不對稱蝶形切口聯(lián)合自體軟骨修復唇裂繼發(fā)鼻畸形

范鵬飛 王凱 侴海燕 李磊

[摘要]目的：探索應用雙側(cè)不對稱蝶形切口聯(lián)合自體軟骨移植修復單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術(shù)方法與效果。方法：選取2018年8月-2022年1月收治的46例單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者，年齡14～36歲，平均24.6歲。采用不對稱蝶形切口聯(lián)合自體軟骨移植修復鼻背缺陷、鼻尖突出度不足、鼻翼畸形、鼻中隔偏曲等畸形，恢復鼻對稱三維立體結(jié)構(gòu)及美學效果，并利用主觀和客觀兩種評價方法對術(shù)后效果進行評定。結(jié)果：所有患者術(shù)后切口Ⅰ期愈合，44例患者術(shù)后切口瘢痕不明顯，2例患者術(shù)后切口出現(xiàn)增生，經(jīng)積極抗瘢痕治療后，瘢痕明顯減輕，效果滿意。所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.8個月，終末隨訪時進行效果評價。46例患者鼻背、鼻尖、鼻翼及鼻小柱改善明顯，主觀評價平均分97.6分；客觀指標方面，角α矯正率為30.56%；鼻孔的縱徑、橫徑矯正率分別為13.30%、13.50%；對比值分別為1.03、0.93。結(jié)論：不對稱蝶形切口聯(lián)合自體軟骨移植修復單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形進行綜合整復，可以很好地對鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱進行矯正，臨床效果良好。

[關(guān)鍵詞]唇裂；鼻畸形；皮瓣；自體軟骨；人體測量學；不對稱蝶形切口

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0004-05

Bilateral Asymmetric Butterfly Incision Combined Autologous Cartilage to Correct the Nasal Deformity Secondary to Cleft Lip

Fan Pengfei1，2，3，4，WANG Kai3，4，CHOU Haiyan3，4，LI Lei1，2，3，4

（1.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Hainan General Hospital，Haikou 570311，Hainan，China; 2.Hainan Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou 570311，Hainan，China; 3.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Henan University Peoples Hospital，Zhengzhou 450003，Henan，China; 4.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Henan Peoples Hospital，Zhengzhou 450003，Henan，China）

Abstract： Objective? To explore the surgical method and effect of bilateral asymmetric butterfly incision combined with autologenous cartilage transplantation to repair secondary nasal deformity of unilateral cleft lip. Methods? From August 2018 to January 2020， 46 cases patients of secondary nasal deformity of unilateral cleft lip， aged 14-36， the average age is 24.6. They were treated with asymmetric butterfly incision combined with autogenous cartilage transplantation to repair the deformities such as the defect of nasal dorsal defects， insufficient protrusion of nasal tip， alar deformity， nasal septum deviation and other malformation， to restore the aesthetic effect of the symmetrical three-dimensional structure of the nose， and the postoperative effect was evaluated by subjective and objective methods. Results? All patients with postoperative incision Ⅰ healing， incision scar is not obvious， followed up for 3-12 months， an average of 6.8 months， in effect at the time of final follow-up evaluation. From August 2018 to January 2020， 46 cases of unilateral cleft lip secondary nasal deformity were treated， aged 14-36 years （female minimum 14 years， male minimum 16 years）， with an average age of 24.6 years， all incisions healed with primary healing， and the scar was not obvious. All the patients were followed up for 3-12 months， with an average of 6.8 months， and the effect was evaluated at the end of follow-up. The improvement of nasal dorsal， tip， alar and columella was significant in 46 patients， with an average subjective score of 97.6. In terms of observing indicators， the correction rate of angle α was 30.56%， the correction rate of longitudinal diameter and transverse diameter of nostril was 13.30% and 13.50%， the comparison value was 1.03 and 0.93 respectively. Conclusion? Asymmetric butterfly incision combined with autogenous cartilage transplantation can be used to repair secondary nasal deformity of unilateral cleft lip， which can correct nasal dorsum， tip， alar and columella with good clinical effect.

