針灸輔助治療瘢痕的臨床研究進展

祖陽 曹宇春 黎柏軍 鄭潔

[摘要]瘢痕是一種以膠原蛋白過度沉積為特征的膠原纖維增生性疾病，單純的藥物治療難以達到預期效果，手術切除會產(chǎn)生新的瘢痕，目前，對瘢痕的治療有內(nèi)治法和外治法，近年研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單一治療效果更好，針灸療法作為中醫(yī)外治法之一，具有對瘢痕部位疏通經(jīng)絡、活血祛瘀的作用，并且在與其他方法聯(lián)合治療中取得了較好療效。本文就火針、針刀及艾灸等針灸方法在瘢痕臨床治療中的應用進展進行綜述。

[關鍵詞]針灸；中醫(yī)外治；瘢痕；輔助治療

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0193-04

Progress of Clinical Research on Acupuncture and Moxibustion Assisted Treatment of Scar

ZU Yang，CAO Yuchun，LI Baijun，ZHENG Jie

（College of Acupuncture and Massage，Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，Shaanxi，China）

Abstract： Scar is a dermal fibroproliferative disease characterized by excessive deposition of collagen. Medication alone cannot achieve the desired effect. Surgical resection will produce new scars. At present， the treatment of scars includes internal and external treatments. In recent years， studies have found that combined treatment is more effective than single treatment. As an external treatment of traditional Chinese medicine， acupuncture and moxibustion therapy of Chinese medicine can dredge the meridians， activate blood and remove blood stasis on the scar lesions. Great curative effect have been achieved in the scheme of combined treatment. This article reviews the application progress of acupuncture methods such as fire needling， acupuncture and moxibustion in the clinical treatment of scars.

Key words： acupuncture and moxibustion; external treatment of traditional Chinese medicine; scar; adjuvant therapy

瘢痕是一種臨床常見的皮膚病變，隨著人們生活質(zhì)量的提高，對瘢痕的關注也越來越多。瘢痕確切的患病率和發(fā)病率尚不清楚，男女患病同等受累，多為年輕個體。而且瘢痕疙瘩在非洲裔和亞裔人群中容易發(fā)生[1]。增生性瘢痕尚無遺傳易感性證據(jù)，常為外傷性因素所致。針灸用于治療瘢痕，以期改善瘢痕質(zhì)量，減少疼痛和瘙癢癥狀，本文旨在對針灸輔助治療瘢痕癥狀的療效進行歸納總結(jié)。

1? 瘢痕的形成

瘢痕是一種損傷達到真皮深層的皮膚組織異常增生，致使皮膚表面粗糙、粘連、僵硬，瘢痕是由皮膚損傷和刺激引起的，包括創(chuàng)傷、蟲咬、燒傷、手術、疫苗接種、皮膚穿刺、痤瘡、毛囊炎、水痘和帶狀皰疹感染[2]；是機體對真皮損傷的過度組織反應，其發(fā)病機制尚不完全清楚，涉及創(chuàng)傷愈合系列過程的改變。在創(chuàng)面愈合過程中，皮膚血管網(wǎng)被破壞，并且組織損傷的炎癥反應和組織修復時的高代謝也會加速氧消耗，致使局部組織呈缺氧狀態(tài)[3]。這種缺氧通過HIF-1α促進TGF-β1/Smad信號轉(zhuǎn)導，促進成纖維細胞膠原沉積，HIF-1α和TGF-β可誘導血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達，并且在瘢痕形成中TLR/MyD88/NF-κB通路經(jīng)常被激活[4]。中醫(yī)學認為，本病多因個體遭受金創(chuàng)、水火之創(chuàng)等創(chuàng)口愈合但余毒未盡，致氣滯血瘀，經(jīng)絡瘀阻而成，并且有著“黃瓜癰”、“肉龜”、“蟹足腫”等形象的名稱。

