專項(xiàng)疼痛管理對(duì)接受VSD的燒傷整形患者疼痛緩解及創(chuàng)面恢復(fù)的影響

陽健美 李陽

[摘要]目的：探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）結(jié)合專項(xiàng)疼痛管理對(duì)燒傷整形患者疼痛緩解及創(chuàng)面恢復(fù)的影響。方法：選取2018年1月-2020年12月在筆者醫(yī)院接受游離植皮術(shù)治療的燒傷患者90例，簡單隨機(jī)分組為觀察組（n=45）與對(duì)照組（n=45）。兩組患者術(shù)后均給予VSD干預(yù)，對(duì)照組在VSD干預(yù)的基礎(chǔ)上給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用專項(xiàng)疼痛管理，持續(xù)干預(yù)直至患者出院。比較并記錄兩組患者護(hù)理療效、心理狀態(tài)、疼痛程度，記錄肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥和滿意度。結(jié)果：護(hù)理后，觀察組療效為95.56%高于對(duì)照組的82.22%（P＜0.05）。護(hù)理后，觀察組肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院費(fèi)用數(shù)值低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)前，兩組患者疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1、3、5天，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)理前，兩組患者焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）與匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)理后，兩組PSQI評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)病率低于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)理后，觀察組患者手術(shù)外觀、心理護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度及對(duì)手術(shù)操作專業(yè)性的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)燒傷整形患者應(yīng)用VSD結(jié)合專項(xiàng)疼痛管理可有效緩解疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流技術(shù)；專項(xiàng)疼痛管理；燒傷整形；疼痛；創(chuàng)面恢復(fù)

[中圖分類號(hào)]R644? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）06-0175-04

Effect of Special Pain Management on Pain Relief and Wound Recovery in Patients Undergoing Burn Plastic Surgery and VSD

YANG Jianmei1，LI Yang2

（1.Department of Pain; 2.Department of Neurosurgery，Chenzhou First People's Hospital，Chenzhou 423000，Hunan，China）

Abstract： Objective? To explore the effects of vacuum sealing drainage （VSD） combined with special pain management on pain relief and wound recovery in patients undergoing burn plastic surgery. Methods? A total of 90 patients with burns undergoing free skin graft in the hospital were enrolled between January 2018 and December 2020.According to simple random grouping method，they were divided into observation group （n=45） and control group （n=45）.Both groups underwent VSD after surgery.On this basis，control group was given routine nursing，while observation group was given special pain management on basis of control group.All were continuously nursed till discharge.The nursing efficacy，psychological status and pain level between the two groups were compared.The granulation growth time，nursing，wound healing time，hospitalization cost，complications and treatment satisfaction were recorded. Results? After nursing，the curative effect of observation group （95.56%） was higher than that of control group （82.22%） （P＜0.05）. After nursing，the values of granulation growth time，wound healing time and hospitalization cost in observation group were lower than those in control group （P＜0.05）. Before surgery，there was no significant difference in visual analogue scale （VAS） between the two groups （P＞0.05）. The VAS scores of the observation group were lower than those of the control group on the 1st，3rd and 5th day after surgery （P＜0.05）. Before nursing，self-rating anxiety scale （SAS），self-rating depression scale （SDS），There was no significant difference between SDS and pittsburgh sleep quality Index （PSQI） （P＞0.05）. The scores of SAS and SDS in the two groups after nursing were lower than those before nursing，and the observation group was lower than the control group （P＜0.05）. After nursing，PSQI scores in both groups were lower than before nursing，and observation group was lower than control group （P＜0.05）. The incidence of total complications in observation group was lower than that in control group （P＜0.05）. After nursing，the surgical appearance，psychological nursing，health education，service attitude and satisfaction scores of surgical operation in observation group were higher than those in control group （P＜0.05）. Conclusion? The application of VSD combined with special pain management can effectively relieve pain，promote wound recovery and improve treatment satisfaction in patients undergoing burn plastic surgery.

Key words： vacuum sealing drainage; special pain management; burn plastic surgery; pain; wound recovery

