白長(zhǎng)川教授從營(yíng)血論治玫瑰痤瘡

閆潤(rùn)虎 趙亮 閆若庸 閻超 白長(zhǎng)川

[摘要]玫瑰痤瘡是一種面部常見的慢性炎癥性皮膚病，以面中央為主的陣發(fā)性潮紅、持久性紅斑、丘疹、丘膿皰疹、增生肥大性改變、角膜炎等為主要臨床表現(xiàn)，常伴灼熱刺痛、干燥瘙癢等不適。根據(jù)其皮疹特點(diǎn)，白長(zhǎng)川教授提出從溫病營(yíng)血論治玫瑰痤瘡，應(yīng)用清營(yíng)湯加減治療取得了較好的療效。

[關(guān)鍵詞]玫瑰痤瘡；營(yíng)血論治；清營(yíng)湯；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]R758.73＋3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）06-0130-03

Professor Bai Changchuan Treating Rosacea from Yingxue

YAN Ruihu1，ZHAO Liang2，YAN Ruoyong3，YAN Chao3，BAI Changchuan4

（1.Department of Clinical Cosmetology，Dalian Medical University College of Cosmetology，Dalian Medical University，Dalian 116044，Liaoning，China; 2.Department of Hepatology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，Liaoning，China; 3.Department of TCM Internal Medicine，Dalian Changxing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dalian 116021，Liaoning，China; 4.Department of TCM Internal Medicine，Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dalian 116013，Liaoning，China）

Abstract： Rosacea is a common chronic recurrent skin inflammation of the face.The main clinical manifestations are paroxysmal flushing， persistent erythema，papules， papules and pustules， keratitis， hyperplasia and hypertrophy changes in the center of the face.It is often accompanied by burning pain，dry itching and other discomfort.According to the characteristics of skin rash，Professor Bai Changchuan proposed the treatment of rosacea from the perspective of epidemic febrile disease and Yingxue， and the application of Qingying Decoction in the treatment of acne rose has achieved good effect.

Key words： rosacea; dialectical treatment from Yingxue; Qingying Decoction;experience of famous doctor

玫瑰痤瘡的發(fā)病率逐年增加，患病人群以30～50歲的女性為主，主要分為四種類型：紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、肥厚增生型及眼型玫瑰痤瘡[1]。至今西醫(yī)對(duì)玫瑰痤瘡的病因與機(jī)制仍未闡明，多認(rèn)為與基因易感性、免疫反應(yīng)、微生物增多、紫外線輻射以及血管神經(jīng)功能紊亂等因素有關(guān)，本病纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)，對(duì)患者的身心健康造成不良影響。白長(zhǎng)川教授為大連市中醫(yī)醫(yī)院首席主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，“全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”獲得者，首屆百名“全國(guó)名中醫(yī)”。白長(zhǎng)川教授臨證教學(xué)60載，提出從營(yíng)血論治玫瑰痤瘡，取得良好療效，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1? 中醫(yī)病因病機(jī)

玫瑰痤瘡中醫(yī)稱“酒糟鼻”[2]?！吨袊?guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)》辨證分型為：肝郁血熱、肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱及痰瘀互結(jié)四型[3]。宋·陳無(wú)擇在《三因方》[4]中提出肺熱可致酒糟鼻，曰：“肺熱，鼻發(fā)赤瘰，俗名酒齄”。隋代·巢元方《諸病源候論·酒皶候》強(qiáng)調(diào)酒生內(nèi)熱，上攻于面，導(dǎo)致酒糟鼻的發(fā)生，曰：“此由飲酒，熱勢(shì)沖面，而遇風(fēng)冷之氣相搏所生，赤皰匝匝然也”?！端貑?wèn)·熱論》中曰：“脾熱病者，鼻先赤”，脾胃蘊(yùn)熱為發(fā)病機(jī)制之一。《醫(yī)宗金鑒·鼻部》：“此證生于鼻準(zhǔn)頭及鼻兩邊。由胃火熏肺，更因風(fēng)寒外束，血瘀凝結(jié)。故先紅后紫，久變?yōu)楹?，最為纏綿”，說(shuō)明酒糟鼻是風(fēng)寒與內(nèi)熱兩因相加，而致血熱瘀滯，上犯顏面中央。《素問(wèn)·生氣通天論》：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，提出“汗出當(dāng)風(fēng)、陽(yáng)虛邪戀”，氣血郁結(jié)于面部皮膚而發(fā)病[5]。玫瑰痤瘡患者情緒波動(dòng)癥狀明顯加重，故提出“從肝論治”，認(rèn)為玫瑰痤瘡肝郁氣滯的病因病機(jī)貫穿始終[6]。

