口腔種植患者應用拔牙位點保存術(shù)的效果及對不同骨缺損類型的影響

張振紅 吳睿

[摘要]目的：探討口腔種植患者應用拔牙位點保存術(shù)的效果及對不同骨缺損類型的影響。方法：選取2017年6月-2020年6月于筆者醫(yī)院行種植修復的患者58例。按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和研究組，每組29例，按拔牙后不同骨缺損類型將兩組進一步分組為一壁、二壁、三壁、四壁。常規(guī)組使用常規(guī)拔牙種植術(shù)，研究組使用拔牙位點保存術(shù)種植修復。術(shù)后6個月，觀察兩組種植成功率、美觀度及滿意度。術(shù)后即刻、術(shù)后6個月，觀察兩組牙槽骨骨高度和寬度，并計算術(shù)后6個月平均骨恢復率。 結(jié)果：研究組種植成功率100.00%，高于常規(guī)組的86.21%（P＜0.05）；研究組美觀度、滿意度評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組的平均骨高度均增加，一、二壁增量大于三、四壁，常規(guī)組三、四壁的平均骨高度增加，而一、二壁減小，且研究組骨高度變化均大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組一、二、三壁的平均骨寬度均增加，四壁的平均骨寬度減小，一、二、三壁增量大于四壁；常規(guī)組的平均骨寬度均減小，一、二壁減小量大于三、四壁，且研究組骨寬度變化均大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組一、二壁的平均骨恢復率均高于常規(guī)組（P＜0.05），兩組三、四壁的平均骨恢復率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：拔牙位點保存術(shù)能提高口腔種植患者的種植成功率，緩解骨吸收，具有較高的美觀度、滿意度，且骨缺損越小，骨量恢復效果越好。

[關鍵詞]種植修復；拔牙；位點保存術(shù)；骨缺損；骨恢復率

[中圖分類號]R783.3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0159-04

Effect of Extraction Site Preservation in Oral Implant Patients and its Influence on Different Types of Bone Defects

ZHANG Zhenhong，WU Rui

（Department of Stomatology，Bozhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Bozhou 236800，Anhui，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of extraction site preservation in oral implant patients and its influence on different types of bone defects. Methods? Total of 58 patients who underwent implant restoration in the authors hospital from June 2017 to June 2020 were selected. According to random number table method， the patients were divided into conventional group and research group， with 29 cases in each group. According to different types of bone defects after extraction， the two groups were further divided into one wall， two wall， three wall， four wall. The routine group was treated with conventional extraction and implantation， and the study group was treated with extraction site preservation method for implant restoration. 6 months after surgery， the success rate of implantation， aesthetic degree and satisfaction degree of the two groups were observed. Immediately after surgery and 6 months after surgery， the height and width of alveolar bone of the two groups were observed， and the average bone recovery rate was calculated at 6 months after surgery. Results? The success rate of implantation in the study group 100.00% was higher than that in the routine group 86.21% （P＜0.05）. The aesthetics and satisfaction scores of the study group were higher than those of the routine group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. The average bone height of the study group increased， the increment of the one and two wall were greater than the three and four wall， the average bone height of the three and four wall in the routine group increased， while the one and two wall decreased， and the changes of the bone height in the study group were greater than the routine group，the differences was statistically significant（P＜0.05）. The average bone width of the one and two and three wall of the study group increased， the average bone width of the four wall decreased， the increment of the one and two and three wall were greater than the four wall， the average bone width of the routine group decreased， and the reduction of the one and two wall were greater than the three and four wall， and the changes of the bone width in the study group were greater than the routine group （P＜0.05）. The mean bone recovery rate in both the first and second walls of the study group was higher than that of the conventional group （P＜0.05）， while there was no significant difference in the mean bone recovery rate between the two groups in the third and fourth walls （P＞0.05）. Conclusion? Extraction site preservation can improve the implant success rate of oral implant patients， alleviate bone resorption， has high aesthetics and satisfaction， and the smaller the bone defect， the better the bone volume recovery.

