新型強脈沖光聯(lián)合表皮干細胞外泌體治療黃褐斑臨床療效觀察

郭志麗 張敏 李慧

[摘要]目的：探討新型強脈沖光（Advanced optimal pulsed technology，AOPT）聯(lián)合表皮干細胞外泌體（Extracellular vesicles released from epithelial stem cells，EVS）治療黃褐斑的臨床療效及安全性。方法：選2019年3月-2021年12月在筆者醫(yī)院接受治療的89例黃褐斑患者，隨機分為實驗組（AOPT+EVS治療組）和對照組（AOPT治療組），療程24周，比較治療前后黃褐斑面積和嚴重指數(shù)（Melasma area severity index，MASI）評分，醫(yī)生整體評價（Physician's global assessment，PGA）、患者滿意度及出現(xiàn)的不良反應。結果：實驗組治療后MASI評分由（18.1±8.0）分下降至（4.2±3.6）分；對照組治療后MASI評分由（17.6±6.4）分下降至（5.8±3.8）分，兩組治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間治療前后差值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組PGA評分均有改善，實驗組改善率97.7%，對照組改善率93.3%；患者滿意度實驗組88.6%，高于對照組的80.0%。治療期間不良反應輕微，未觀察到嚴重不良反應。結論：新型強脈沖光治療黃褐斑療效確切，術后配合EVS外用可以在一定程度上提高治療效果。

[關鍵詞]新型強脈沖光；表皮干細胞外泌體；黃褐斑；聯(lián)合治療

[中圖分類號]R758.42? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0078-04

Clinical Efficacy of Advanced Optimal Pulsed Technology Combined with Extracellular Vesicles Released from Epithelial Stem Cells in the Treatment of Melasma

GUO Zhili，ZHANG Min，LI Hui

（Department of Dermatology，Changhai Hospital，Naval Medical University，Shanghai 200433，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy and safety of Advanced Optimal Pulsed Technology （AOPT） combined with extracellular vesicles released from epithelial stem cells （EVS） in the treatment of melasma. Methods? A total of 89 patients with melasma who were treated in author's hospital from March 2019 to December 2021， were randomized to the experimental group （AOPT+EVS） and the control group （AOPT）， with a treatment course of 24 weeks. The evaluations were melasma area and severity index （MASI） score before and after treatment， physician's global assessment （PGA）， patient satisfaction and adverse reactions. Results? The MASI score of the experimental group decreased from （18.1±8.0） to （4.2±3.6） after treatment; while that of the control group decreased from （17.6±6.4） to （5.8±3.8） after treatment. The difference between before and after treatment was statistically significant （P＜0.05）. There was a significant difference between two groups for the change of MASI score after treatment （P＜0.05）. The improvement rate of PGA in the experimental group was 97.7% vs 93.3% in the control group. Patient satisfaction was 88.6% in the experimental group， which was higher than 80.0% in the control group. The adverse reactions were mild， and no serious adverse reactions were observed during the treatment. Conclusion? AOPT was effective in the treatment of melasma， and external use of EVS after surgery can improve the treatment effect to a certain extent.

Key words： advanced optimal pulsed technology; extracellular vesicles released from epithelial stem cells; melasma; combination therapy

黃褐斑是一種難治性色素性皮膚病，亞洲育齡女性高發(fā)，表現(xiàn)為對稱分布于面部、前額及下頜深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，嚴重影響面容美觀。其發(fā)病機制復雜，與遺傳、性激素、日光照射、炎癥、血管及皮膚屏障等多因素有關[1]。目前，黃褐斑治療方法多樣，光電治療是常用的治療手段，但也存在色素沉著、色素減退/脫失以及復發(fā)等風險，同時也需要兼顧抗炎及皮膚屏障修復等問題。為此，筆者采用新型強脈沖光技術聯(lián)合表皮干細胞外泌體EVS治療黃褐斑，取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選自2019年3月-2021年12月在筆者醫(yī)院皮膚科接受治療的90例黃褐斑患者作為研究對象（其中89例完成研究，失訪1例），病程1～10年，平均4.8年，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。實驗組44例，年齡（46.6±9.2）歲，采用AOPT聯(lián)合外用EVS治療；對照組45例，年齡（44.7±7.6）歲，僅用AOPT治療。