玫瑰痤瘡以營(yíng)血辨治報(bào)道較少，玫瑰痤瘡多由氣分病纏綿不解，內(nèi)傳入營(yíng)，營(yíng)陰受損，熱竄血絡(luò)而發(fā)，熱入營(yíng)血證是溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷的較重階段?！稖?zé)嵴摗分刑岬健盃I(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撒去氣藥?！迸R床玫瑰痤瘡患者常見皮膚潮紅，紅斑丘疹，灼熱瘙癢。治療遵循葉天士在《溫?zé)嵴摗分小霸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀钡闹委熢瓌t，以清營(yíng)湯清營(yíng)養(yǎng)陰、透熱解毒。溫?zé)嶂叭胙?，血運(yùn)行于脈絡(luò)之中，充斥脈絡(luò)，迫血妄行，皮膚為脈絡(luò)分布，故出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑?！锻饪普凇吩疲骸胺物L(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種。粉刺屬肺，鼻屬脾，皆由血熱郁滯不散所致，所謂有諸內(nèi)必形諸于外?！比~天士又言：“溫邪上受，首先犯肺……肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)?！薄锻饪茊⑿吩疲骸爸T痛癢瘡皆屬心火，蓋火之為物，能消爍萬(wàn)物，殘敗百端故也”。因心主血脈，脈為血之府，營(yíng)血行于脈絡(luò)。臨床癥見瘀點(diǎn)、紅斑，伴身熱、煩躁不安，舌質(zhì)暗紫[7]。此類玫瑰痤瘡治療均可以從溫病的營(yíng)血入手，血熱致瘀是玫瑰痤瘡發(fā)病基本病機(jī)[8]。遵葉天士在《溫?zé)嵴摗返闹委煷蠓?，宜涼血化瘀、清營(yíng)解毒，選用清營(yíng)湯、犀角地黃湯加減?！稖夭l辨》曰“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之”，亦從營(yíng)血論治。對(duì)于本病的治療，著名的皮膚科專家管汾教授提出首先應(yīng)辨別在“熱”或在“瘀”，治療時(shí)根據(jù)病情有所側(cè)重。

盡管玫瑰痤瘡臨床辨證復(fù)雜多樣，但其感受“火邪”、“熱毒”的病因病機(jī)、傳變特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，符合溫病營(yíng)血辨證理論[9]。

2? 白長(zhǎng)川教授從營(yíng)血論治玫瑰痤瘡

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“諸陽(yáng)之會(huì)，皆在于面”，手足三陽(yáng)經(jīng)及督脈均上注于頭面部，頭為陽(yáng)位，易受風(fēng)熱火毒之陽(yáng)邪侵襲，故血熱蘊(yùn)結(jié)，上浮顏面。玫瑰痤瘡患者臨床表現(xiàn)主要為面中央持久性紅斑或陣發(fā)性潮紅，易受情志因素、紫外線照射和溫度變化而加重，從營(yíng)血角度來(lái)看，本病患者常內(nèi)有郁熱，熱迫血行，上蒸于面，見絡(luò)脈擴(kuò)張，紅斑隱隱，若外受火熱之邪，兩邪相搏，患者皮損部位的灼熱刺痛、干燥瘙癢感明顯加重。肝主藏血，主疏泄，體陰用陽(yáng)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，若患者情志不舒，氣機(jī)郁滯，郁而化火，從而加重患者的癥狀。