Key words： cleft lip; nasal deformity; skin flap; autogenous cartilage; anthropometry; bilateral asymmetric butterfly incision

唇裂是一種復雜的胚胎發(fā)育畸形，不但累及皮膚、黏膜，還累及骨和軟骨的發(fā)育，因此唇裂修補之后，隨著患兒生長發(fā)育，絕大多數(shù)患兒又有新的不同程度的唇鼻部畸形出現(xiàn)，而且有些畸形直到患者發(fā)育停止后才穩(wěn)定，所以常需要進一步做畸形整復[1]。隨著生活水平的提高，人們對正畸的要求越來越高，唇裂繼發(fā)鼻畸形也逐漸成為醫(yī)患雙方共同重視的難題之一[2]。唇裂繼發(fā)鼻畸形臨床表現(xiàn)主要有鼻背缺陷、鼻翼畸形、鼻尖突出度不足、鼻根低平、鼻小柱短縮、鼻基底增寬等[3]，目前常用于修復唇裂繼發(fā)鼻畸形的方法有鼻翼軟骨的解剖學復位、外展的鼻翼外側(cè)腳內(nèi)收復位、自體軟骨移植修復術(shù)、異體組織材料植入修復術(shù)以及鼻翼軟骨懸吊術(shù)等[4-6]。然而，由于唇裂繼發(fā)鼻畸形的復雜性，僅通過一種手術(shù)方式進行矯正，難以達到預期效果，因此我們采用不對稱蝶形切口聯(lián)合自體軟骨移植的綜合方法，矯正鼻背缺陷、鼻尖突出度不足及偏斜、鼻翼畸形、鼻中隔偏曲等畸形，盡可能恢復鼻正常的對稱三維立體結(jié)構(gòu)，并采用主觀和客觀兩個維度的方法對術(shù)后效果進行評定，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年8-2020年1月收治的46例單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者的臨床資料，其中男26例，女20例；年齡14～36歲，平均24.6歲；左側(cè)30例，右側(cè)16例；其中未行鼻畸形矯正者37例，一期修補者9例。患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.8個月；全部患者均有不同程度的鼻背突出度不足、鼻翼畸形、鼻尖突出度不足、鼻根低平、鼻小柱短縮、鼻基底增寬、鼻孔寬大扁平，部分患者伴有鼻中隔偏曲，且部分伴有通氣障礙。46例均行鼻畸形終末修復。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，研究對象或監(jiān)護人均簽署知情同意書。上述所有患者的治療和隨訪工作均嚴格執(zhí)行赫爾辛基宣言。

1.2 納入標準：①無嚴重凝血功能障礙者；②女性大于14歲，男性大于16歲者；③無精神異常者。排除標準：①雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形者；②拒絕使用耳軟骨、鼻中隔軟骨及肋軟骨移植者；③年齡小于14歲者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備：完善術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、病毒、肝腎功能、胸片、心電圖等常規(guī)相關(guān)檢查，結(jié)果均無明顯異常。按照人體測量學要求進行鼻部數(shù)據(jù)測量：①角α：面部垂直正中線與鼻正中線（鼻根點至鼻尖點連線）的夾角；②鼻孔縱徑、橫徑的測量。術(shù)前檢查鼻腔通氣狀況；鼻部CT平掃+三維重建，了解鼻中隔及上頜骨發(fā)育情況；鼻腔有無活動性炎癥。術(shù)前常規(guī)口腔消毒及鼻腔清潔。

