結(jié)膜入路眶脂肪重置內(nèi)固定法在下瞼整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

戚昌棟 王娟

[摘要]目的：探討應(yīng)用結(jié)膜入路眶脂肪重置內(nèi)固定法下瞼整復(fù)術(shù)矯正瞼袋膨出伴淚槽畸形以及眶下凹陷的臨床效果。方法：選取2021年6月-2022年6月于筆者醫(yī)院行下瞼整形術(shù)的90例患者，所有患者均使用結(jié)膜入路眶脂肪重置內(nèi)固定法下瞼整復(fù)術(shù)，術(shù)后隨訪6～12個月，留取手術(shù)前后照片進(jìn)行對比觀察，評價臨床效果及術(shù)后滿意度。結(jié)果：患者術(shù)后瞼袋平坦，有效填充改善了淚槽溝以及眶下凹陷，恢復(fù)了下瞼到中面部的單凸型曲線，瞼頰輪廓線過渡自然，且對手術(shù)效果滿意，86例（95.50%）患者對手術(shù)效果非常滿意，4例（4.50%）患者對手術(shù)效果滿意。結(jié)論：結(jié)膜入路眶脂肪重置內(nèi)固定法下瞼整復(fù)術(shù)效果穩(wěn)定，是一種安全的治療方案。

[關(guān)鍵詞]下瞼整復(fù)術(shù)；淚槽韌帶；淚槽溝；眶膈脂肪；眶下凹陷

[中圖分類號]R779.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0024-03

Application of Conjunctival Approach Orbital Fat Replacement Internal Fixation in Lower Eyelid Reconstruction

QI Changdong，WANG Juan

（Department of Aesthetic Surgery，Guangzhou Shuguang Medical Cosmetology Hospital，Guangzhou 510080，Guangdong，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of conjunctival approach with orbital fat replacement and internal fixation on the correction of face pocket bulging with lacrimal groove malformation and suborbital depression. Methods? From June 2021 to June 2022，90 patients who underwent lower face plastic surgery in the authors hospital were selected.All patients underwent lower face plastic surgery with orbital fat replacement and internal fixation through conjunctival approach. Postoperative follow-up was 6-12 months，and the photos before and after surgery were taken for comparison and observation to evaluate the clinical effect and postoperative satisfaction. Results? After operation， the eye bags were flat， the lacrimal groove and suborbital depression were effectively filled， and the single convex curve from lower face to middle face was restored. The transition of the face frequencyjunction was natural， and the patients were satisfied with the operation effect. 86 （95.50%） patient was very satisfied with the results of the operation， and 4 （4.50%） patient was satisfied with the operation result. Conclusion? The conjunctiva approach with orbital fat replacement and internal fixation has a stable effect and is a safe treatment.

Key words： lower face reconstruction; lacrimal groove ligament; tear gutter; orbital fat; orbital sag under