Key words： implant restoration; extraction; site preservation; bone defect; bone recovery rate

外傷折斷、牙周炎、根尖周炎等因素均可造成不同程度的牙列缺損，影響基本口腔功能，破壞患者的形象美觀，危害其身心健康[1]。近年來，口腔種植在我國的應用逐漸成熟，種植修復是一種在牙槽骨內(nèi)種植人工牙根從而恢復正常牙功能的技術(shù)，該方法具有良好的穩(wěn)定性、美觀性、舒適性，容易被患者接受[2]。牙列缺損患者在拔牙后會出現(xiàn)垂直骨高度不足、寬度減小或存在不可逆的生理性吸收，不具備良好的牙槽嵴結(jié)構(gòu)，對術(shù)后口腔功能及美觀恢復造成影響，導致種植效果未達到理想狀態(tài)[3]。Jung等[4]研究表明，種植修復患者拔牙后，在36個月內(nèi)牙槽骨的高度、寬度可降低40%及60%，且呈進行性骨吸收，使得軟組織的結(jié)構(gòu)、成分及形態(tài)發(fā)生改變。因此，如何獲得充足的骨量對口腔修復具有重要意義。隨著口腔醫(yī)學的持續(xù)發(fā)展，拔牙位點保存術(shù)的應用成為臨床研究的熱點，通過在拔牙后對患者實施骨增量、種植修復等操作，能改善骨吸收、促使新骨生成并提高成骨質(zhì)量，可為牙槽骨提供良好的支架[5]。有研究表明，牙槽骨的愈合情況可能與骨缺損的類型具有相關性，剩余骨壁數(shù)量和垂直骨丟失范圍的嚴重程度可能影響種植的結(jié)果[6]。隨著牙槽窩骨壁數(shù)量的減少，缺損情況越來越不受骨骼限制，骨再生功能隨之降低，牙周組織的恢復越來越困難。針對于口腔種植患者，檢索文獻發(fā)現(xiàn)，有關拔牙位點保存術(shù)對不同骨缺損類型影響的報道較為少見，因此本研究對其進行探討，以期為臨床修復提供依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年6月-2020年6月于筆者醫(yī)院行種植修復的58例患者為研究對象，其中男34例，女24例，平均年齡（42.78±5.09）歲，隨機分為常規(guī)組和研究組。常規(guī)組：29例，其中男16例，女13例，平均年齡（42.46±5.18）歲；研究組：29例，其中男18例，女11例，平均年齡（43.10±4.95）歲。按拔牙后不同骨缺損類型將兩組進一步分組，常規(guī)組：一壁（牙槽窩剩余1壁）8例、二壁（牙槽窩剩余2壁）6例、三壁（牙槽窩剩余3壁）7例、四壁（牙槽窩剩余4壁）8例；研究組：一壁7例、二壁8例、三壁5例，四壁9例。各組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準：①患牙需拔除者；②符合種植修復適應證者[7]；③能較長時間保持必要的張口度；④牙周組織正常，鄰牙健康；⑤依從性好。

1.3 排除標準：①牙周有明顯炎癥者；②全身狀況不佳者；③口腔習慣不佳者；④失訪或中途退出者。

1.4 方法：術(shù)前對兩組進行口腔檢查、牙周治療、拍攝CBCT，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下做切口。常規(guī)組：使用微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除患牙，盡可能保持穩(wěn)定，防止損傷牙齦。拔牙后刮除肉芽組織、囊腫，使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底將牙窩清理干凈，創(chuàng)面上放置消毒紗布，囑患者用力咬合0.5 h，縫合創(chuàng)口；研究組：拔牙步驟與常規(guī)組一致。拔牙后使用不翻瓣法，于牙槽窩內(nèi)植入Bio-Oss骨粉100～500 mg，保持與牙槽嵴持平或高出0.5 mm，并用合適的Bio-Gide膠原膜覆蓋周圍組織，鈦釘固定后使用明膠海綿封閉創(chuàng)面，減張縫合切口。

術(shù)后兩組均給予抗生素3～5 d，術(shù)后8～10 d拆線塑形處理，囑患者復查，待拔牙窩骨組織完全愈合后行種植修復，備好種植窩，確定種植體類型，植入種植體。以上操作均由同一名醫(yī)生進行。所有患者種植修復術(shù)后隨訪6個月，6個月時對患者進行療效評價。

1.5 評價指標

1.5.1 種植成功率：術(shù)后6個月，根據(jù)Albrektsson標準[8]對種植成功率進行評價。成功：種植體無松動、脫落，種植體無持續(xù)感染、感覺異常、炎癥等表現(xiàn)，X片顯示周圍無透射區(qū)，種植體頸部骨吸收第一年＜2 mm，此后每年邊緣骨吸收＜0.2 mm。