白長(zhǎng)川教授提出從營(yíng)血論治玫瑰痤瘡，邪伏營(yíng)分者，瘀熱在里，清而透之，強(qiáng)調(diào)清透之法，以清營(yíng)湯加減治療。方中犀角咸寒，既能清營(yíng)解毒，又能涼血散瘀，還能滋陰，為君藥；生地黃甘寒清營(yíng)熱，滋陰養(yǎng)液，麥冬養(yǎng)陰生津清熱，玄參滋陰清熱解毒，三藥共為臣藥，為熱盛傷陰而設(shè)，助君藥清營(yíng)涼血解毒；溫邪初入營(yíng)分，故用金銀花、連翹、黃連、竹葉，一方面清心解毒以除煩，另一方面輕宣透邪外出，使?fàn)I分之邪透出氣分而解，透熱轉(zhuǎn)氣；丹參清心除煩，活血散瘀，防止熱與血結(jié)成瘀為患，且引藥入心，以上五味藥為佐藥；諸藥合用清營(yíng)解毒，養(yǎng)陰透熱。吳鞠通在《溫病條辨》中治療營(yíng)分證之營(yíng)分熱盛，斑疹隱隱的代表方清營(yíng)湯，是“到營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的具體臨床應(yīng)用。白老取其義用其法，認(rèn)為脈絡(luò)之營(yíng)分有熱，亦可用之，將瘀熱從經(jīng)脈之浮絡(luò)、孫絡(luò)透到脈外，從營(yíng)分透到氣、衛(wèi)分而解。借鑒溫病營(yíng)血理論以清透之法論治玫瑰痤瘡，結(jié)合伴隨癥狀加減，獲得良效。

3? 病案舉隅

王某，女，33歲，2021-02-23初診，主訴為面部紅色丘疹、紅斑反復(fù)3年，加重1年?？滔掳Y見面部紅斑、丘疹伴灼熱反復(fù)發(fā)作，近一年皮疹加重，月經(jīng)失調(diào)十余年，月經(jīng)周期45～60 d，經(jīng)期7 d，量可色紅稍許血塊無(wú)痛經(jīng)，納眠欠佳，大便每日1次，成形，質(zhì)黏，舌質(zhì)暗，舌尖紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。既往有不孕癥，現(xiàn)已孕一女一男。

西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡。中醫(yī)診斷：酒糟鼻（瘀熱互結(jié)證）。處方以清營(yíng)湯為主方，結(jié)合仙方活命飲、升降散加減化裁：水牛角25 g，丹參15 g，黃連10 g，金銀花25 g，連翹15 g，玄參15 g，竹葉10 g，赤芍15 g，浙貝母10 g，天花粉25 g，沒藥5 g，防風(fēng)20 g，白芷15 g，僵蠶15 g，蟬蛻10 g，生薏苡仁50 g，生甘草10 g，14付，水煎服，日1劑。囑患者選擇合適的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品。

二診，末次月經(jīng)2021年3月5日-2021年3月9日，量可色紅，少血塊，情緒平穩(wěn)，鼻紅改善，面部紅色丘疹明顯改善，睡眠可，二便調(diào)，舌暗尖紅苔薄白脈細(xì)。上方加生地黃15 g，竹葉10 g，麥冬15 g補(bǔ)全了清營(yíng)湯方藥。14付，水煎服，日1劑；三診，前癥平穩(wěn)，面部戴口罩處仍紅，情緒近日不佳，晨起眼屎較多，舌暗紅苔薄黃的細(xì)上方加蜂房10 g，黃芩15 g，生地黃25 g，焦梔子10 g。14付，水煎服，日1劑；四診2021-04-06，月經(jīng)未至，鼻紅好轉(zhuǎn)，面部玫瑰痤瘡明顯改善，納眠可，大便每日1次，不成型，舌暗紅，舌尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加丹參25 g，竹葉15 g，黃芩20 g，滑石15 g，14付，水煎服，日1劑；五診2021-04-27，前癥均減，玫瑰痤瘡基本治愈，大便每日1次，成型，舌暗紅，舌尖紅，水滑苔，苔薄黃脈沉細(xì)，右眼瞼腺炎，上方去白芷，加丹皮10 g，沒藥10 g，金銀花30 g，連翹20 g，14付，水煎服，日1劑。鞏固治療。

