhuǎn)運至內(nèi)鏡室或影像科才能完成操作，同時費用昂貴且設(shè)備有限；術(shù)中置入法是在手術(shù)過程中由術(shù)者將腸管引導(dǎo)至一定位置的方法，需在特定的手術(shù)環(huán)境中進行，一般不作為常規(guī)放置手段；超聲引導(dǎo)法無創(chuàng)傷，可床邊操作，且可實時監(jiān)測以明確管道位置，已經(jīng)在臨床普及應(yīng)用。

2 超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入法的優(yōu)勢

隨著超聲技術(shù)在護理實踐中不斷推廣應(yīng)用，超聲定位法在鼻腸管尖端定位中的輔助作用逐漸凸顯［12］：床旁超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入能有效提高一次置管成功率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［13］；在超聲監(jiān)視下可探及胃腸內(nèi)營養(yǎng)管的金屬導(dǎo)絲，增加置管精準(zhǔn)性［14］；超聲設(shè)備不受外界條件影響，實時進行監(jiān)測，且可在病床旁進行，無需移動患者，對患者的損傷小、痛苦少，費用較低［15］；操作中可以根據(jù)超聲的結(jié)果調(diào)整操作方法，避免患者以及醫(yī)務(wù)工作者的輻射侵害，縮短了給予腸內(nèi)營養(yǎng)的時間，且置管成功率較高［16-17］。因此，超聲引導(dǎo)下腸管置入方法值得深入探討及研究。

3 超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入法的技巧

3.1 超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入法的定位技巧

鼻腸管置入過程中利用超聲機輔助定位觀察，通過置入不同部位過程中在超聲中的顯影征象可預(yù)判鼻腸管插入位置。臨床工作者通過觀察總結(jié)不同部位顯影征象的特性，可有效定位插入深度及部位。

3.1.1 “雙軌征”+“云霧征”：“雙軌征”是利用超聲探頭在腸管置入過程中的不同體表部位顯示出的特有征象，以準(zhǔn)確確定腸管置入位置。如在腸管置入咽喉部時，可將超聲探頭置于患者左側(cè)頸部探查，明確頸動脈、氣道、食管位置后，食管部探查到“雙軌征”，證明鼻腸管順利置入食管［18］；將超聲探頭置于胃區(qū)，在胃幽門處探查到單條鼻腸管“雙軌征”影像，提示鼻腸管通過幽門；沿導(dǎo)管走向在右下腹或臍周探測到“雙軌征”提示鼻腸管到達空腸［19］?！霸旗F征”是腸管在置入過程中通過少量注水瞬間在超聲影像中表現(xiàn)出來的特有征象，同樣可以輔助確定腸管置入位置。如在胃區(qū)出現(xiàn)“云霧征”，即表示腸管順利置入胃內(nèi)；在右下腹或臍周出現(xiàn)“云霧狀”動態(tài)影像，提示鼻腸管頭端到達空腸內(nèi)［20］“。雙軌征”和“云霧征”是超聲輔助腸管置入法中較為常用的影像判斷征象，是腸管置入中具有代表性的判斷方法，臨床工作者應(yīng)該掌握此征象的特點，準(zhǔn)確辨識該征象，從而更好得指導(dǎo)腸管置入。