1.5.2 口腔美觀度：術(shù)后6個月，比較兩組口腔美觀度，包含牙齦曲線、牙冠形態(tài)、牙槽突缺損、種植體色澤、軟組織顏色、質(zhì)地等，采用1～4分記分法，分別為非常美觀、美觀、一般美觀、不美觀，總分100分，得分越高代表美學效果越佳。由同一名未參與手術(shù)的醫(yī)師在相同光照下拍攝照片并進行評分。采用自制調(diào)查問卷評價兩組滿意度，包括口腔功能、美觀、穩(wěn)定性、舒適度等，患者根據(jù)主觀感受進行評分，采用1～4分記分法，分別為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，總分100分，得分越高代表患者越滿意。本研究自制調(diào)查問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.81，內(nèi)部一致信度Cronbach's α系數(shù)為0.785，具有良好的信效度。

1.5.3 牙槽骨高度：于術(shù)后即刻、術(shù)后6個月，采用CBCT于兩組頰側(cè)、正中、舌側(cè)位點測量牙槽骨骨高度，計算其差值，測量3次，取平均值。檢測由未參與手術(shù)的同一醫(yī)師完成。

1.5.4 牙槽骨寬度：術(shù)后即刻、術(shù)后6個月，采用CBCT于兩組根長近中、正中、遠中位點做與牙槽嵴長軸垂直切面，測量牙槽骨骨寬度，計算其差值，測量3次，取平均值。檢測由未參與手術(shù)的同一醫(yī)師完成。

1.5.5 骨恢復情況：術(shù)前，使用CBCT獲取骨缺損區(qū)牙槽骨輪廓線的原始估計量。術(shù)后6個月，使用CBCT測量術(shù)后6個月的平均骨寬度，計算平均骨恢復率。平均骨恢復率=術(shù)后6個月的平均骨寬度/原始估計的骨寬度×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 22.0軟件處理，計量資料以（x?±s）表示，比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組種植成功率比較：常規(guī)組種植成功25例（86.21%），失敗4例（13.79%），研究組種植成功29例（100.00%），失敗0例（0.00%），研究組種植成功率高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.296，P＜0.05）。

2.2 兩組美觀度、滿意度情況比較：研究組美觀度、滿意度評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組牙槽骨骨高度變化比較：研究組的平均骨高度均增加，一、二壁增量大于三、四壁；常規(guī)組三、四壁的平均骨高度增加，而一、二壁減小，且研究組骨高度變化均大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組牙槽骨骨寬度變化比較：研究組一、二、三壁的平均骨寬度均增加，四壁的平均骨寬度減小，一、二、三壁增量大于四壁；常規(guī)組的平均骨寬度均減小，一、二壁減小量大于三、四壁，且研究組骨寬度變化均大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組一、二壁的平均骨恢復率均高于常規(guī)組（P＜0.05），兩組三、四壁的平均骨恢復率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 典型病例：某男，38歲，左下第一磨牙外傷根折，局麻下拔牙，拔牙后行位點保存術(shù)，于唇側(cè)牙槽窩內(nèi)植入Bio-Oss骨粉500 mg，并覆蓋Bio-Gide膠原膜，減張縫合。待拔牙窩骨組織完全愈合后行種植修復，種植Arstra系統(tǒng)3.5×11，唇側(cè)齦組織愈合良好，二期手術(shù)形成良好穩(wěn)定的袖口；取模修復，三期修復完成，口腔基本功能恢復，美觀度提高，患者滿意。見圖1。

3? 討論

牙列缺損患者的患牙拔除后，牙槽窩內(nèi)會出現(xiàn)血凝塊聚集，致使骨代謝失調(diào)，牙槽嵴吸收，骨量喪失，導致牙槽骨的高寬度、密度、區(qū)域輪廓均受到一定影響，生理基礎發(fā)生變化，從而降低種植成功率，不利于口腔功能的恢復[9]。Khojasteh等[10]發(fā)現(xiàn)，由于患者的牙槽窩塌陷，拔牙后通常存在軟硬組織改建，6個月后，牙槽嵴高度喪失約40%，寬度喪失約60%。趙志鵬[11]的研究報道，嚴重骨吸收患者可喪失50%以上的骨量，骨吸收已成為亟待處理的問題，臨床上有必要對牙列缺損患者采取有效的措施，從而提高種植修復效果。