1.3.2 麻醉方法：所有患者均行氣管插管全身麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉。

1.3.3 手術(shù)步驟：根據(jù)術(shù)前設計選取耳軟骨或肋軟骨（選取依據(jù)見表1及患者及家屬意愿，若家屬及患者強烈反對利用肋軟骨，則選取耳軟骨及鼻中隔軟骨），其中鼻中隔軟骨在術(shù)中切取。①耳軟骨切取方法：一般首選切口平行于耳后皺褶，耳后皮膚局部浸潤麻醉后，切開皮膚及皮下，達軟骨膜表面，完整分離耳甲腔后，切取所需的軟骨量放入含慶大霉素（50 mg/500 ml）的鹽水中，備用。②肋軟骨切取方法：切取肋軟骨首選左側(cè)，首先觸摸胸骨柄連接處，確定第2肋位置，然后向下確定第6或第7肋作為供區(qū)。設計長2～3 cm切口，局部浸潤麻醉后，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離肌肉層，達肋軟骨膜層，標定所需的軟骨量，剝離其表面的軟骨膜，軟骨內(nèi)外側(cè)都切斷后取出，放入含慶大霉素（50 mg/500 ml）的鹽水中，備用。徹底止血后，檢查并確認無氣胸后，放置引流管，逐層縫合切口。特別注意軟骨膜的重新對位縫合，有助于減輕術(shù)后疼痛。固定引流管及無菌敷料包扎。③設計鼻畸形切口線：模擬重建的鼻外形，然后用亞甲藍在重建的鼻翼緣處作標記線，同時設計鼻小柱最窄處倒V形切口，復原鼻畸形即可見雙側(cè)不對稱的蝶形切口線，此時裂側(cè)鼻翼切口向鼻翼內(nèi)側(cè)延伸至前緣牽拉最緊處設計V-Y推進皮瓣[7]（見圖1）。沿設計線切開皮膚及黏膜，掀起鼻部皮瓣，游離并完全顯露雙側(cè)鼻翼軟骨，充分游離鼻翼軟骨的皮膚面和鼻腔前庭面，然后游離雙側(cè)鼻下外側(cè)軟骨及鼻中隔軟骨，根據(jù)術(shù)前方案設計決定是否切取適量鼻中隔軟骨。利用所取自體軟骨刻成所需支撐移植物，以分別用于鼻背墊高鼻背、鼻小柱延長、鼻翼加強、鼻尖抬高、鼻頭縮小、鼻中隔偏曲或延伸鼻及鼻翼基底凹陷深部填充。最后調(diào)整組織之間關(guān)系以達鼻部美學形態(tài)，應用可吸收縫線貫穿懸吊縫合雙側(cè)鼻翼及軟骨支撐物，以使剝離的軟骨與皮膚、黏膜貼附。術(shù)后雙側(cè)鼻孔使用硅膠鼻模支撐至術(shù)后6～12個月。見圖2、表2。

1.4 術(shù)后鼻畸形修復效果的評價：采用主觀和客觀兩個維度的方法對術(shù)后效果進行評價，終末隨訪時進行效果評價。

1.4.1 主觀評價指標包括4項：鼻背形態(tài)、鼻尖形態(tài)、鼻孔形態(tài)（鼻孔縱橫徑可以反映鼻尖、鼻小柱、鼻翼情況）和正、側(cè)面觀和鼻基底面觀的整體鼻外形。由3名高年資整形外科醫(yī)師、3名研究生、3名護士、1名患者或家屬進行評分；分值為1～10分，1分代表不滿意，10分代表非常滿意，分值越高滿意程度越高，總得分為10位評分者得分之和，總分100分。

1.4.2 客觀指標：測量術(shù)前、術(shù)后角α平均值以及術(shù)前、術(shù)后鼻孔的縱徑、橫徑，并計算手術(shù)前后鼻孔縱徑、橫徑的矯正率和對比值。矯正率=? ? ? ? ? ? ? ? ×100%，可反映術(shù)后鼻畸形的矯正程度。值越大，術(shù)后鼻畸形的矯正程度就越大。對比值=? ? ? ? ? ，可反映手術(shù)矯正畸形的精確性。值越靠近1，則術(shù)后矯正效果越精確，雙側(cè)越對稱。