1.2 納入標準：①符合2010年中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組制定的《黃褐斑的療效標準》[2]，皮損表現(xiàn)為面部淡褐色至深褐色斑片，對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；②排除炎癥后色素沉著、顴部褐青色痣、Riehl黑變病、色素性扁平苔蘚等皮膚??；③女性患者；④黃褐斑處于穩(wěn)定期；⑤所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①依從性差，不能完成整個療程者；②哺乳期或妊娠期婦女；③過敏性皮膚病患者或服用光敏性藥物者；④合并系統(tǒng)免疫性疾病者；⑤3個月內(nèi)未接受過其他光電治療者。

1.4 方法

1.4.1 設備及參數(shù)：采用新型強脈沖光（Intense pulsed light，IPL）的完美脈沖技術（Optimal pulse technology，0PT）進行新型強脈沖光治療（美國科醫(yī)人公司強脈沖光治療儀，Lumenis M22 AOPT）。治療參數(shù)：波長選擇560～640 nm，2～3個脈沖，脈寬3～6 ms，脈沖延遲時間30～50 ms，能量密度13～18 J/cm2。

1.4.2 AOPT治療：患者治療前徹底清潔皮膚，于同一地點同一光線下行正位、左側位45°角及右側位45°角照相，對黃褐斑面積和嚴重程度進行評估并記錄?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)生和患者均佩戴專用防護眼鏡及眼罩。患者全面部均勻涂抹冷凝膠，厚度為1～2 mm。治療中根據(jù)患者膚質(zhì)、皮膚敏感度、皮損深淺和大小調(diào)節(jié)能量，能量從低到高，從下面部向中上面部按光斑大小依次掃描式治療。以患者皮膚出現(xiàn)輕度灼熱感和輕微紅斑為終點反應。眼周、口周及額部等皮膚較薄或骨骼突出處可適當調(diào)低能量密度。全面部進行2～3遍治療，每個光斑重疊10%～20%，一般全面治療大約15 min。治療結束后立即用清水清潔去除冷凝膠，外敷醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉面膜，冷敷20～30 min減輕灼熱感。術后囑患者嚴格做好防曬，防曬霜指數(shù)（SPF＞30，PA＞++）。治療每間隔4周一次，6次為1個療程。

1.4.3 EVS治療：每次治療時，實驗組在對照組均先進行AOPT治療，實驗組在對照組基礎上聯(lián)合EVS（上海亞睿生物科技有限公司，滬G妝網(wǎng)備字2019024208）外用治療，每8 h一次，均勻涂抹于全臉，2.4 ml/d。

1.5 療效評價

1.5.1 黃褐斑面積和嚴重指數(shù)評分：黃褐斑面積和嚴重指數(shù)（Melasma area and severity index，MASI）評分按黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進行定量。色素沉著面積評估分前額（F）、右面頰（MR）、左面頰（ML），下頜（C）4個區(qū)域，分別賦予30%、30%、30%和10%的權重。按照色素斑累及這4個區(qū)域面積的百分比，分別計分（A）：1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%；顏色深度（D）和均勻性（H）評分：計為0～4分，0分為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度：MASI =前額[0.3A（D+H）]+右面頰[0.3A（D+H）]+左面頰[0.3A（D+H）]+下頜[0.1A（D+H）]。

1.5.2 醫(yī)生整體評價[3]：根據(jù)色斑治療后殘留情況醫(yī)生團體對治療效果進行評價，計為0～6分，0分為完全清除（100%）或僅殘留極少的色素沉著，1分為基本被清除（＞90%），2分為明顯改善（75%～89%），3分為中度改善（50%～74%），4分為輕度改善（25%～49%），5分為無改善（＜25%），6分為較治療前加重。改善率=輕度改善以上例數(shù)/總例數(shù)×l00%。