過度形成的瘢痕會影響正常的器官功能，或者導致皮膚瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩不會自動萎縮，而且還會隨著時間推移而進行性增大，還可能會通過攣縮或機械刺激而引起功能性損害[5]，而疼痛、瘙癢是其常伴隨癥狀。

2? 臨床常用的針灸治療方法

目前治療瘢痕的手段如：手術治療、經(jīng)皮給藥治療、放療及激光治療等，不僅治療效果一般、復發(fā)率高，而且對患者損傷太大，不易被接受。近年來，許多新的治療方法為瘢痕的治療提供了更好的療效和安全性。經(jīng)研究表明，沒有到達網(wǎng)狀真皮的淺表性損傷并不會引起瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕，這表明這些病理性瘢痕是由于這一皮膚層的損傷和隨后的異常傷口愈合[6]。這就給我們帶來啟示：可以直接將治療方法作用在網(wǎng)狀層，來達到更佳的治療效果；針刺就能很好地利用這一特點，可以比較精準地控制刺入皮膚的深度，通過疏通其經(jīng)絡，調(diào)其氣血達到治療效果，還能增加治療組織的柔軟度、柔韌性和延展性。

針刺是基于經(jīng)皮膠原誘導（Percutaneous collagen induction，PCI）治療的原則，這種方式在真皮中產(chǎn)生微裂，然后因皮膚創(chuàng)傷引發(fā)傷口愈合過程，誘導一系列生長因子，激活退化休眠的細胞并產(chǎn)生膠原，刺激細胞代謝，使膠原重新有序排列，并軟化皮膚張力，可加速瘢痕收縮變薄；另一方面，針刺可刺激炎性細胞浸潤，促使變性壞死組織吸收，促進正常細胞組織再生，進而修復瘢痕。當皮膚受到損傷后，組織被破壞釋放的內(nèi)源性配體被TLR2和TLR4識別并激活NF-κB產(chǎn)生細胞因子，促進瘢痕形成，針刺治療在3 d內(nèi)可促進這些基因的表達，7 d后發(fā)揮抑制作用[7]，從而抑制瘢痕進展。在Rozenfeld等[8]研究中，使用了揚刺法；在《靈樞》中記載：“揚刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四……以治寒氣之搏大者”，在治療中，一針在中間，余針在四周，在促進瘢痕愈合，減輕瘢痕敏感性等方面特別有效。普通針刺在治療瘢痕過程中已有了顯著效果，因此，結(jié)合針灸所形成的各種治療方案在治療瘢痕上也有著優(yōu)勢。

2.1 毫火針：中醫(yī)認為“血絡瘀滯”、“經(jīng)脈瘀阻”等為瘢痕的病機，而針對瘢痕，針刺能夠直達皮下組織，毫火針更是能夠借火之力來激發(fā)經(jīng)氣、溫通經(jīng)絡，以達到軟堅散結(jié)、活血化瘀、散化瘢結(jié)的功用，助氣血運行使痰瘀隨血行而散。《針灸大成》中記載火針：“切記太深，恐傷經(jīng)絡……惟消息取中耳”，對于病變部位在皮表的瘢痕來說，火針也是很好的選擇。