2? 結(jié)果

46例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后無出血、感染、線結(jié)反應等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后7 d拆線，后期鼻部及供區(qū)切口瘢痕不明顯，隨訪時間3～12個月，平均6.8個月，均未失訪，終末隨訪時進行效果評價。所有患者鼻背、鼻尖、鼻翼及鼻小柱改善明顯，正面視鼻尖居中，兩側(cè)鼻翼基本對稱；鼻基底視鼻小柱居中，兩側(cè)鼻孔、鼻翼形狀基本對稱。主觀評價平均分97.6分，客觀指標：術(shù)前角α平均值3.6°，術(shù)后1.1°，其矯正率為30.56%；鼻孔的縱徑、橫徑測量結(jié)果見表3。

3? 典型病例

某男，22歲，唇裂修復術(shù)后唇鼻畸形20年。臨床體征：鼻小柱向左側(cè)偏斜，短小狀，高度為6.54 mm；鼻尖偏斜角為4.5°；左側(cè)鼻孔橫置，橫徑為12.10 mm，縱徑4.20 mm；外側(cè)腳向外向下移位，左側(cè)鼻翼塌陷。手術(shù)方案為不對稱式蝶形切口聯(lián)合自體肋軟骨移植術(shù)矯正唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形。隨訪6個月，鼻小柱高度為8.96 mm；鼻尖偏斜角為1.21°，基本無明顯偏斜；左側(cè)鼻孔橫徑為8.12 mm，縱徑13.62 mm；外側(cè)腳向外向下移位明顯改善，兩側(cè)鼻孔對稱性較好。患者及家屬對鼻唇形態(tài)滿意?；颊呤中g(shù)前后照片見圖2。

4? 討論

唇裂繼發(fā)性鼻畸形是指盡管經(jīng)過手術(shù)矯正后，但隨著生長發(fā)育仍然可能復發(fā)的畸形。唇裂繼發(fā)性鼻畸形存在于所有唇裂中，其嚴重程度與唇裂的嚴重程度相似，即使是隱形唇裂，也會有輕微的鼻畸形，且隨著時間的推移鼻畸形往往會逐漸變得明顯，在青春期更甚，之后相對穩(wěn)定。Cho和Baik[10]使用一種聯(lián)合的反向U形切口和V-Y皮瓣成形術(shù)，通過鼻翼軟骨修飾和穿針縫合來解決鼻翼不對稱，不需要額外增加軟骨移植。然而，在Cho[11]的一項長達4年的隨訪研究中顯示，雙側(cè)鼻翼不對稱再次復發(fā)。Wong[12]等在首次鼻畸形整形術(shù)中使用可吸收內(nèi)鼻夾板以提供長期的支撐效果，其理論基礎是，在使用長期支撐時，軟骨不太可能發(fā)生移位。雖然術(shù)后效果改善明顯，但長期效果數(shù)據(jù)較少。Cho[13]使用耳廓復合組織移植到小柱或鼻翼，使用遠端組織可以為該區(qū)域增加額外的軟組織，從而糾正畸形。綜上，對于唇裂繼發(fā)鼻畸形的修復，各種手術(shù)方式各有優(yōu)劣，從而說明了修復唇裂繼發(fā)性鼻畸形的復雜性。雖然鼻內(nèi)入路方法也可以改善唇裂繼發(fā)性鼻畸形且后期瘢痕隱蔽，但最成功的還是開放技術(shù)，可以系統(tǒng)地重塑變形的鼻結(jié)構(gòu)。因此本研究在前人基礎上采用不對稱蝶形切口的開放性入路聯(lián)合自體軟骨修復單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形，通過開放鼻整形術(shù)治療單側(cè)唇裂鼻畸形的各種軟骨移植技術(shù)包括移植到鼻翼、鼻小柱和鼻尖，以及重塑軟骨的縫合技術(shù)[14]。

