1例危重癥患者一站式經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈支架植入術(shù)的護理

喻 丹，周 舸

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 心血管內(nèi)科，湖北 武漢，430030）

主動脈瓣狹窄是一組與年齡相關(guān)的瓣膜退行性改變導致的一種常見的心臟瓣膜疾?。?］。隨著我國人口老年化程度加劇，主動脈狹窄發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)報道，75～85 歲發(fā)病率為4%，＞85歲發(fā)病率為6%，嚴重威脅居民的健康［2-3］。經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）具有微創(chuàng)、瓣膜位置放置準確、切口小及預后良好等優(yōu)點，為高危、高風險的主動脈瓣狹窄的患者提供了一種新的方法［4］。2021年3 月醫(yī)院成功完成1 例一站式在IABP 及ECMO 支持及輔助下經(jīng)股動脈途徑TAVR 聯(lián)合冠狀動脈支架植入術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后經(jīng)醫(yī)護團隊精心護理，患者恢復良好順利出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，72歲，因“間斷胸悶一月余”入院。診斷：主動脈瓣重度狹窄伴主動脈中度關(guān)閉不前；不穩(wěn)定性心絞痛；肺部感染；高血壓2級；肱動脈狹窄；腦膠質(zhì)瘤術(shù)后?；颊?個月前開始出現(xiàn)胸悶，多在活動時發(fā)生，尤以快走、上樓時明顯，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解。伴呼吸困難，伴咳嗽咳痰，為白色黏痰，無胸痛，無心悸，無惡心嘔吐，無黑曚暈厥，無反酸噯氣等不適。入院查心臟彩超示：左室收縮功能稍減低；主動脈瓣退行性病變重度狹窄并中度關(guān)閉不全；二、三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全；左房擴大。心電圖檢查：竇性心律；三導聯(lián)Q波形成；下壁導聯(lián)STT改變；偶發(fā)房早。胸部CT示：雙肺感染、肺氣腫，雙肺下葉膨脹不全；右肺中葉條片影。彩超示：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)葉間裂積液；右側(cè)肱動脈上游動脈重度狹窄可能。查血：NT-porBNP顯著增高，高敏心肌肌鈣蛋白I292.7 pg/mL，中性粒細胞（%）79.1%，血紅蛋白96.0 g/L，eGFR（基于CKD-EPI 方程）71.8 mL/min.

1.2 治療過程

患者入院后給予平喘、抗感染、利尿、調(diào)脂、抗凝等對癥支持治療。于2021年3 月26日（入院第4 天）在全麻+氣管插管后，先行冠狀動脈造影術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)。術(shù)中由于血壓過低，先于右股動脈植入球囊反博 （IABP），后行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。術(shù)中于LAD 近中段（狹窄85%）植入藥物涂層支架1 枚，于LAD-LM（開口狹窄60%）植入藥物涂層支架1 枚。緊接著從左股動脈穿刺處在臨時起搏器的輔助下行TAVR。術(shù)中患者血壓無法維持，穿刺左股動脈及股靜脈，實施體外膜肺氧合（ECMO）支持，轉(zhuǎn)速2 495 rpm，流速2.1 L/s。

術(shù)后患者轉(zhuǎn)運至CCU 進行治療。2021年3月27 日（術(shù)后第1 天）患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，隨拔除氣管插管及ECMO，停用臨時起搏器。但患者當日出現(xiàn)鼻出血，血紅蛋白下降（74 g/L），考慮并發(fā)消化道出血，給予胃腸減壓，輸血、加強營養(yǎng)等對癥治療。2021年3月29日（術(shù)后第3天）患者無鼻出血且胃腸減壓引流量較少，拔除胃腸減壓繼續(xù)上續(xù)治療。2021年3 月31 日（術(shù)后第5天），患者神志清，精神可，未訴不適，血紅蛋白升至88 g/L轉(zhuǎn)至普通病房。經(jīng)一系列對癥支持治療后患者于2021年4 月9日（術(shù)后第14 天）康復出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前評估

