我國醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑治療癌痛的臨床應用和認知現(xiàn)狀

王熙敏,李為,李敏,尚天則,余早勤,張程亮

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院藥學部,武漢 430030)

疼痛是與癌癥相伴的最常見并發(fā)癥之一,發(fā)病率30%～50%,其中有超過三分之一的患者遭受中重度疼痛,而對于終末期的癌癥患者來說,這一比例可高達70%,嚴重影響患者的生活質量、身心健康,甚至會影響到抗癌治療效果[1-3]。因此,如何有效緩解疼痛,提高患者生活質量,是當前癌痛治療的重點。

阿片類藥物有著良好的鎮(zhèn)痛效果,是治療癌癥相關疼痛的基石[4]。芬太尼透皮貼劑是強效阿片類制劑,于我國獲準上市已有23年,因其藥效穩(wěn)定,作用時間長達72 h,止痛效果好、使用方便、無創(chuàng)等優(yōu)點,已成為目前臨床上應用較為廣泛的癌癥鎮(zhèn)痛藥物之一,也是中重度癌痛患者,尤其有阿片穩(wěn)定需求、無法吞咽、不愿口服、合并腸梗阻、中重度肝腎功能不全等患者的首選鎮(zhèn)痛藥物[5]。2018 年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)成人和青少年癌痛的藥物和放射治療管理指南中提出芬太尼透皮貼劑是癌性疼痛常用的強阿片類鎮(zhèn)痛藥[6],并于 2019 年納入 WHO 基本藥物清單[7]。然而目前我國臨床癌痛治療以口服阿片類藥物為主,芬太尼透皮貼劑的使用情況尚不清楚,醫(yī)務工作者對其臨床應用的認知水平的研究也未見報道。因此本研究采用問卷調查的形式,探究芬太尼透皮貼劑的臨床使用情況,以及我國醫(yī)務人員對其認知及相關影響因素分析,以期進一步促進芬太尼透皮貼劑的合理使用,為癌痛規(guī)范化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究采取整群抽樣方法,于2022年5月20日—7月30日對大陸地區(qū)(包括23個省、4個直轄市及5個自治區(qū))癌痛治療的醫(yī)務人員進行問卷調查。具體抽樣方法如下:本著方便抽樣的原則,每個省市平均選擇6家醫(yī)院,包括4家綜合性醫(yī)院,2家腫瘤?？漆t(yī)院,每家醫(yī)院平均選取3名腫瘤科的醫(yī)務人員。其中醫(yī)生和藥師的抽取比例約為4：1。納入標準:癌痛治療的醫(yī)務人員;所有研究對象均遵循知情同意、自愿參加的原則。該研究獲得華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(NO.TJ-IRB20220560)。

1.2調查工具 醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑臨床應用及認知現(xiàn)狀調查問卷是研究者在查閱相關文獻資料、芬太尼透皮貼劑說明書和臨床使用情況后自行設計,并由腫瘤領域醫(yī)生、藥師、疼痛醫(yī)師等15位專家評估和修改完成。調查問卷包括3個部分:(1)調查對象的一般信息,包括性別、年齡、學歷、工作年限、職稱、專業(yè)、醫(yī)院級別、地區(qū)、是否接受癌痛規(guī)范化治療培訓、獲取芬太尼透皮貼劑相關知識途徑等。(2)芬太尼透皮貼劑臨床使用現(xiàn)狀,包括芬太尼透皮貼劑品種及使用頻度、影響芬太尼透皮貼劑使用因素等。芬太尼透皮貼劑使用頻度采用Likert5級評分(1分為從不使用,2分為很少用,3分為有時用,4分為經常用,5分為常規(guī)使用)。(3)醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑相關知識認知,包括單選題、多選題及是非判斷題,共計25個問題。內容涉及芬太尼透皮貼劑的藥理作用、臨床使用、注意事項、不良反應及特殊人群。每一題為5分,總分為125分,得分越高則對芬太尼透皮貼劑相關知識掌握越好。研究者將正確率≥60%者,即總分≥75定義為“認知較好”。