燒傷是指熱液、蒸汽、火焰及熾熱金屬液體等引起的組織損害，深度燒傷面積較大者傷及深部神經(jīng)和血管，造成大量軟組織缺損和壞死，嚴(yán)重者危及生命[1]。目前臨床常采用VSD和游離植皮術(shù)進(jìn)行整形治療，VSD是用VSD材料+半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引的技術(shù)，是處理淺表創(chuàng)面和深部引流的全新方法，對(duì)于部分燒傷嚴(yán)重?zé)o法植皮者具有良好的治療效果，可有效促進(jìn)新生肉芽組織生長[2-3]。但高強(qiáng)度的換藥頻率和不規(guī)范的護(hù)理干預(yù)常增加患者主觀疼痛體驗(yàn)，影響術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)進(jìn)程[4]。專項(xiàng)疼痛管理是指針對(duì)患者病情和疼痛特點(diǎn)制定疼痛護(hù)理計(jì)劃，早期評(píng)估和及時(shí)干預(yù)實(shí)現(xiàn)早期鎮(zhèn)痛，促進(jìn)恢復(fù)，目前多用于腫瘤患者術(shù)后疼痛與恢復(fù)中[5-6]，在燒傷患者整形中應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少，故本次研究旨在探討VSD結(jié)合專項(xiàng)疼痛管理對(duì)燒傷整形患者疼痛緩解、創(chuàng)面恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2020年12月在筆者醫(yī)院接受游離植皮術(shù)治療的燒傷患者90例為研究對(duì)象，簡單隨機(jī)分組為觀察組（n=45）與對(duì)照組（n=45）。觀察組：男27例，女18例；年齡39～53歲，平均（45.84±3.26）歲；燒傷部位軀干29例，四肢16例；燒傷分度Ⅱ度31例，Ⅲ度14例；燒傷原因火焰燒傷16例，熱液傷29例；燒傷面積4%～9%。對(duì)照組：男30例，女15例；年齡36～53歲，平均（44.59±3.85）歲；燒傷部位軀干31例，四肢14例；燒傷分度Ⅱ度29例，Ⅲ度16例；燒傷原因火焰燒傷18例，熱液傷27例；燒傷面積3%～10%。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者及家屬知情同意并已簽署同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Ⅱ度、Ⅲ度深度燒傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②燒傷至就診時(shí)間≤6 h，生命體征平穩(wěn)；③采用VSD和游離植皮術(shù)進(jìn)行整形治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾病者；②不能耐受VSD治療方案者；③肝腎功能不全者；④凝血功能障礙者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：兩組患者入院后均給予清創(chuàng)、營養(yǎng)和補(bǔ)液，并給予VSD干預(yù)。依據(jù)創(chuàng)面大小裁剪負(fù)壓敷料，將其覆蓋于游離植皮的皮損處，并確保敷料可完全覆蓋并接觸創(chuàng)面基底部位，采用半透性生物膜封閉創(chuàng)面，取Y型三通接頭合并并連接于引流管，連接負(fù)壓吸引器行持續(xù)負(fù)壓引流，待組織封閉后（局部創(chuàng)面色澤呈現(xiàn)粉紅色，且富有光澤）行游離植皮術(shù)，采用過氧化氫和生理鹽水清洗創(chuàng)面，在患者腹部、大腿等部位取與燒傷處面積相同中厚皮片覆蓋于創(chuàng)面處，加壓并包扎傷口。術(shù)后1周檢查植皮狀況，若壞死面積≥30%進(jìn)行二次植皮。

1.4.2 對(duì)照組護(hù)理方法：對(duì)照組患者給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理。①行入院宣教：根據(jù)患者及家屬文化水平選擇合適的溝通方式，采用PPT、圖片和視頻的形式進(jìn)行燒傷、VSD和護(hù)理的相關(guān)知識(shí)宣教；②心理護(hù)理：動(dòng)態(tài)關(guān)注患者心理狀態(tài)，針對(duì)患者不良心理狀態(tài)及時(shí)進(jìn)行寬慰和疏導(dǎo)，列舉過往燒傷患者健康恢復(fù)后的真實(shí)案例，改善患者焦慮和抑郁不良心理狀態(tài)；③體位護(hù)理：患肢抬高，利于患肢血液回流；依據(jù)患者病情和恢復(fù)水平制定康復(fù)計(jì)劃，病情許可下合理鍛煉，避免因鍛煉過度造成二次損傷；④環(huán)境護(hù)理：定時(shí)開窗通風(fēng)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，控制病房內(nèi)微生物情況。