李桂鋒等[9]研究表明，巨噬細胞移動抑制因子將巨噬細胞限制在瘢痕炎癥附近，釋放多種細胞因子和炎性物質(zhì)，從而促進了瘢痕的惡性增長循環(huán)。因此，治療瘢痕需要抑制炎癥的進展。而曲韻，劉燕婷等[10-11]研究表明，毫火針一方面可以降低局部炎癥因子的趨化作用，并能直接作用于毛囊和皮脂腺，使局部炎癥細胞和炎癥物質(zhì)發(fā)生壞死或變性；另一方面還能促進白細胞的吞噬能力從而促進炎癥消退。這證明毫火針可以通過抑制炎性因子來限制瘢痕的增長，緩解其不良影響。并且任虎[12]等給予點陣CO2激光治療的同時使用毫火針干預，發(fā)現(xiàn)治療組患者瘢痕的寬度、長度以及硬度積分均比對照組低，因毫火針具有抗炎和促進組織修復的作用，改善患者瘢痕增生、僵硬等。吳盤紅等[13]研究認為，對于瘢痕疙瘩，毫火針的高溫一方面可以破壞炎癥病灶并激活免疫反應，促進炎癥的吸收，另一方面可以擴張毛細血管、改善瘢痕局部微循環(huán)并破壞膠原結(jié)構促進其分解；對于凹陷性瘢痕，則不能使用高溫的毫火針，需使用溫熱的毫火針促進真皮的修復，使皮下膠原纖維重新排列及增生。

2.2 梅花針：梅花針叩刺主要以經(jīng)絡學說中“十二皮部”為主要理論依據(jù)，通過叩刺局部皮膚達到疏通經(jīng)絡，活血祛瘀生新的效果?！秲?nèi)經(jīng)·素問·皮部論》：“是故百病之始生也，必先于皮毛”，“皮者有分部，不與而生大病也”。十二經(jīng)脈在皮毛上有分部，所以皮膚針不僅治療局部病癥，也可循經(jīng)感傳。

瘢痕作為一種常見的、難以治愈的皮膚病，以梅花針叩刺能否減輕疾病癥狀，還需研究觀察。在李萍等[14]的臨床研究中，采用自體對照，選取雙側(cè)對稱肢體瘢痕患者，一側(cè)為觀察組，用以梅花針叩刺治療；另一側(cè)為對照組，采取常規(guī)治療瘢痕的方法。3個月時觀察組瘢痕增生已得到控制，并且瘢痕顏色變淡，瘙癢和疼痛也得到緩解；而對照組瘢痕增生活躍，顏色較深，存在不同程度的瘙癢和疼痛。6個月時觀察組僅瘢痕略高于皮膚，質(zhì)地毛糙；對照組瘢痕硬度和厚度均有增加，但顏色變淡，瘙癢和疼痛基本消失。并且對照組治療前后瘢痕中血管管腔的堵塞情況并未明顯改善，而觀察組管腔堵塞減少，管壁也較對照組增厚，所以與對照組相比血流的通暢性得到改善。陳丹等[15]采用梅花針叩刺結(jié)合涂抹辣椒素和積雪苷治療瘢痕患者，治療后患者瘢痕處瘙癢和疼痛的感覺基本消失，睡眠狀況得到明顯改善，與對照組相比，梅花針聯(lián)合藥物涂抹可以明顯改善瘢痕所帶來的不良影響，提高患者生活質(zhì)量。

梅花針作為一種物理預處理，可損傷皮膚角質(zhì)層，造成均勻的可逆微通道，從而增強局部給藥作用[16]，在這一作用上和微針類似，但是微針形成的通道又小又淺，對于較大的皮膚病變可能需要多個微針預處理。并且梅花針有可能破壞真皮成纖維細胞與其周圍膠原和其他成纖維細胞之間的相互作用，引起成纖維細胞退化，進而導致膠原的生成和瘢痕疙瘩體積的減小，這還需要進一步的研究來確定。同時，針刺會破壞皮膚表層的微細血管和膠原蛋白鏈，導致受損和衰老的膠原蛋白被清除。