下瞼整復(fù)術(shù)中根據(jù)瞼袋的臨床分型可以選擇經(jīng)皮入路和結(jié)膜入路兩種方式，因結(jié)膜入路無切口痕跡[1]，更是備受就醫(yī)者青睞，然而傳統(tǒng)結(jié)膜入路瞼袋成形術(shù)中通常采用單純地去除眶隔脂肪的方法雖然能夠改善瞼袋外觀，但也會因此加重下瞼區(qū)域的凹陷感[2]，引起眼球內(nèi)陷和下沉，可隨后導(dǎo)致上瞼凹陷。為了解決上述問題，本研究應(yīng)用結(jié)膜入路眶脂肪重置內(nèi)固定法下瞼整復(fù)術(shù)來改善下瞼的衰老外觀，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫(yī)院2021年6月-2022年6月收治的90例行下瞼整形術(shù)的患者作為研究對象。術(shù)前均已簽署案例知情同意書，其中，女60例，男30例；年齡25～71歲，平均48歲；所有患者均排除單純淚溝型瞼袋，留取術(shù)前照片。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)前對所有患者進(jìn)行術(shù)前測定下眼瞼松弛程度。①復(fù)位試驗[3]：用手輕柔下拉下瞼使其與眼球分離，然后松手使其恢復(fù)到正常的解剖位置，記錄恢復(fù)時間，評估下瞼支持結(jié)構(gòu)的功能，時間在1 s內(nèi)為正常；②牽拉試驗[4]：用拇指和食指輕輕捏住患者下瞼緣前下方的皮膚向前下方牽拉眼瞼，觀察眼瞼與眼球之間的距離，距離3～5 mm為正常。最終得出本研究中所有患者復(fù)位試驗≤1 s，牽拉試驗距離為3～5 mm；所有患者均使用結(jié)膜入路眶脂肪重置內(nèi)固定法下瞼整復(fù)術(shù)，手術(shù)選擇除單純淚溝型瞼袋外的有意向患者。患者取仰臥位，標(biāo)記填充位置在淚溝凹陷下方4～5 mm的位置[5]，手術(shù)在2%利多卡因注射液（含1∶100 000腎上腺素）局部麻醉下進(jìn)行，每側(cè)于結(jié)膜膨隆處入針向眶隔內(nèi)注入3 ml局麻藥，接著在眶下孔進(jìn)行阻滯麻醉注入1 ml局麻藥，等待數(shù)分鐘后，翻開下眼瞼，于下瞼結(jié)膨隆膜處切開1 cm，充分止血，助手輔助提起切口（見圖1A），直視下進(jìn)入眶隔前間隙，沿眼輪匝肌下分離至弓狀緣，釋放上頜前間隙的上界，用電刀貼骨膜表面離斷淚槽處附著的眼輪匝肌，用剝離子貼離斷面骨膜表面盲視下伸入上頜前間隙（見圖1B），一邊向上撐起，一邊向尾側(cè)潛行松解，依據(jù)術(shù)前評估剝離腔隙范圍，有時可達(dá)鼻翼緣水平附近感觸到阻力為止（此處為上頜前間隙的下界）；接著，在眶膈凸起處開窗，充分游離內(nèi)中外脂肪團(tuán)，保留其脂肪蒂部，備用（見圖1C）；首先固定內(nèi)側(cè)脂肪瓣，用6-0 PDS線采取“U”形縫合脂肪瓣蒂部與弓狀緣上，打結(jié)后保留5 cm左右的線頭，脂肪瓣的尾側(cè)鋪平填入上頜前間隙，用同樣的方法縫合內(nèi)外側(cè)脂肪瓣，打結(jié)鋪平脂肪瓣后再繼續(xù)在淚槽韌帶的殘端穿插縫合2～3針并與內(nèi)側(cè)保留的線頭打結(jié)，扎緊上頜前間隙的入口（見圖1D～I(xiàn)），預(yù)防脂肪瓣回彈；最后檢查內(nèi)側(cè)固定無明顯張力、下瞼無退縮后，用7-0邦達(dá)線關(guān)閉結(jié)膜表面切口，0.9%氯化鈉注射液沖洗眼部，術(shù)后用無菌紗布覆蓋下瞼術(shù)區(qū)彈力膠布適度加壓包扎24 h，術(shù)后前3 d用抗生素眼藥水清潔眼部，預(yù)防感染。

1.3 效果評價：本組所有患者隨訪6～12個月，留取術(shù)后照片與術(shù)前進(jìn)行對比觀察，并通過電話回訪和門診隨訪，以患者自評、醫(yī)生判斷和第三方評價的形式進(jìn)行療效評價，評分內(nèi)容包括眼臺、瞼袋平整度、淚槽的殘留、瞼頰輪廓線、復(fù)發(fā)率，每項2分，效果評價分為0～6分不滿意、7～8分滿意、9～10分非常滿意。

2? 結(jié)果

90例患者切口均Ⅰ期愈合，眶隔脂肪無一例回彈，瞼袋平坦，有效填充改善了淚槽溝以及眶下凹陷，恢復(fù)了下瞼到中面部的單凸型瞼-頰輪廓線。86例患者（占95.50%）對手術(shù)效果非常滿意，4例患者（4.50%）對手術(shù)效果滿意，因瞼板前皮膚輕度松弛，應(yīng)用了光電收緊皮膚治療。術(shù)后7 d復(fù)診只有輕度腫脹，未出現(xiàn)瘀青，腫脹基本消失，瞼頰輪廓線流暢沒有明顯的分界線，效果滿意。典型病例見圖2～4。

3? 討論

瞼袋是指由于眼輪匝肌松弛，眶隔膜支持力不夠，脂肪量與下瞼支持結(jié)構(gòu)處于失衡狀態(tài)，引發(fā)眶脂肪移位，導(dǎo)致下瞼組織外部表現(xiàn)出臃腫、膨隆等[6]。而淚溝為眼眶下緣從內(nèi)眥到外眥一大致平行于眶下緣的自然凹陷，以瞳孔垂線為中點(diǎn)，內(nèi)側(cè)凹陷稱為淚溝畸形，外側(cè)稱瞼頰溝畸形[1]；目前認(rèn)為，淚槽韌帶是一個真實存在的骨皮韌帶，起自上頜骨，穿過并連接面部的五層軟組織，止于淚溝部的真皮，這條韌帶是淚槽畸形的解剖學(xué)基礎(chǔ)[7]。因此，重置移位的眶脂肪和淚溝韌帶的松解成為下瞼整復(fù)術(shù)中的關(guān)鍵步驟[4]。