3.1.2 “ 四部定位”法：超聲“四部定位”法即利用超聲監(jiān)測鼻腸管置入過程中在食管部、胃竇部、十二指腸球部、十二指腸水平部四個部位表現(xiàn)出的不同征象，以確定腸管走向［21］。食管部：將超聲探頭置于患者甲狀腺左葉向中心區(qū)垂直探查，食管頸段橫切面超聲影像顯示為圓形或橢圓形，鼻腸管置入20～25 cm左右時，快速注入少量空氣，可見食管內(nèi)高亮的“充氣征”；胃竇部：將超聲探頭標(biāo)志點朝向患者頭部，垂直腹部置于患者劍突下，以腸系膜上靜脈、肝左葉和腹主動脈作為胃竇標(biāo)志，得到胃竇橫切面橢網(wǎng)形圖像，并且出現(xiàn)“雙軌征”及“云霧征”，代表鼻腸管在胃內(nèi)；十二指腸球部：超聲探頭由患者劍突下移至右肋探查幽門管位置，當(dāng)探頭與幽門管平行時可見膽囊附近處形似“倒8”的幽門管征象，探查患者幽門處出現(xiàn)“云霧征”，提示鼻腸管通過幽門，探查十二指腸內(nèi)出現(xiàn)“雙軌征”，提示鼻腸管進入十二指腸；十二指腸水平部：探頭放于劍突下，Mark點朝向患者右側(cè)，將超聲探頭沿腹主動脈橫切面向下移動，探及腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、腹主動脈及下腔靜脈，同樣出現(xiàn)“雙軌征”及“云霧征”表明腸管到達十二指腸水平部［10］“。四部定位”法在腸管置入中應(yīng)用廣泛，同樣適宜用于腸管盲插定位，不同之處在于每個部位判斷方式存在差異，盲插法靠聽診或者觸診感知腸管的走向，而超聲輔助是借助不同位置的影像不同加以確定，更直觀的顯示腸管插入方向，更加精準(zhǔn)明確。

3.1.3 “ 串珠樣”定位法：“串珠樣”定位法即在腸管置入過程中，各部位進行定位時，改為注入水氣混合物，通過超聲表現(xiàn)為“串珠樣”的顯影，同樣可證明腸管置入位置的方法。萬玉香等［22］對將此方法與普通“云霧征”顯影方法進行比較，置管成功率兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但注入水氣混合物法鼻腸管顯影率明顯增高，置管時間明顯縮短，置管過程注水量明顯減少。目前關(guān)于上述方法得證據(jù)支持較少，護理工作者應(yīng)進行更大樣本量的實驗證實此方法的有效性。

3.2 提高超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入成功率的技巧

置管技巧得合理應(yīng)用有助于提高腸管置入成功率，減輕患者痛苦，通過聯(lián)合應(yīng)用其他促進鼻腸管置入的方法進行鼻腸管的留置，能取得更好的效果。萬相玉等［23］在留置鼻腸管前，應(yīng)用自制的加熱袋對腹部進行溫?zé)岽碳ぃ源龠M腹部血液循環(huán)及胃腸蠕動，置管過程中應(yīng)用超聲輔助定位，起到了提高了置管成功率，縮短置管時間，提高了患者舒適度的作用。林輝等［24］在超聲引導(dǎo)鼻腸管置管過程中向管內(nèi)注入47～50 ℃的溫?zé)崴?，通過溫?zé)崴碳の改c蠕動，同樣縮短了置管時間，減少了總注水量，值得借鑒。蘇麗瑩［25］在超聲引導(dǎo)置管操作前10 min給予鹽酸甲氧氯胺普胺10 mg靜脈注射，以促進胃腸蠕動，同樣效果顯著。由此可見：臨床工作者可嘗試探索多種方法聯(lián)合應(yīng)用以促進鼻腸管的成功置入，亦可將考慮方向擴大至促進胃腸蠕動，增加腹部血液循環(huán)方面，同時聯(lián)合超聲影像輔助判斷，拓寬研究思路。

4 小結(jié)

隨著超聲技術(shù)的不斷進步，超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入普遍應(yīng)用于臨床，掌握置管過程中不同部位的不同影像資料判斷方法，更準(zhǔn)確地利用超聲進行輔助判斷腸管置入位置以及置管方法和技巧的探討成為臨床護理工作者關(guān)注的問題。本文綜述了超聲引導(dǎo)下鼻腸管的幾種常用判斷方法，以期指導(dǎo)臨床護士的實踐過程，為超聲在腸管置入中的應(yīng)用方法拓寬思路。在今后的研究中，護理工作者應(yīng)不斷的探索創(chuàng)新，可嘗試將超聲輔助法與其他置管方法或促進胃腸動力及加速腹部血液循環(huán)的方法進行聯(lián)合研究，如：可嘗試將祖國醫(yī)學(xué)聯(lián)合超聲用于腸管置入中，利用中醫(yī)技術(shù)促進胃腸動力及加速腹部血液循環(huán)，結(jié)合超聲技術(shù)的輔助探查，同時探索更加精準(zhǔn)的超聲定位方法，提高鼻腸管置管成功率，減輕患者的置管痛苦，為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開展提供更便利的途徑。