1.4.3 觀察組護(hù)理方法：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用專項(xiàng)疼痛管理。①成立專項(xiàng)疼痛管理小組：由護(hù)士長、1名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師、3名護(hù)師和4名責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)士長擔(dān)任組長。根據(jù)患者病情特點(diǎn)制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，并由責(zé)任護(hù)士每日跟進(jìn)，主管護(hù)師從旁協(xié)助，護(hù)士長不定時(shí)抽查。②健康教育：講解燒傷患者疼痛發(fā)生的原因、程度和護(hù)理方法，告知患者疼痛對(duì)患者的不良影響，引起患者重視并引導(dǎo)正確認(rèn)知，使患者主動(dòng)配合疼痛的治療與護(hù)理，提高鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用效果和護(hù)理措施的執(zhí)行效果。③心理疏導(dǎo)：動(dòng)態(tài)評(píng)估患者焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，了解患者不良情緒的來源并進(jìn)行疏導(dǎo)，動(dòng)員患者家庭關(guān)心和鼓勵(lì)患者，使其保持良好的心態(tài)。④疼痛評(píng)估和干預(yù)：采用疼痛評(píng)分法定期評(píng)估患者疼痛感受，并針對(duì)性指導(dǎo)疼痛措施干預(yù)；對(duì)于疼痛不能耐受者遵醫(yī)囑應(yīng)用三階梯疼痛治療方案，如自控鎮(zhèn)痛泵和靜脈鎮(zhèn)痛泵等，并根據(jù)患者疼痛變化水平調(diào)整用藥劑量與時(shí)間，最大限度提高鎮(zhèn)痛效果。對(duì)疼痛可以耐受者應(yīng)用非藥物護(hù)理方案，包括音樂干預(yù)和催眠護(hù)理等方法。在VSD換藥時(shí)播放舒緩的音樂，可降低患者的疼痛指數(shù)，催眠護(hù)士在疼痛難耐時(shí)進(jìn)行催眠護(hù)理可減少燒傷患者換藥疼痛感和焦慮和恐懼不良情緒。⑤多模式鎮(zhèn)痛。采用多模式鎮(zhèn)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同效應(yīng)，包括針灸治痛和穴位按摩等方案，可在一定程度減輕患者軀體不適和身體不適的癥狀。兩組患者均持續(xù)護(hù)理2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效[8]：護(hù)理干預(yù)2周后，評(píng)估患者療效。顯效：燒傷部位創(chuàng)面愈合，局部功能良好，無明顯瘢痕，與周圍皮膚比較未見明顯差異；有效：燒傷部位創(chuàng)面愈合較好，局部功能較燒傷前有一定改善，輕微瘢痕，與周圍皮膚比較有一定差異；無效：創(chuàng)面愈合及局部功能無明顯改善，瘢痕明顯，與周圍組織比較有明顯差異?？傆行?顯效率+有效率。

1.5.2 創(chuàng)面愈合指標(biāo)：觀察記錄兩組患者肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合（皮膚結(jié)痂脫落，且形成瘢痕組織）時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.5.3 疼痛評(píng)分：分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天，采用VAS[9]評(píng)估兩組患者疼痛水平，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，評(píng)分越高，患者疼痛程度越高。

1.5.4 心理和睡眠狀態(tài)：分別于護(hù)理干預(yù)前及護(hù)理干預(yù)2周后，采用SAS和SDS[10]評(píng)價(jià)患者焦慮和抑郁狀態(tài)，分值范圍0～80分，評(píng)分越高，患者焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。采用PSQI[11]評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，包括睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及睡眠藥物等7個(gè)方面，每個(gè)方面0～3分，總分范圍是0～21分，分值越低，表明患者睡眠質(zhì)量越好。

1.5.5 并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)病率，內(nèi)容包括創(chuàng)面積液積血、創(chuàng)面感染和皮片移位。

1.5.6 滿意度：出院時(shí)，采用本科室自制的滿意度評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組患者對(duì)燒傷整形的滿意度，該量表包含手術(shù)外觀、心理護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度及對(duì)手術(shù)操作專業(yè)性的評(píng)價(jià)，分值范圍0～40分。0～10分為比較滿意，11～20分為基本滿意，21～30分為很滿意，31～40分為非常滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后療效比較：護(hù)理干預(yù)2周后，觀察組總有效率為95.56%，高于對(duì)照組的82.22%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較：觀察組肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分比較：術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1、3、5天，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者心理與睡眠狀態(tài)比較：護(hù)理前，兩組SAS、SDS、PSQI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理后兩組PSQI均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)病率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組患者滿意度評(píng)分比較：護(hù)理后，觀察組患者手術(shù)外觀、心理護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度及對(duì)手術(shù)操作專業(yè)性的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

3? 討論

深度燒傷患者常伴大面積組織缺損，部分患者在植皮修復(fù)中因損傷嚴(yán)重造成免疫水平降低，增加繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。VSD引流術(shù)指采用負(fù)壓引流輔料對(duì)皮損部位進(jìn)行覆蓋，經(jīng)負(fù)壓吸引技術(shù)吸出創(chuàng)面滲出物和組織，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[13]。但部分患者由于創(chuàng)面大造成傷口感染，反復(fù)換藥更是增加患者疼痛水平。鑒于此我科進(jìn)行了專項(xiàng)疼痛護(hù)理管理，通過評(píng)估患者疼痛水平進(jìn)行及時(shí)給予多模式鎮(zhèn)痛，旨在改善患者疼痛主觀感受，促進(jìn)健康和舒適，利于傷口愈合。