術(shù)前應通過超聲、彩超及CT 結(jié)果來評估患者心臟功能、主動脈瓣膜、主動脈瓣環(huán)、主動脈、冠狀動脈及其外周動脈的解剖結(jié)構(gòu)，確定TAVR 及植入瓣膜的型號。通過組多學科團隊進行詳細分析討論及合作共同制定手術(shù)方案及術(shù)后注意事項。對患者進行詳細的術(shù)前評估，包括心理，飲食、睡眠、營養(yǎng)、自理能力的評估，完善術(shù)前血化驗，評估患者腎功能及心功能。

2.1.2 術(shù)前宣教及心理護理

本例患者年齡較大，且基礎(chǔ)疾病多，加上手術(shù)費用較高，術(shù)后需轉(zhuǎn)入CCU，患者及家屬存在較大的心理負擔。應由醫(yī)生護士共同對患者進行詳細的術(shù)前指導。由責任護士對患者及家屬進行詳細的術(shù)前溝通及疾病宣教，告知患者手術(shù)及術(shù)中配合注意事項，減少患者不安的因素。介紹手術(shù)室及監(jiān)護室的環(huán)境及要求，減輕患者對手術(shù)室及監(jiān)護室的恐懼。主動詢問患者的需求，協(xié)助患者生活護理對患者及家屬提出的疑惑進行解答，指導家屬參與一起鼓勵患者，消除其緊張心理。由主管醫(yī)生反復耐心向患者及其家屬介紹手術(shù)方案，手術(shù)途徑及手術(shù)方法，針對患者存在的恐懼及焦慮進行疏導，介紹并分享成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.3 術(shù)前準備

按全麻手術(shù)要求進行術(shù)前準備，術(shù)前晚開始禁食水，備皮，擦浴，訓練患者床上排便及咳嗽咳痰方法，告知患者及家屬準備好便盆、尿壺、吸管護理墊等。進行交叉配血試驗及抗生素過敏實驗，術(shù)前常規(guī)備血，術(shù)前半小時使用抗生素預防感染。建立靜脈通路，備好留置靜脈針?；颊吣I功能不佳，遵醫(yī)囑對患者采用國際化的水化療法［5］進行水化，術(shù)晨對患者進行導尿留置尿管，完善術(shù)中帶藥，等待手術(shù)通知。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察的護理

嚴密監(jiān)測患者生命體征，包括心律、呼吸、血壓、體溫并做好記錄。觀察患者血流動力學的變化，患者術(shù)后失血量過多及循環(huán)血量不足，及時給予靜脈補液營養(yǎng)等對治療。動態(tài)觀察患者心電圖的變化及臨時起搏器的工作狀態(tài)，積極預防心機梗死、心包填塞、傳導阻滯等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。關(guān)注患者大小便情況，記錄引流液顏色、性狀、量，準確記錄患者出入水量。妥善固定好各種管道防止管道打折、牽拉、脫出。保持患者呼吸道通暢，必要時進行吸痰。觀察呼吸機、ECMO、IABP 是否正常運轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2.2 儀器的管理

2.2.2.1 臨時起搏器的護理：患者術(shù)后帶入右頸臨時起搏器，起搏頻率60 次/min，輸出電壓5 V，感知靈敏度2 mv。觀察起搏器其設置的頻率、起閾值、電池狀態(tài)，妥善固定起搏器管道，查看穿刺點有無滲血滲液，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。協(xié)助患者取平臥位，避免右側(cè)臥位，以防起搏器電極移位?；颊咝g(shù)后第一天下午拔除臨時起搏器，穿刺處給予碘伏消毒紗布保護，應密切關(guān)注患者心律變化，有無傳導阻滯的發(fā)生。

2.2.2.2 有創(chuàng)呼吸機的護理：患者術(shù)中在全麻下行氣管插管，術(shù)后返回CCU 病房。在呼吸機使用過程中應保持患者呼吸道通暢，保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)，密切觀察患者咳嗽咳痰的情況，必要時進行吸痰護理。觀察患者血氧飽和度，及時復查血氣監(jiān)測呼吸功能。術(shù)后第一天患者神志清楚，血氧飽和度99%，中午拔除氣管插管。