1.3調查方法 通過問卷星平臺以網絡鏈接形式按照“1.1”項中方式發(fā)放調查問卷。為保證問卷質量,由研究者采用一對一引導的方法組織填寫調查問卷,同時向被調查醫(yī)務人員解釋此次調查的目的及意義,并解釋問卷的填寫方法及注意事項,征得醫(yī)務人員同意后,采用匿名方式進行填寫問卷,時間15～30 min,填寫完畢后提交問卷。

1.4統(tǒng)計學方法 所有數據通過Epidata 3.1版軟件進行雙人雙重錄入,采用SPSS 24.0 版軟件進行統(tǒng)計分析。使用描述性方法分析醫(yī)務人員基本信息、芬太尼透皮貼劑臨床使用情況,采用卡方檢驗尋找出影響芬太尼透皮貼劑相關知識認知的因素,將具有統(tǒng)計學差異的單因素變量,進行多因素logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1醫(yī)務人員基本資料 通過對全國癌痛治療的醫(yī)務人員進行調查問卷,共發(fā)放問卷500份,以“完成全部必選項,且答題時間大于3 min”為有效標準,共回收有效問卷500份,有效回收率為100%。被調查醫(yī)務人員404名為醫(yī)生,96名為藥師;大部分調查對象的年齡為30～50歲(79.6%),92.8%醫(yī)務人員學歷為本科及碩士研究生,98.6%醫(yī)務人員來自于三級或二級醫(yī)療機構;大部分醫(yī)務人員接受過癌痛規(guī)范化治療培訓(88.2%)并知曉WHO三階梯治療原則(96.0%),76.2%的醫(yī)務人員在開始癌痛治療前會經常使用癌痛評估工具。此外,醫(yī)務人員獲取芬太尼透皮貼劑相關知識途徑主要是通過繼續(xù)教育及培訓和學術會議交流。具體資料見表1和圖1。

圖1 芬太尼透皮貼劑相關知識獲取途徑

表1 癌痛治療醫(yī)務人員基本資料

2.2芬太尼透皮貼劑臨床使用情況 500份調查對象中,醫(yī)院配備的長效阿片類藥物主要是芬太尼透皮貼劑(92.4%)、嗎啡緩釋片(91.4%)及羥考酮緩釋片(88.0%);使用最多的長效阿片類藥物是羥考酮緩釋片(45.2%),其次是嗎啡緩釋片(31.0%),芬太尼透皮貼劑位居第三位(16.8%)。在臨床上,芬太尼透皮貼劑使用最多的規(guī)格是4.125 mg (25 μg·h-1),占83.1%,其次是4.2 mg (25 μg·h-1)。約60%醫(yī)務人員認為,芬太尼透皮貼劑在臨床上并未經常使用,70%的不會常規(guī)使用低劑量芬太尼透皮貼劑(12.5或25 μg·h-1)作為背景劑量用于阿片未耐受癌痛患者。醫(yī)務人員認為,影響芬太尼透皮貼劑臨床使用的主要因素為:起效比較緩慢(56.8%)、不便于劑量調整(50.4%)及醫(yī)務人員缺乏芬太尼透皮貼劑相關知識(46.0%),結果具體見圖2。

圖2 芬太尼透皮貼劑臨床使用影響因素

2.3芬太尼透皮貼劑相關知識的認知及影響因素 不同醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑相關知識的認知存在差異,見表2。研究顯示,醫(yī)務人員工作年限、所在地區(qū)與是否使用疼痛評估工具對芬太尼透皮貼劑相關知識的認知差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。

表2 醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑治療癌痛相關知識的認知及影響因素

2.4芬太尼透皮貼劑相關知識認知的影響因素分析 將上述具有統(tǒng)計學差異的單因素變量采用二元logistic回歸法進行分析。結果顯示,相對于東部地區(qū),西部地區(qū)的醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑相關知識認知較差[OR=2.738,95%CI=(1.763,4.250)];在癌痛治療時經常使用疼痛評估功能的醫(yī)務人員[OR=0.589,95%CI=(0.370,0.940)]對其相關知識掌握的越好。見表3。

表3 醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑相關知識認知影響因素的logistic回歸分析