2.3 小針刀：目前，作為中醫(yī)特色治療的小針刀，已經(jīng)廣泛用于各種軟組織疾病的治療，主要依靠其松解粘連的手段。針刀能夠像針一樣刺入人體，最大限度地減輕對人體的損傷，進入人體到達治療部位后，又可以通過其尖端的刀刃進行切割、松解、剝離，發(fā)揮出刀的作用[17]。在針刀療法中，瘢痕屬于慢性軟組織損傷人體弓弦力學解剖系統(tǒng)的力平衡失調(diào)，造成失調(diào)的病理因素有四類，即粘連、攣縮、瘢痕和堵塞。機體受到各種因素損傷以后，導致組織壞死、瘀血凝滯、炎性滲出，繼而發(fā)生機化、粘連，并且形成瘢痕，引起局部軟組織攣縮[18]。粘連、瘢痕、攣縮一旦形成，很難通過自身調(diào)節(jié)機制吸收和消除。而小針刀對病變處軟組織的切割、剝離，使軟組織的粘連、瘢痕和攣縮松解，在恢復軟組織力學動態(tài)平衡的同時，也改善了局部的微循環(huán)，消除肌肉緊張、攣縮，促進炎癥致痛物質(zhì)的清除，解痙止痛。

在治療瘢痕組織的手術方法中，如：Z成形術，W成形術等，這些手術可能導致新的瘢痕，甚至比之前的情況更嚴重，而使用小針刀在淺表和深部釋放瘢痕束，其實是釋放了瘢痕中存在的表皮與真皮的束縛，并增強了新膠原的形成，是治療不同因素瘢痕的有效、安全的方法[19-20]。對于治療瘢痕所需要的小針刀類型，選擇的應是Ⅰ型直形針刀和Ⅰ型弧形針刀，這兩種針刀主要用于軟組織粘連、瘢痕和攣縮的松解；使用傳統(tǒng)的針刀松解瘢痕時，需要靠觸診來確定瘢痕的硬度和深度，這無疑會存在一定的誤差，而在現(xiàn)代醫(yī)療設備的支持下，就可以對瘢痕的深度定位更加明確，彈性超聲就是依據(jù)不同組織彈性應變率的不同來區(qū)分組織分層，對輔助針刀進入一定深度松解瘢痕粘連效果較好[21]。王玉國等[22]研究表明，當定位準確施行針刀療法時，可以降低患者因瘢痕僵硬引起的疼痛，同時還可以改善瘢痕的硬度，對于硬度較高并伴有疼痛的患者，針刀療法效果更為顯著，可以通過松解局部粘連性軟組織來緩解瘢痕對周圍組織及神經(jīng)血管的粘連附著，從而緩解患者疼痛，而且針刀松解能有效抑制瘢痕組織中成纖維細胞增殖狀態(tài)，抑制瘢痕過度增殖。

2.4 穴位注射：穴位注射治療操作方便、簡單，其作為一種非手術治療的方法長期以來被臨床廣泛研究與應用，也有著明顯的治療效果。一直以來作為穴位注射治療瘢痕的有效藥物，比如糖皮質(zhì)激素[23]，能促進膠原降解，抑制成纖維細胞增生而改善瘢痕外觀，誘導成纖維細胞凋亡；抗腫瘤藥物[24]，抑制部分脫氧核糖核酸或核糖核酸合成酶的活性，干擾細胞的有絲分裂來抑制細胞的分裂及增殖，從而達到治療瘢痕的目的；維拉帕米[25]，抑制血管內(nèi)皮細胞生長因子，誘導細胞凋亡、促進核心蛋白多糖迅速降解，以降低瘢痕內(nèi)部膠原蛋白水平等藥物局部穴位注射。但近年來，注射富血小板血漿及自體脂肪等新型治療也取得了較佳療效：富血小板血漿在萎縮性瘢痕和增生性瘢痕治療中有著多種作用機制，顯示了其多重作用，在多方面改善瘢痕質(zhì)量，減弱組織纖維化等方面具有優(yōu)勢，在治療萎縮性瘢痕、粘連瘢痕、痤瘡瘢痕及膨脹紋等已有大量的臨床報道[26]；自體脂肪擁有再生真皮和皮下組織的能力，可明顯改善真皮和瘢痕的真皮-皮下區(qū)域的質(zhì)量，被治療患者的瘢痕顏色、柔韌度、厚度、瘙癢、疼痛、瘢痕血管化和色素沉著等均有不同程度的緩解，且其復發(fā)率較低[27-28]。