2.2.2.3 ECMO 的護理：患者術(shù)中由于血壓無法維持，左側(cè)股動脈入路植入ECMO，氣流量7 L/min，氧濃度50%，水箱溫度37 ℃，轉(zhuǎn)速2 495 rpm，流速2.1 L/s。使用中應密切關(guān)注患者血流動力學的變化，尤其是心率、血壓及尿量的變化。觀察儀器管道有無打折、抖動、膜肺內(nèi)有無血凝塊，每隔2～4 h監(jiān)測患者凝血功能，保證患者全血激活凝血時間在160～200 s［7］。固定好ECMO管道可用無菌布膠布采用高舉平臺法進行無張力張貼，每班檢查管道固定情況，發(fā)現(xiàn)松動卷邊及時處理?；颊咝杞o予保護性約束，應注意觀察約束處皮膚、皮溫、血運、足背動脈搏動情況，給予保暖?；颊哂谛g(shù)后第一天在IABP 及血管活性藥物的維持下血壓可波動在110～135/68～80 mmHg，隨即拔除ECMO，觀察左股動脈拔管處有無滲血，如有及時給予換藥處理。

2.2.2.4 IABP 的護理：術(shù)后患者持續(xù)IABP 輔助治療直至術(shù)后第四天拔除，心電觸發(fā)模式，反博比1：1。使用中應注意觀察心電圖、動脈壓、球囊壓波形，置管外側(cè)管道內(nèi)有無血液滲出，防止球囊破裂。觀察置管側(cè)下肢足背動脈搏動、皮溫、顏色及感覺等變化，避免造成肢體缺血性損害，動態(tài)監(jiān)測患者凝血功能、血氣生化的變化，及時糾正電解質(zhì)紊亂，保持血容量平衡。在患者血壓控制較理想的情況下，遵醫(yī)囑酌情減少血管活性藥物的使用，逐漸將反搏壓調(diào)至1：2 或者1：3，并在30 min 內(nèi)拔除。

2.2.3 傷口及穿刺點的護理

患者術(shù)中植入輔助裝置較多（如ECMO/IABP），且術(shù)中使用鞘管直徑較大（如輸送主動脈瓣和造影的鞘管和臨時起搏器導線），加之術(shù)中術(shù)后使用大量抗凝藥物，因此術(shù)后傷口并發(fā)癥風險增加。應嚴密觀察穿刺傷口有無出血、血腫、肢體皮溫、顏色、感知及足背動脈搏動情況，可進行雙下肢被動按摩和活動，預防下肢肢體缺血及血栓形成。護理人員做好交接班。右頸中心靜脈導管（CVC）拔管處給予碘伏消毒加無菌紗布包扎，左股動脈及右股動脈拔管處常規(guī)給予沙袋壓迫4～6 h，12 h可床上進行翻身以預防患者不適，24 h制動，每日進行換藥，觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象，進行預防性使用抗生素預防傷口感染。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.4.1 出血：患者行TAVR 聯(lián)合PCI 術(shù)，由于術(shù)前、術(shù)后患者使用大劑量抗凝藥物，加上患者術(shù)后使用ECMO 輔助治療，需持續(xù)泵入肝素，極易并發(fā)出血。因此術(shù)后應密切監(jiān)測患者血紅蛋白的情況，觀察傷口、皮膚黏膜及其消化道有無出血。該患者于術(shù)后第一天出現(xiàn)鼻出血情況，經(jīng)排查考慮并發(fā)消化道出血。在患者生命體征平穩(wěn)的情況下拔除ECMO，給予胃腸減壓，防止患者出現(xiàn)嗆咳，密切觀察引流液的顏色、性狀、量的變化，積極給予補液輸血等對癥治療，患者血紅蛋白從84 g/L升至110 g/L。