綜合自體軟骨移植的優(yōu)缺點（見表1），本研究對于沒做過鼻修復或一期修補術(shù)失敗的單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者，以肋骨移植為主進行鼻重建。肋骨移植的主要指征是有鼻背缺陷或與鼻翼變形相關(guān)的鼻尖突出度不充分，這恰恰也是唇裂繼發(fā)鼻畸形最主要特征。采用開放式鼻整形，在直視下行鼻中隔切除，保留8～10 mm背側(cè)和尾側(cè)“L”形支撐，將鼻中隔尾側(cè)端移動并固定到中線上解決鼻中隔偏曲。鼻背不足需要用肋軟骨移植重建，優(yōu)先采用第6/7肋軟骨，作為鼻小柱支撐和鼻背移植物。在鼻背突出度正常的鼻畸形中，如果有明顯的鼻中隔偏曲，則在鼻中隔凹面放置一個撐開移植物并通過縫合將鼻中隔拉到中線上[15]。對于鼻尖突出度不充分、外側(cè)腳塌陷或鼻小柱-唇角是銳性的患者用肋軟骨做鼻小柱支撐移植物，使用肋軟骨矯正唇裂鼻尖畸形時，其強度會彌補鼻小柱軟組織的不足[16]。大多數(shù)鼻小柱支撐會將唇抬高并實現(xiàn)更鈍的鼻小柱-上唇角，形成唇中央美學豐滿度和年輕化的彎曲，而用肋軟骨做鼻小柱支撐的一個額外的優(yōu)點是它可以將所采集的鼻中隔軟骨用于鼻尖和鼻翼重建。正確放置鼻小柱支撐很重要，肋軟骨移植物的凸面應向頭側(cè)放置，這樣可以避免鼻小柱不美觀的加寬。由于唇裂側(cè)下外側(cè)軟骨位置不正，且發(fā)育不良，因此處理鼻翼基底和外側(cè)腳特別要注意，下外側(cè)軟骨要重新定位就必須充分游離鼻翼下外側(cè)腳軟骨周圍肌肉，分離向上到鼻襯里，包括與梨狀孔的纖維連接，然后將鼻翼基底縫合到非唇裂側(cè)的內(nèi)側(cè)腳踏板上，這個鼻翼基底的旋轉(zhuǎn)和復位會產(chǎn)生橫過鼻檻的肌肉[17]。最后，從外側(cè)腳游離部分頰部肌肉進行縫合，以通過將游離的頰部肌肉附著在外鼻閥上形成有功能的唇裂側(cè)外鼻閥。如果鼻翼襯里緊密并限制了下外側(cè)軟骨的移動，就在鼻襯里設計一個V-Y推進皮瓣。對于下外側(cè)軟骨的發(fā)育不良問題，使用鼻翼支撐移植物和鼻翼輪廓線移植物進行處理。鼻翼支撐移植物被放在從下面軟骨襯里剝離的一個腔隙中，支撐移植物會加強因外側(cè)游離產(chǎn)生的外鼻閥無力，然后將剩余鼻中隔制作成鼻翼輪廓線，移植物從穹隆向外跨越超過鼻翼溝。采用穹隆褥式縫合以進一步使穹隆輪廓清楚，將此穹隆縫合到突出的肋骨鼻小柱支撐上方。允許唇裂外側(cè)腳和穹隆部分略微突出以抵償唇裂側(cè)的致密軟組織罩。術(shù)后雙側(cè)鼻孔堅持佩戴硅膠鼻模至術(shù)后6～12個月。

采用雙側(cè)不對稱的蝶形開放式切口聯(lián)合自體軟骨移植，輔以鼻前庭內(nèi)V-Y推進皮瓣技術(shù)進行單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的整復，能夠很好地恢復鼻背、鼻翼、鼻小柱及鼻孔的外形，是一種簡單、有效的臨床手術(shù)方法。

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[收稿日期]2020-07-06

本文引用格式：范鵬飛，王凱，侴海燕，等.不對稱蝶形切口聯(lián)合自體軟骨修復唇裂繼發(fā)鼻畸形[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（6）：4-8.