蘇州地區(qū)14家醫(yī)療機構(gòu)患者藥學(xué)門診認(rèn)知現(xiàn)狀及藥學(xué)需求調(diào)研*

秦珺,郁件康,潘杰,葉孝,蔣勝,王文波,葉璠,姚星爛,李杰,金俊剛,范麗,孫曉鳴0,吳嫣,吳海興,吳盛,顧志云,張學(xué)會,陳蓉,游一中

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215006;2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 205008;3.常熟市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215501;4.常熟市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215501;5.昆山市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215300;6.蘇州市第九人民醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215299;7.張家港市中醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215699;8.太倉市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215400;9.常熟市梅李人民醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215501;10.蘇州市廣濟醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215131;11.太倉市中醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215499;12.蘇州市吳江區(qū)第五人民醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215505;13.蘇州相城區(qū)元和街道衛(wèi)生院藥學(xué)部,蘇州 215131;14.常熟市古里中心醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215533;15.江蘇盛澤醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215228;16.江蘇常州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部,常州 213003)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入,尤其是2017年全面取消藥品加成后,國家相繼出臺了《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》等一系列文件,要求藥學(xué)工作更貼近臨床,重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù),參與臨床用藥,醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)的服務(wù)模式也在逐漸轉(zhuǎn)變[1-2]。藥學(xué)門診是藥師在門診為患者提供的用藥評估、用藥咨詢、用藥教育、用藥方案調(diào)整建議等一系列專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)。國家衛(wèi)生健康委員會于2021年10月9日印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范等五項規(guī)范》,將藥學(xué)門診納入醫(yī)療機構(gòu)門診進(jìn)行統(tǒng)一管理,由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)實施。目前大眾對于藥學(xué)門診的認(rèn)知度低,藥學(xué)部門收費實行率低、缺乏統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)、宣傳普及度不夠[3]。蘇州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會藥學(xué)服務(wù)專委會(下稱專委會)成員所在14家醫(yī)療機構(gòu)(一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為2、3、9家)中,9家三級醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)藥學(xué)門診,類型包括綜合性藥學(xué)門診和?？扑帉W(xué)門診,如PCCM咳喘藥學(xué)服務(wù)門診、腫瘤藥學(xué)門診、疼痛藥學(xué)門診、眩暈藥學(xué)門診和妊娠藥學(xué)門診等。為了解蘇州地區(qū)藥學(xué)門診情況,了解患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知、評價及需求,專委會組織了對上述14家醫(yī)院患者藥學(xué)門診認(rèn)知及藥學(xué)需求的調(diào)研,以促進(jìn)藥學(xué)門診開展。

1 資料與方法

1.1調(diào)研對象 本次調(diào)研以專委會14家醫(yī)療機構(gòu)門診部就診患者為調(diào)研對象。納入標(biāo)準(zhǔn):18周歲以上,對本次調(diào)研知情同意且自愿參加,具備基本理解和溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn):語言或溝通交流障礙的患者。

1.2調(diào)研方法 查閱相關(guān)文獻(xiàn)[4],得藥學(xué)門診知曉率P=35.44%,統(tǒng)計量Z=1.96(置信度為95%時,Z=1.96),容許誤差d=0.03,根據(jù)現(xiàn)況調(diào)研樣本量公式n=Z2×P(1-P)/d2計算得到n=977,作為研究樣本量是否足夠的基本標(biāo)準(zhǔn)。將樣本基本標(biāo)準(zhǔn)量,按照14家醫(yī)療機構(gòu)門診部日均就診量比例分配至各個醫(yī)療機構(gòu)。參考藥學(xué)門診服務(wù)滿意度量表的編制及實證研究[5]以及藥學(xué)門診開設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查相關(guān)文獻(xiàn)[6],結(jié)合藥學(xué)門診實際情況進(jìn)行問卷設(shè)計,并征求熟悉藥學(xué)門診領(lǐng)域工作的高級職稱藥師意見進(jìn)行問卷修正,通過問卷星平臺制定“藥學(xué)門診認(rèn)知現(xiàn)狀及藥學(xué)需求”問卷。調(diào)研內(nèi)容包括:①一般人口學(xué)資料:年齡、性別、職業(yè)、文化程度、收入情況和醫(yī)保;②藥學(xué)門診知曉情況及認(rèn)知現(xiàn)狀;③藥學(xué)門診評價及支付意愿;④藥學(xué)門診藥學(xué)服務(wù)需求。于2021年6月1日—7月31日,由調(diào)研藥師采用簡單隨機抽樣方法,從醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)日門診部就診患者中采用簡單隨機抽樣方法抽取調(diào)研對象,面對面對患者進(jìn)行問卷調(diào)研。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 患者調(diào)研問卷的數(shù)據(jù),由問卷星后臺導(dǎo)出,采用SPSS25.0版軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。組間知曉率采用χ2檢驗進(jìn)行單因素分析,將單因素影響分析中得出的有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的自變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。將患者藥學(xué)門診評價及支付意愿轉(zhuǎn)化為李克特式量表的5級評分尺度,分值為1～5(1代表非常不滿意,5代表非常滿意),后利用單樣本T檢驗進(jìn)行均值比較和方差分析[7]。