2.2.4.2 房室傳導阻滯：由于瓣膜植入術(shù)后會對左室流出道和室間隔心內(nèi)膜下房室結(jié)和希氏束產(chǎn)生機械性壓迫導致其炎性水腫，因此房室傳導阻滯是TAVR 術(shù)后最常見的并發(fā)癥，通暢發(fā)生在術(shù)后72 h 內(nèi)，其發(fā)生率為術(shù)后1 周內(nèi)50%，術(shù)后1 個月內(nèi)發(fā)生率為80%，少部分患者發(fā)生于術(shù)后1 個月［8］。因此，為減少傳導阻滯的發(fā)生，術(shù)中應配合醫(yī)生對患者保護性植入臨時起搏器。術(shù)者在操作過程中需精確定位，避免將瓣膜支架植入過深，選擇大小合適的球囊進行擴張，擴張時避免暴力。術(shù)后患者常規(guī)留置臨時起搏器24～48 h，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者心律、心電圖的變化，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)應嚴密觀察起搏器的感知和起搏功能，避免電極移位，發(fā)生異常及時處理。本案例中患者術(shù)后并未發(fā)生傳導阻滯相關(guān)并發(fā)癥，即在術(shù)后24 h后也拔除臨時起搏器。住院期間患者無傳導阻滯相關(guān)心電圖表現(xiàn)，但術(shù)后仍應告知患者定期隨訪，復查動態(tài)心電圖，以保證患者確無該并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4.3 瓣周漏：TAVR 術(shù)后大多數(shù)患者早期均存在不同程度的瓣周漏甚至瓣膜反流的情況，一般為輕度到中度。本案例中患者存在輕度的瓣周漏情況，隨著支架內(nèi)皮化及瓣環(huán)鈣化的進展，瓣周漏會逐漸減輕。中度以上瓣周漏和患者遠期死亡率相關(guān)，其發(fā)生因素主要包括：瓣膜選擇過小、植入深度過深或過淺、患者血管鈣化嚴重或形成鈣化團塊等［9］。因此為預防瓣周漏的發(fā)生，術(shù)前應針對患者選擇合適的瓣膜型號；術(shù)后因嚴密監(jiān)測患者血流動力學的情況，如有突發(fā)的血壓、心律變化應及時告知醫(yī)生，復查心臟超聲，包括使用主動脈根部造影、血流動力學測定（主動脈反流指數(shù)），評估患者心功能及植入瓣膜功能情況，對瓣周漏發(fā)生的部位、程度進行綜合評定。同時注意觀察患者有無血紅蛋白尿、心悸、頭暈等貧血癥狀，定期監(jiān)測患者血紅蛋白及紅細胞壓積的變化，積極預防瓣周漏的發(fā)生。

2.2.4.4 腦卒中：本案列中患者年齡較大，且存在較重的冠心病，各血管均存在粥樣斑塊，在導管反復操作過程中會導致主動脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落，因而引發(fā)腦卒中。據(jù)相關(guān)文獻報道，臨床TAVR術(shù)后腦卒中發(fā)生率為0～8%，頭顱磁共振成像顯示，TAVR 術(shù)后缺血性腦損傷最常見（80%～90%）［10］。因此術(shù)中因避免反復操作，減少操作次數(shù)。術(shù)后護士應密切關(guān)注患者意識、瞳孔、肢體感覺及活動的情況，在麻醉未清醒的情況下可通過鎮(zhèn)靜評估量表來評估患者。如發(fā)現(xiàn)患者瞳孔對光反射遲鈍、擴大、壓眶無反應等神經(jīng)系統(tǒng)體征時應及時通知醫(yī)生，必要時行腦部CT 或磁共振檢查，明確有無腦血管意外發(fā)生。如有，可早期使用甘露醇脫水、冰袋物理降溫保護腦組織，減輕對患者傷害。為預防患者術(shù)后出現(xiàn)腦卒中，針對TAVR聯(lián)合冠狀動脈支架植入術(shù)的患者，可在TAVR 術(shù)中即開始使用雙抗血小板治療，此后繼續(xù)服用氯吡格雷6個月，并建議終生服用阿司匹林。

3 討論

隨著TAVR 手術(shù)的不斷發(fā)展，為越來越多的主動脈瓣狹窄的高?；颊邘砹烁Ｒ?。但由于患者病情復雜且合并嚴重冠心病及其他疾病，導致手術(shù)及護理難度增加。本例患者采用一站式TAVR 聯(lián)合冠狀動脈支架植入術(shù)，加之術(shù)中植入ECMO、IABP 等輔助裝置，因此對護理人員的要求更高。術(shù)前醫(yī)護團隊應充分了解患者情況，通過準確評估、宣教、取得患者良好的配合；術(shù)后應重點做好各種儀器的管理及并發(fā)癥的觀察及處理，確?；颊呷〉昧己玫尼t(yī)療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。相信隨著TAVR 患者的增加，護理人員也會從中獲得更多的護理經(jīng)驗，通過不斷的積累和總結(jié)，為將來的高齡、高危的主動脈瓣狹窄患者提供更好的護理服務。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。