按語(yǔ)：本例玫瑰痤瘡屬于紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型，為瘀熱互結(jié)證，營(yíng)分瘀熱。正如章虛谷云“熱閉營(yíng)中，故多成斑疹”，治宜清營(yíng)透熱，涼血散瘀。方用水牛角、黃連主清營(yíng)分瘀熱；玄參、生地黃、麥冬養(yǎng)陰清熱，丹參活血涼血，清心除煩。金銀花、連翹、竹葉質(zhì)地清揚(yáng)而性涼，輕透宣泄，調(diào)暢氣機(jī)，透熱轉(zhuǎn)氣，使?fàn)I分之瘀熱順勢(shì)而外達(dá)。取升降散中僵蠶、蟬蛻之藥對(duì)升陽(yáng)中之清陽(yáng)，辛涼宣泄，內(nèi)外透和，正如楊栗山云：“名曰升降，亦（表里）雙解之別名也。”現(xiàn)代藥理研究升降散具有鎮(zhèn)靜、抗過(guò)敏等作用。用生薏苡仁健脾去濕、清熱排膿，提高免疫力，白老常用“仁”類中藥消癰治療痤瘡。該患者持久性紅斑、丘疹膿皰、伴有灼熱等癥，以仙方活命飲加強(qiáng)清熱解毒，消腫散結(jié)，活血止痛。常用藥物有金銀花、連翹、浙貝母、天花粉、沒藥、防風(fēng)等，白長(zhǎng)川教授也善用仙方活命飲加減從“癰”論治痤瘡。三診加蜂房以加強(qiáng)清熱解毒，祛風(fēng)止痛之功，蜂房為白長(zhǎng)川教授治療痤瘡的經(jīng)驗(yàn)用藥，療效肯定，加大生地黃用量以清熱涼血，患者晨起眼屎較多加黃芩、焦梔子，清少陽(yáng)肝膽之火以除煩，調(diào)達(dá)情志。亦是從肝論治，情志抑郁，肝臟疏泄失常，郁而熱攻頭面，灼傷血絡(luò)，毛細(xì)血管擴(kuò)張亦可致玫瑰痤瘡。四診根據(jù)患者的癥狀及本病血熱致瘀的病機(jī)，逐步調(diào)整加重丹參，竹葉，黃芩用量，加強(qiáng)清營(yíng)透熱，涼血活血的作用，加滑石以清熱利濕，給邪以出路。五診患者右眼瞼腺炎，去辛溫的白芷，對(duì)癥治療，加大丹皮，沒藥，金銀花，連翹用量以涼血活血，清熱解毒。3個(gè)月后隨訪，患者癥狀平穩(wěn)，無(wú)復(fù)發(fā)。

4? 小結(jié)

玫瑰痤瘡是臨床常見難治性皮膚疾病之一，目前其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，其與腸道菌群紊亂[10]、微生物破壞皮膚屏障[11]、帕金森病、潰瘍性結(jié)腸炎、心腦血管病、肥胖、糖尿病等代謝性疾病的發(fā)病密切相關(guān)[12-13]，故對(duì)本病的治療越來(lái)越受到重視。目前，西醫(yī)對(duì)玫瑰痤瘡無(wú)特異性治療方法，用藥以抗炎殺菌為主，反復(fù)治療，難以根治，且長(zhǎng)期服用殺菌藥物易導(dǎo)致菌群失調(diào)、耐藥以及損傷肝腎功能等不良反應(yīng)。

溫病學(xué)是中醫(yī)經(jīng)典學(xué)科之一，溫病學(xué)的辨治體系和特色治法、方藥在皮膚科中有廣泛的應(yīng)用。玫瑰痤瘡的病因病機(jī)、傳變特點(diǎn)及其皮疹的臨床表現(xiàn)符合溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論體系。玫瑰痤瘡的中醫(yī)治療應(yīng)緊緊抓住營(yíng)血瘀熱這一病機(jī)[14]，以清透之法貫穿本病的治療始終，但臨床上也要注意中病即止，注意顧護(hù)患者脾胃功能。玫瑰痤瘡患者多見于女性，皮損易使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，如焦慮抑郁等，進(jìn)而肝郁化火，加重營(yíng)血瘀熱，形成惡性循環(huán)，故本病的治療也應(yīng)重視患者的情志疏導(dǎo)與調(diào)理。不僅如此，玫瑰痤瘡面部皮膚的健康護(hù)理教育也很重要，尤其是皮膚屏障功能的修復(fù)，適當(dāng)選擇合適的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，避免濫用化妝品[15]。

玫瑰痤瘡在臨床發(fā)病過(guò)程中，尤其是紅斑期，中醫(yī)治療當(dāng)為首選之法，白長(zhǎng)川教授提出從營(yíng)血論治玫瑰痤瘡，以清營(yíng)湯為主方，結(jié)合仙方活命飲、升降散加減化裁治療提供了新的治療思路且取得了較好的療效，臨床可推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2021-11-15

本文引用格式：閆潤(rùn)虎，趙亮，閆若庸，等.白長(zhǎng)川教授從營(yíng)血論治玫瑰痤瘡[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（6）：130-132.