拔牙位點保存術(shù)通過在骨缺損處填充骨移植材料，使得牙齦組織及受損位點間形成生物屏障，在無成纖維細胞的干擾下進行骨增量，盡可能地減少牙槽骨吸收，增強成骨細胞活性，達到良好的骨結(jié)合狀態(tài)，且為齦乳頭、齦緣等軟組織的支撐起到一定作用[12]。該技術(shù)可保證牙槽骨的完整性，提升牙槽骨的骨質(zhì)和骨量，為后期的種植工作提供良好的空間，對增加種植穩(wěn)定性、保證種植體成功植入具有積極意義[13]。林娟等[14]研究報道，為了增加前牙美學區(qū)的骨量，對種植修復患者拔牙后即刻實施位點保存術(shù)至關重要，即刻實施位點保存術(shù)可提高紅白美學評分，維持患者牙槽嵴形態(tài)。鄭少平[15]對106顆患牙進行觀察，發(fā)現(xiàn)應用拔牙位點保存術(shù)后，可減少拔牙造成的牙槽骨吸收、改善拔牙后牙槽骨的高度與寬度、保護殘余牙槽骨骨量，這種方式療效優(yōu)于傳統(tǒng)種植組，不但能保留牙槽骨骨量，還具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高的特點，這可能與拔牙位點保存術(shù)以能減少骨吸收、保持牙槽骨骨量有關。本研究使用的Bio-Oss骨粉是一種異體材料，其通過提純法除掉牛骨中有機物質(zhì)，具有與人骨具有類似的多孔構(gòu)造及化學成分，能抑制破骨細胞功能，促進新骨生成，將其充填于拔牙位點并覆蓋膠原膜可取得顯著的成骨效果，彌補被吸收的骨量[16]。研究中研究組種植成功率高于常規(guī)組，且具有較高的美觀度、滿意度。這與孫尚彤[17]所得結(jié)論基本相符。

拔除牙齒后，患者牙周韌帶正常結(jié)構(gòu)消失，骨壁會受到一定程度的刺激，牙周膜喪失大部分血供，進而導致牙槽骨吸收。而適當?shù)墓歉叨取⒐菍挾燃肮橇渴潜Ｕ戏N植體獲得長期穩(wěn)定性的前提。拔牙位點保存術(shù)能控制牙槽骨的生理變化，改善骨板的外形輪廓，避免骨壁的過度吸收，保障骨存量，具有良好的骨引導效果，為成骨細胞的生成提供了支架，且能實現(xiàn)良好的穩(wěn)定性[18]。但有學者報道，不同骨缺損類型的患者在種植術(shù)后6個月內(nèi)具有不同的骨吸收程度，骨壁的剩余數(shù)可能與術(shù)后牙槽骨的骨量情況息息相關[19]。筆者把行種植修復的患者按拔牙后不同骨缺損類型分為一、二、三、四壁，觀察拔牙位點保存術(shù)對不同骨缺損類型的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)拔牙術(shù)，拔牙位點保存術(shù)能有效緩解骨吸收，保持骨高度及骨寬度。本研究結(jié)果顯示，骨缺損越小，骨量恢復效果越好，其原因可能是：拔牙后，患者的牙槽骨壁受到刺激，骨結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，牙槽骨體積出現(xiàn)變化，而良好的牙周組織、充足的牙槽骨體積和穩(wěn)定的牙槽嵴結(jié)構(gòu)是獲得良好美學重建的基礎。當骨壁缺損情況較為嚴重時，牙槽窩內(nèi)血供不足，血容量減少，細胞因子減少，成骨細胞活性降低，骨引導作用減弱，這對骨組織重塑、牙槽骨結(jié)構(gòu)支持、血管生成、愈傷組織形成等造成影響，致使患者的骨恢復情況較差。此外，熊際文等[20]研究發(fā)現(xiàn)，若骨缺損發(fā)生于近中側(cè)，則近中側(cè)骨寬度的再生量低于遠中側(cè)，這表明骨缺損的類型及骨缺損的深度均會對骨整合和骨改建過程造成影響。在臨床治療中，醫(yī)師需要明白患者在拔牙時牙槽窩骨壁的重要性，應在術(shù)前根據(jù)患者的口腔情況制定合理的治療計劃，并且盡量以最小的傷害來保留剩余的牙槽壁，避免進行額外的手術(shù)操作，從而獲得良好預后。

綜上，拔牙位點保存術(shù)能提高口腔種植患者的種植成功率，緩解骨吸收，具有較高的美觀度、滿意度，且骨缺損越小，骨量恢復效果越好。本研究結(jié)果仍需要更大樣本量數(shù)據(jù)的進一步驗證，筆者有待于今后收集更多的病例信息并減少偏倚對研究進行完善。

[參考文獻]

[1]常忠福，姜丹丹，張志榮，等.口腔種植修復術(shù)在牙列缺損患者中的應用效果及對齦溝液中TNF-α、IL-6水平的影響[J].上海口腔醫(yī)學，2020，29（2）：217-220.