1.5.3 患者滿意度評價：通過問卷形式[1]，調(diào)查患者對療效的滿意度，分為非常滿意（改善＞75%）、滿意（改善50%～75%）、一般（改善25%～49%）、不滿意（改善＜25%），統(tǒng)計滿意率。滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×l00%。

1.5.4 不良反應：統(tǒng)計兩組治療期間出現(xiàn)的不良反應，包括皮膚干燥、緊繃、面部紅斑及炎癥后色素沉著（Post inflammatory hyperpigmentation，PIH）等。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x?±s）表示，符合正態(tài)分布的兩組均數(shù)資料進行獨立樣本t檢驗，同組治療前后均數(shù)資料行配對樣本t檢驗，組內(nèi)多時間點比較采用重復測量方差分析，檢驗有意義者，組間比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料用[例（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 療效評價：兩組治療前MASI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MASI評分較治療前均有所下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組與對照組相比MASI評分下降值更為顯著（P＜0.05）。見表1。典型病例治療前后見圖1。

2.2 PGA評分比較：兩組患者經(jīng)過24周治療后，PGA評分均有不同程度改善，實驗組改善率97.7%（43/44），對照組改善率93.3%（42/45）；患者滿意度實驗組88.6%（39/44），高于對照組80.0%（36/45），兩組間改善率和滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖2。

2.3 不良反應：治療過程中所有患者不良反應輕微，僅出現(xiàn)輕度灼熱，輕度紅斑，術后給予冷敷后均可緩解。20例患者（實驗組5例，對照組15例）自述出現(xiàn)不同程度的皮膚干燥，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.163，P=0.013）；3例（實驗組1例，對照組2例）在治療后出現(xiàn)不同程度PIH，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.301，P=1.000），可能與患者未能嚴格防曬有關，后隨治療逐漸緩解。以上患者均未停止治療，其余患者未出現(xiàn)瘢痕、水皰等其他嚴重不良反應。

3? 討論

黃褐斑形成原因復雜，涉及黑色素相關信號分子及通路、炎癥反應、屏障功能受損等方面，治療相對困難且容易復發(fā)，一直是皮膚科的治療難點。但由于其嚴重影響就醫(yī)者容貌，治療需求卻逐年增加。目前對黃褐斑的治療以減少黑色素生成、抗炎、抑制血管增生，修復皮膚屏障、抗光老化為原則。以色斑變淡或恢復正常，面積縮小或消失，減少復發(fā)為治療目標。傳統(tǒng)的治療方法有外用藥物、口服藥物、化學剝脫等，療效不一，易產(chǎn)生并發(fā)癥。光電治療由于其副作用少，逐漸成為穩(wěn)定期黃褐斑患者的首選治療。

目前黃褐斑的光電治療主要包括Q開關激光[4]、皮秒激光[5]、非剝脫點陣激光[6]、射頻[7]及強脈沖光等[8]。黃褐斑患者的黑素細胞比較活躍，一般要求光電治療強度溫和，否則容易產(chǎn)生色素沉著、色素減退/脫失以及復發(fā)等風險。強脈沖光[9]治療黃褐斑主要針對黑色素的分解代謝，利用選擇性光熱作用原理，使用可被黑素細胞優(yōu)先吸收的高強度、非相干、寬光譜的毫秒級可見光，使淺表的色素碎片從皮膚表面結痂脫落，同時光熱作用可刺激吞噬細胞加速吞噬深部色素并排泄出體外，達到祛斑的效果[10]。以往的OPT技術能量波形呈尖塔形狀，峰值脈沖能量過高易導致皮膚灼傷和色素沉著。AOPT技術，在能量輸出和穩(wěn)定性方面更加優(yōu)越，而且，每一個子脈沖能量均可調(diào)節(jié)，且具有低能量密度輸出的光生物學特性即光調(diào)作用，可最大限度避免激惹黃褐斑，治療后組織反應小、副作用輕微、恢復快。同時，它的寬光譜特點對色素沉著、血紅蛋白和水均有效，可以同時治療表皮色素沉著、真皮毛細血管擴張，還可促進皮膚膠原蛋白的再生和真皮結構重建，對黃褐斑的修復有益。AOPT已經(jīng)成為越來越多皮膚科醫(yī)生治療黃褐斑的優(yōu)先方案。