3 討論

阿片類鎮(zhèn)痛藥是中重度癌痛患者的一線治療選擇。芬太尼作為阿片受體激動劑,其鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的100倍,并因其脂溶性高,經皮給藥的生物利用率可高達90%而被制成了透皮貼劑[8]。芬太尼透皮貼劑,作為被國內外指南推薦的一線鎮(zhèn)痛藥[5-6],其鎮(zhèn)痛的有效性、穩(wěn)定性均與嗎啡等口服阿片類藥物相當[9-11]。同時因其不經胃腸道給藥的特點,常見的阿片類藥物不良反應,如便秘、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、尿潴留等的發(fā)生率顯著低于口服制劑[10,12]。但目前醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑的認知情況尚不清楚。因此,本研究抽樣調查了全國范圍內癌痛治療的醫(yī)務人員,考察芬太尼透皮貼劑的臨床使用情況,及醫(yī)務人員對其認知和相關影響因素。

本調查結果顯示,盡管有92.4%的受訪者所在醫(yī)院都配備了芬太尼透皮貼劑,但臨床上還是以使用口服阿片類緩釋片劑為主(羥考酮緩釋片45.2%,嗎啡緩釋片31%),芬太尼透皮貼劑的使用比例僅約16.8%;約60%的醫(yī)務人員認為目前臨床上并未經常使用芬太尼透皮貼劑治療癌痛。進一步分析發(fā)現(xiàn),這可能與受訪者對芬太尼透皮貼劑的認知不足有關。

在本研究中,受訪醫(yī)務人員認為 “貼劑起效緩慢”(56.8%)、“貼劑不便于劑量調整”(50.4%)及“醫(yī)務人員缺乏芬太尼透皮貼劑相關知識”(46%)是影響芬太尼透皮貼劑臨床使用的主要因素。實際上,多篇國內外的研究報道證實,芬太尼透皮貼劑在起效程度、起效速度上,與嗎啡等口服緩釋片皆無顯著性差異[9,13-14]。同時,我國市面上可用的芬太尼透皮貼劑類型主要為骨架型,雖然其藥品說明書上不認可將貼劑切割的行為[15-17],但研究發(fā)現(xiàn)骨架型貼劑可依據需要來剪切使用,無需擔心藥物滲漏的風險[5,18]。這有利于藥物劑量的調整,能在實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛的前提下,提高患者用藥的安全性,特別是對老年癌痛患者或尚未對阿片耐受的中重度疼痛患者而言,可預防性降低其發(fā)生不良反應或形成精神依賴性的風險[19-20]。此外,有30.2%的受訪者認為藥品費用問題限制了芬太尼透皮貼劑的使用,這可能與醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑的臨床藥效和醫(yī)保政策的不了解有關。研究發(fā)現(xiàn),在芬太尼透皮貼劑可持續(xù)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛(72 h)、不需額外補充劑量的情況下,該藥的日均費用低于嗎啡緩釋片或羥考酮緩釋片[21-23]。而在醫(yī)保政策方面,芬太尼透皮貼劑的醫(yī)保報銷范圍起初僅限于“口服或注射鎮(zhèn)痛失敗的癌癥疼痛患者”[24],到2017年修訂為“癌癥疼痛患者或其他方法難以控制的重度疼痛”[25]。2022年部分省份取消醫(yī)保支付限制,按適應證進行報銷[26],該政策更大程度地緩解了患者用藥的經濟負擔。本研究還發(fā)現(xiàn),仍有20.8%的人認為“芬太尼透皮貼劑是中重度癌痛治療的二線用藥,僅在不可口服的情況下可以服用”。美國、歐洲和我國的指南都指出,“對阿片有穩(wěn)定需求的癌痛患者,芬太尼透皮貼劑是其治療的優(yōu)選藥物”[5,27-28]。我國醫(yī)務人員基于過往的使用經驗主要將芬太尼透皮貼劑用于口服困難或不可口服的癌痛患者[19,29],可能在一定程度上由于對醫(yī)保政策的不了解及忽視了芬太尼透皮貼劑對中重度慢性疼痛的常規(guī)治療效果。因此,需進一步完善癌痛規(guī)范化治療培訓體系,加強對芬太尼透皮貼劑相關知識的培訓和推廣,提高醫(yī)務人員對其認知,促進癌痛規(guī)范化治療。