2.5 艾灸法：艾灸可以溫通經(jīng)絡、活血逐痹、消瘀散結(jié)，其對穴位的刺激可促進瘢痕區(qū)域組織血液循環(huán)，且具有免疫調(diào)節(jié)作用，并且其溫熱作用能夠促進新生細胞和組織的新陳代謝，消除瘢痕形成時的色素沉著。瘢痕組織與炎性反應有關，大量炎性反應細胞促進了瘢痕的惡性增長，艾灸可以通過調(diào)節(jié)T細胞來抑制發(fā)生在瘢痕部位的慢性炎性反應，減少瘢痕肌層纖維的異常重塑[29]。艾灸刺激后，局部TNF-α表達量上調(diào)，啟動炎性免疫反應；同時擴張血管，多種血液成分聚集，并可緩解缺氧；并且在艾灸刺激下，局部皮膚毛囊和皮脂腺也會增生[30]。李蕾等[31]研究表明，艾灸可以治療各種炎癥，或者對炎癥性疾病具有治療作用，療效顯著。雷火灸也可以用于瘢痕的治療，與普通艾灸相比有以下特點：①比普通艾條灸溫度更熱；②其內(nèi)部的中藥可溫通經(jīng)絡、活血止痛，灸療溫熱滲透到皮下和肌層，使局部毛細血管擴張、充血，血液循環(huán)加快；③還可緩解損傷后瘢痕局部因缺血引起的疼痛，加速硬結(jié)軟化，緩解瘢痕粘連[32]。同時，針刺與艾灸聯(lián)合治療的方法也有被應用，首先于瘢痕處應用圍刺法，然后點燃兩根普通藥艾條在瘢痕上施雀啄灸，以病灶部位微微出汗為度，經(jīng)治療的患者瘢痕處的疼痛、僵硬、瘙癢等癥狀基本消失[33]。

3? 小結(jié)

中醫(yī)認為瘢痕是由于余毒未清、氣血不和、血氣瘀滯而致經(jīng)絡痹阻，蘊結(jié)于肌膚，治療需使患者氣血充足，經(jīng)絡通暢以祛瘀消瘢。雖然針灸在瘢痕的治療中有著重要作用，但基于目前研究情況，單純運用針灸及中醫(yī)藥治療瘢痕的研究很少，因此，可以考慮建立一套綜合方案，在瘢痕區(qū)域使用梅花針叩刺，以局部微滲血為宜，在誘導生長因子的同時，建立了微細通道，結(jié)合藥物涂抹，使藥物更好地到達病所，同時施加溫灸療法，可以溫通局部經(jīng)絡，改善局部瘢痕組織的血供及缺氧狀態(tài)，以改變瘢痕組織結(jié)構，使組織中分布紊亂的微血管及神經(jīng)、纖維結(jié)締組織重新排列而趨于正常；同時，溫灸也可促進血液循環(huán)，讓藥物能夠充分迅速吸收，從而達到更佳的治療效果。

瘢痕為皮膚科常見病，目前對于面積較小的瘢痕，可進行局部穴位藥物注射或不予治療，稍大或較大瘢痕一般為手術治療配合其他方法，但是存在副作用大、費用高等缺點，而針灸作用優(yōu)勢明顯、經(jīng)濟方便、療效肯定，但其治療周期長，短期看不見明顯效果，往往會造成患者依從性差等情況。因此，我們?nèi)孕鑸猿盅芯酷樉膶︸：鄣淖饔脵C制，能否長期改善瘢痕患者的情況，為患者提供更多的治療手段。

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[收稿日期]2021-12-15

本文引用格式：祖陽，曹宇春，黎柏軍，等.針灸輔助治療瘢痕的臨床研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（6）：193-196.