[2]趙彥霞.微創(chuàng)拔牙術(shù)后即刻種植修復與延時種植修復對美學效果及預后的影響[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（2）：136-139.

[3]楊凱文，劉艾芃，王曉華，等.水平骨量不足情況下種植牙的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2020，26（22）：4450-4456.

[4]Jung R E，Ioannidis A，H?mmerle C H，et al.Alveolar ridge preservation in the esthetic zone[J].Periodontol 2000，2018，77（1）：165-175.

[5]劉宇，姜華茂，王海鑫.微創(chuàng)拔牙聯(lián)合位點保存技術(shù)在口腔后牙種植修復中的應用效果[J].山東醫(yī)藥，2020，60（28）：84-87.

[6]Monje A，Pons R，Insua A，et al.Morphology and severity of peri-implantitis bone defects[J].Clin Implant Dent Relat Res，2019，21（4）：635-643.

[7]王佐林，王方.從術(shù)前設計到風險防范—“爭鳴與共識”種植論壇（第三季）學術(shù)共識[J].口腔頜面外科雜志，2017，27（3）：153-156.

[8]Albrektsson T，Zarb G，Worthington P，et al. The long-term efficacy of currently used dental implants： a review and proposed criteria of success[J].Int J Oral Maxillofac Implants，1986，1（1）：11-25.

[9]郭蘇偉，王蕻雁，田博，等.GBR術(shù)后愈合期內(nèi)唇側(cè)骨板吸收情況及相關影響因素分析[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（8）：122-125.

[10]Khojasteh A，Kheiri L，Motamedian S R，et al. Guided bone regeneration for the reconstruction of alveolar bone defects[J].Ann Maxillofac Surg，2017，7（2）：263-277.

[11]趙志鵬.拔牙位點保存技術(shù)對口腔種植患者美學效果的影響分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2020，14（12）：108-110.

[12]承崢，孫秋望月，葛昕，等.前牙拔牙位點保存術(shù)后牙槽嵴軟硬組織變化的臨床研究[J].口腔醫(yī)學，2019，39（1）：20-24.

[13]謝代華.拔牙位點保存技術(shù)在口腔種植臨床中的應用效果觀察[J].中國藥物與臨床，2020，20（3）：409-410.

[14]林娟，李燕燕，宋曉萌，等.前牙美學區(qū)牙槽嵴保存延期種植的臨床研究[J].中華口腔醫(yī)學研究雜志（電子版），2021，15（2）：92-97.

[15]鄭少平.拔牙位點保存技術(shù)對前牙口腔種植患者牙槽骨骨量及牙槽美學效果的影響[J].當代醫(yī)學，2020，26（3）：173-174.

[16]孫良豐，李彪，肖鳴，等.WEGO植體后使用Bio-Oss骨粉及CTi-mem鈦網(wǎng)在口腔種植術(shù)中的效果觀察[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（2）：126-129.

[17]孫尚彤.拔牙位點保存技術(shù)在種植牙中的應用效果[J].中國實用醫(yī)藥，2021，16（8）：94-96.

[18]李坤，王虎，劉亞昆，等.比較兩種保存上切牙拔牙窩術(shù)式的影像學研究[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2020，36（1）：49-52.

[19]Cavdar F H，Keceli H G，Hatipoglu H，et al.Evaluation of extraction site dimensions and density using computed tomography treated with different graft materials： a preliminary study[J].Implant Dent，2017，26（2）：270-274.

[20]熊際文，周巍.拔牙位點保存術(shù)對不同類型骨缺損患者骨增量的差異分析[J].上海口腔醫(yī)學，2020，29（6）：623-627.

[收稿日期]2021-07-29

本文引用格式：張振紅，吳睿.口腔種植患者應用拔牙位點保存術(shù)的效果及對不同骨缺損類型的影響[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（6）：159-163.