本研究調查了全國癌痛治療的醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑相關知識的認知及影響因素,結果發(fā)現(xiàn)僅56%的醫(yī)務人員對其用藥認知水平較高,與先前研究結果類似[30-31]。這也說明醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑相關知識知曉率偏低,還有較大的提升空間。從整體數據上看,醫(yī)務人員所在地區(qū)、工作年限及是否經常使用疼痛評估工具與對芬太尼透皮貼劑認知具有統(tǒng)計學差異,而所在地區(qū)及是否經常使用疼痛評估工具是影響醫(yī)務人員對其認知的主要因素。

研究發(fā)現(xiàn),西部地區(qū)醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑認知較低,且是否參與癌痛規(guī)范化治療培訓對該結果并無顯著性影響。這與過往結果類似,西部地區(qū)的醫(yī)療服務供給水平、醫(yī)療資源服務效率均與東部、中部地區(qū)長期存在明顯差異[32-33],導致癌痛規(guī)范化治療培訓不足,醫(yī)務人員雖參加了培訓,但也難以獲得足夠規(guī)范且先進的臨床知識而使其用藥認知水平較低。同時問卷結果顯示,絕大多數醫(yī)務工作者獲得芬太尼透皮貼劑相關知識的途徑,主要是通過“繼續(xù)教育和培訓”、“學術會議交流”方式獲得。而西部地區(qū)醫(yī)療資源匱乏,獲得這種繼續(xù)教育及學術交流的機會也相對較少,難以滿足其認知水平實際提升的要求。因此,需進一步加強醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑相關知識的培訓,特別是西部地區(qū),從而針對性地提高認知,促進芬太尼透皮貼劑的合理化使用。

根據WHO三階梯止痛原則[34]和美國國家癌癥綜合治療聯(lián)盟(NCCN)癌痛指南[27],疼痛評估是癌痛規(guī)范化診療的重要內容,只有全面評估癌痛,才可選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物,從而達到療效最佳、不良反應最低的治療效果。本研究結果顯示,在癌痛治療過程中經常使用疼痛評估工具來評估疼痛程度的醫(yī)務工作者,對芬太尼透皮貼劑用藥認知水平更高。這可能是經常性使用疼痛評分工具的醫(yī)務工作者,更加注重癌痛規(guī)范化診療,對于各種劑型阿片類藥物的臨床知識的了解也更多。因此,需要進一步推動癌痛規(guī)范化診療行為,促進醫(yī)務人員全面認知各種阿片劑型,提高醫(yī)務人員的臨床用藥水平,促進其合理使用。此外,結果表明參不參加癌痛培訓,醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑認知水平差別不大,這可能與在癌痛規(guī)范化培訓中芬太尼透皮貼劑相關知識傳授不足有關,未來在癌痛規(guī)范化培訓中可進一步加強這方面的內容。

本研究首次調查了全國不同省市醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑的臨床使用及相關知識的認知情況,這對促進該藥在癌痛規(guī)范化診療中的臨床合理使用具有重要意義。然而,本研究仍存在一些局限和不足。首先,本研究采用整群抽樣方法,盡可能地涵蓋了全國各省市地區(qū),但樣本數量相對較小,這可能對研究結果造成一定的偏差。其次,本研究僅考察了芬太尼透皮貼劑的使用情況和認知水平,未與其他口服阿片制劑進行對比,未來還可進一步研究芬太尼透皮貼劑及口服制劑的認知調查,從而為我國癌痛規(guī)范化診療提供參考。最后,本文的調查對象僅納入了醫(yī)生和藥師,由于護士對于芬太尼透皮貼劑的認知與前兩者存在較大不同,所以將在未來的研究中進行單獨的調查設計和研究。

綜上,本研究發(fā)現(xiàn),作為中重度疼痛的首選治療藥物之一,芬太尼透皮貼劑在臨床實際應用不足,且醫(yī)務人員對該藥的認知水平不高。醫(yī)務人員所在地區(qū)、是否經常使用疼痛評估工具是影響醫(yī)務人員對芬太尼透皮貼劑相關知識認知水平的重要因素。這提示需全面推廣芬太尼透皮貼劑知識的培訓,特別是西部地區(qū),進一步推動癌痛規(guī)范化診療行為,加強醫(yī)務人員對各種阿片制劑的認知,促進癌痛藥物的合理使用,保障患者用藥安全。