本次研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后觀察組療效為95.56%顯著高于對(duì)照組82.22%，且肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院費(fèi)用低于對(duì)照組，提示專項(xiàng)疼痛護(hù)理管理方法有助于患者創(chuàng)面愈合和肉芽組織生長，節(jié)省住院費(fèi)用。VSD引流術(shù)經(jīng)持續(xù)沖洗引流，使用半生物透明膜創(chuàng)造了相對(duì)濕潤的環(huán)境[14]，促進(jìn)表皮細(xì)胞的生長利于創(chuàng)面修復(fù)。黃凱等[15]的研究提出，疼痛是影響重度燒傷患者功能恢復(fù)的重要因素，表明疼痛在燒傷患者術(shù)后恢復(fù)中作用不容小覷，這與本研究中觀點(diǎn)部分類似，分析原因可能是由于燒傷患者由于損傷和暴露的痛覺神經(jīng)末梢受到炎癥因子的刺激，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)后影響患者生命體征穩(wěn)定，進(jìn)而影響創(chuàng)面的修復(fù)和愈合，但該研究中并未對(duì)該因素進(jìn)行系統(tǒng)化整改和集束化干預(yù)，故而具有一定局限性。本研究中，護(hù)理人員針對(duì)燒傷患者成立疼痛護(hù)理管理小組，并制定針對(duì)性的疼痛干預(yù)方法，應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵、靜脈鎮(zhèn)痛泵、音樂干預(yù)和催眠護(hù)理等多種方式，緩解了VSD換藥造成的不良刺激，降低患者疼痛感。經(jīng)健康教育和心理護(hù)理，建立患者對(duì)疼痛的認(rèn)知水平，改善負(fù)性情緒，提升了自身疼痛耐受閾值，使患者愿意主動(dòng)配合處理疼痛，進(jìn)而提高疼痛的干預(yù)效果，有利于創(chuàng)面肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合，幫助早期恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者VAS評(píng)分、SAS、SDS及PSQI評(píng)分明顯降低。既往研究發(fā)現(xiàn)[16]，燒傷患者術(shù)后多伴不同程度的心理應(yīng)激障礙和睡眠障礙。究其原因可能是由于燒傷早期炎癥反應(yīng)致患者產(chǎn)生原發(fā)性痛覺過敏的現(xiàn)象[17]，加上后期換藥和植皮導(dǎo)致繼發(fā)性疼痛，引發(fā)焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，均不利于患者身心健康與術(shù)后恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)[18]，心理狀態(tài)的正向改善可有效改善睡眠質(zhì)量與睡眠時(shí)間。本研究中護(hù)理人員針對(duì)患者燒傷制定個(gè)體化燒傷護(hù)理計(jì)劃，和燒傷相關(guān)宣教提高患者認(rèn)知水平，降低因知識(shí)缺乏出現(xiàn)的恐懼、焦慮和抑郁情緒。并通過及時(shí)、針對(duì)和科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施，調(diào)節(jié)患者應(yīng)激反應(yīng)，降低在清創(chuàng)過程中疼痛感。同時(shí)進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛泵、靜脈鎮(zhèn)痛泵、音樂干預(yù)、催眠護(hù)理、針灸治痛和穴位按摩等方案，減輕了患者主觀疼痛感，降低疼痛評(píng)分級(jí)別，并減輕了鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，可降低鎮(zhèn)痛藥物在疼痛治療過程中對(duì)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等不良影響，有利于創(chuàng)面修復(fù)。且觀察組創(chuàng)面積液積血、創(chuàng)面感染和皮片移位總并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低，滿意度評(píng)價(jià)明顯更高。VSD結(jié)合專項(xiàng)疼痛護(hù)理始終以患者疼痛為護(hù)理重點(diǎn)，克服傳統(tǒng)護(hù)理方法以疾病為中心忽視了患者主觀感受，護(hù)理工作中關(guān)注患者疾病和心理動(dòng)態(tài)變化，為患者提供熱情的態(tài)度和專業(yè)的服務(wù)，幫助患者建立手術(shù)的信心，有助于患者術(shù)后早期恢復(fù)，提高了患者的治療滿意度。

綜上所述，對(duì)燒傷整形患者應(yīng)用VSD結(jié)合專項(xiàng)疼痛管理可有效緩解疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，安全性高。

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[收稿日期]2022-03-17

本文引用格式：陽健美，李陽.專項(xiàng)疼痛管理對(duì)接受VSD的燒傷整形患者疼痛緩解及創(chuàng)面恢復(fù)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（6）：175-178.