皮膚屏障受損和炎癥反應在黃褐斑發(fā)病機制中亦占有重要地位。Lee等[11]研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑皮膚角質(zhì)層完整性受損，一方面會促進黑素細胞及黑色素下降到真皮層，另一方面深層的炎癥細胞和其他大分子物質(zhì)也可以通過不完整的基底膜帶進入表皮層誘發(fā)炎性反應，兩者疊加導致黃褐斑進一步加重。本研究在使用AOPT治療黃褐斑時，雖然對患者色斑、血管和皮膚屏障都有治療作用，但由于光熱作用，在皮膚上不可避免會產(chǎn)生一些輕微的損傷和炎癥反應，亦會有產(chǎn)生色素沉著的風險。所以，在治療時，更加需要在治療后穩(wěn)定皮膚屏障和減輕炎癥反應，從而達到降低治療風險，提高治療效果的目的。皮膚的修復是一個復雜的過程，包括炎細胞浸潤，細胞增殖和組織重塑，以恢復皮膚的完整性和功能性，繼而重塑皮膚的屏障功能。在這個過程中，皮膚再上皮化是非常關鍵的一環(huán)，它通過重建完整的角質(zhì)層來完成。表皮干細胞在這個過程中是必不可少的，而且會受到多種細胞因子或生長因子的調(diào)節(jié)[12]。本臨床觀察使用轉(zhuǎn)分化人表皮干細胞外泌體，可以通過和細胞因子的協(xié)同作用促進皮膚修復，減輕光電治療后皮膚炎癥反應。另外，有研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者皮損處中的肥大細胞數(shù)量高于非皮損處。紫外線照射會觸發(fā)肥大細胞釋放組胺，產(chǎn)生下游炎癥效應。H2受體上的組胺結合激活酪氨酸酶誘導黑色素生成，刺激炎癥產(chǎn)生誘發(fā)隨后的色素異常沉著。肥大細胞還可通過分泌血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細胞生長因子-2和轉(zhuǎn)化生長因子-β等蛋白質(zhì)過度誘導血管形成，會進一步加重黃褐斑[13]。表皮干細胞外泌體可抑制炎癥因子過度活化，同時抑制TGF-β的生成，控制病理血管形成，從而抑制黃褐斑。

本次研究采用AOPT技術治療黃褐斑，治療組和對照組均取得了良好的療效，色斑改善率及患者滿意度均取得明顯效果。同時，術后配合使用EVS，減輕患者光電術后皮膚干燥、炎癥等不良反應，兩者相輔相成，相互協(xié)同，提高患者治療舒適度，縮短治療周期。同時，研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑治療有效率與強脈沖光治療參數(shù)的合理選擇、術后是否正確按時涂抹EVS及合理防曬等因素相關。

綜上，AOPT治療黃褐斑療效確切，術后配合EVS外用可以從一定程度上降低治療風險，提高治療效果，可以作為黃褐斑光電治療的輔助手段。本研究不足之處為樣本量較小，且患者均為女性，隨訪時間較短，需在今后的臨床工作中進一步擴大樣本量深入研究。

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[收稿日期]2022-04-06

本文引用格式：郭志麗，張敏，李慧.新型強脈沖光聯(lián)合表皮干細胞外泌體治療黃褐斑臨床療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（6）：78-81.