在諸多下瞼整復(fù)術(shù)中，有一種術(shù)式通過皮膚或結(jié)膜入路，顯露眶隔脂肪，釋放弓狀緣，剝離淚溝區(qū)骨膜下或骨膜上間隙，將脂肪釋放并轉(zhuǎn)移到預(yù)剝離的間隙，最后進(jìn)行固定，被稱作眶隔脂肪重置技術(shù)[8]，是目前主流的術(shù)式，該術(shù)式降低了傳統(tǒng)脂肪切除術(shù)后遠(yuǎn)期下瞼凹陷的風(fēng)險，且兼顧淚溝修復(fù)。

對于結(jié)膜入路重置眶隔脂肪由Goldberg首次提出，他采用結(jié)膜切口，經(jīng)皮外固定，相對皮膚入路其優(yōu)點(diǎn)是不破壞眼輪匝肌及其神經(jīng)支配、創(chuàng)傷小、外表無痕、極少并發(fā)下瞼退縮或外翻[4]，但是，去除外固定縫線的時間存在爭議，過早去除外固定有脂肪瓣回縮的風(fēng)險，若縫線固定久了可遺留瘢痕[9]。之后有Chang和Cha采用自行設(shè)計的“張氏針”穿過剝離好的腔隙刺入皮膚，從原穿刺點(diǎn)返回刺入旁開2～3 mm的另一隧道，縫線的一部分埋于軟組織，將眶膈脂肪瓣固定于腔隙內(nèi)[10]，這種內(nèi)固定的方式避免了后續(xù)拆線的繁瑣，但是有可能產(chǎn)生皮膚凹坑。上述兩種方式還有一個共同點(diǎn)都需要刺穿多層軟組織才能完成固定，但是下瞼血管豐富，其中下瞼角動脈位于上頜前間隙內(nèi)側(cè)緣，走行于眼輪匝肌內(nèi)，角靜脈不與動脈伴行，走行于眼輪匝肌深面。因此，這兩種固定的方法刺穿血管的概率高，易引起出血，增加了下瞼產(chǎn)生血腫的風(fēng)險。而在淚槽韌帶的殘端穿插縫合內(nèi)固定就可以完全避免刺破血管的風(fēng)險，減少了術(shù)后出血，同時也關(guān)閉了填充后的間隙，預(yù)防了重置眶脂肪瓣的回縮。在關(guān)閉間隙縫合前的脂肪瓣蒂部固定進(jìn)行的是弓狀緣的“U”形縫合，內(nèi)固定無需拆除可以使線性固定在較長時間內(nèi)起作用，準(zhǔn)確的填充豐滿眼瞼下的凹陷區(qū)域，還可以防止淚槽韌帶和骨膜之間的再次粘連，此外，游離眶脂肪移植填充淚溝能維持組織容量，但存在脂肪吸收或產(chǎn)生結(jié)節(jié)的問題，而脂肪瓣的血運(yùn)較充足，穩(wěn)定了預(yù)期效果。

有關(guān)間隙剝離和脂肪瓣重置的層次，骨膜上剝離因為松解影響淚溝的關(guān)鍵韌帶，理論上效果優(yōu)于骨膜下剝離；骨膜上間隙的頂層和底層分別有骨膜和肌肉覆蓋，較骨膜下僅有頂層骨膜覆蓋血運(yùn)豐富，有利于轉(zhuǎn)移脂肪的血運(yùn)重建[8]。又隨著對下瞼解剖的進(jìn)一步明確，尤其是上頜前間隙的提出，此間隙屬于中面部潛在的軟組織間隙結(jié)構(gòu)，為中面部年輕化手術(shù)提供了一個沒有血管神經(jīng)、容易分離而又損傷小的手術(shù)平面[11]。因此，本組患者全部采用上頜前間隙重置脂肪瓣。

綜上所述，在下瞼成形術(shù)中結(jié)膜入路脂肪瓣重置內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，適當(dāng)?shù)娜コ€袋部位的移位眶隔脂肪，牢固的內(nèi)縫合確保了脂肪瓣重置的穩(wěn)定性，重塑了年輕化的瞼頰輪廓線，術(shù)式無痕，簡單易行，損傷小，效果穩(wěn)定，值得推廣。

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[收稿日期]2022-07-18

本文引用格式：戚昌棟，王娟.結(jié)膜入路眶脂肪重置內(nèi)固定法在下瞼整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（6）：24-26.