1.4質(zhì)量控制

1.4.1正式調(diào)研前 對問卷采用Cronbach's α系數(shù)考察其信度、KMO和Bartlett球形檢驗考察其效度;對調(diào)研藥師進(jìn)行統(tǒng)一“線上”培訓(xùn),對問卷進(jìn)行逐條解析。

1.4.2現(xiàn)場調(diào)研階段 由調(diào)研藥師指導(dǎo)患者以微信掃碼方式進(jìn)入問卷星平臺并匿名填寫問卷,向患者解釋調(diào)研目的、問卷項目以及填寫注意事項,沒有智能設(shè)備的患者可由藥師協(xié)助完成調(diào)研,多選、漏選數(shù)據(jù)均視為不正確數(shù)據(jù)。

1.4.3數(shù)據(jù)處理階段 由問卷星平臺導(dǎo)出數(shù)據(jù),再次刪除不正確數(shù)據(jù)視為無效問卷,有效問卷數(shù)據(jù)采用SPSS25.0版軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1問卷信度與效度 對于調(diào)研問卷(患者人口學(xué)特征及知曉情況、需求情況、評價情況、支付意愿)進(jìn)行信度分析,4個維度的Cronbach's α系數(shù)均>0.70,顯示信度較高;KMO值均>0.80,Bartlett球形檢驗結(jié)果均P<0.05,顯示效度良好,見表1。

表1 調(diào)研問卷信的效度評價

2.2調(diào)研對象基本人口學(xué)特征 本次調(diào)研共發(fā)放問卷1853份,回收有效問卷1769份(已達(dá)樣本量基本標(biāo)準(zhǔn),來自一級醫(yī)療機構(gòu)139份,二級醫(yī)療機構(gòu)269份,三級醫(yī)療機構(gòu)1361份),有效率為95.47%,調(diào)研對象人口學(xué)特征見表2。

表2 蘇州地區(qū)14家醫(yī)療機構(gòu)患者藥學(xué)門診知曉率單因素影響分析

2.3患者藥學(xué)門診的知曉率及單因素影響分析 本次調(diào)研患者中,知曉藥學(xué)門診的患者共557例,知曉率為31.48%。單因素影響分析結(jié)果顯示,年齡、職業(yè)、文化程度、月收入、醫(yī)保類型、合并慢性病數(shù)量、家人或朋友有無醫(yī)學(xué)背景和就診醫(yī)療機構(gòu)等級這8個自變量對于患者藥學(xué)門診知曉率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

性別、是否合并其他疾病、慢性病用藥時間和每月花費藥品金額對于患者藥學(xué)門診知曉率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2.4影響患者藥學(xué)門診知曉率的多因素Logistic回歸分析 將單因素影響分析中得出的有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的8個自變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:年齡、職業(yè)、文化程度、家人或朋友有無醫(yī)學(xué)背景和就診醫(yī)療機構(gòu)等級是患者對藥學(xué)門診知曉率的顯著影響因素(P<0.05),見表3;其中家人或朋友有無醫(yī)學(xué)背景這一因素的95%置信區(qū)間最窄,精確度最高,影響最為顯著。

表3 蘇州地區(qū)14家醫(yī)療機構(gòu)影響患者藥學(xué)門診知曉率多因素logistic回歸分析

2.5知曉藥學(xué)門診的患者對藥學(xué)門診的評價以及支付意愿 單樣本T檢驗結(jié)果顯示,知曉藥學(xué)門診的患者對藥學(xué)門診各評價條目及支付意愿均值均>4(愿意/同意),表示患者對于藥學(xué)門診服務(wù)的評價及支付意愿均呈積極狀態(tài)(P<0.05),見表4。但在藥學(xué)門診“幫助減輕患者醫(yī)保負(fù)擔(dān)(Q5)”和“幫助減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)(Q6)”這兩個問題上,患者的評價相對較低,見圖1。57.60%患者愿意掛號且付費,在支付價格方面,患者選擇支付<10元和10～20元較多,分別占47.16%和39.16%,支付>20元占13.68%。

圖1 患者對藥學(xué)門診評價的5級評分均值分布雷達(dá)圖

表4 患者對藥學(xué)門診的評價及支付意愿T檢驗

2.6患者對藥學(xué)門診藥學(xué)服務(wù)的需求

2.6.1患者對藥學(xué)門診服務(wù)項目的需求 將知曉藥學(xué)門診患者對藥學(xué)門診服務(wù)項目的需求反饋進(jìn)行多重響應(yīng)分析,結(jié)果顯示,患者對藥學(xué)門診藥師“指導(dǎo)患者用藥(71.45%)”、“提供最新的藥學(xué)訊息(59.78%)”以及“藥物重整(54.04%)”方面服務(wù)需求較高,見表5。

表5 患者對藥學(xué)門診服務(wù)項目需求的多重響應(yīng)分析

2.6.2患者對藥學(xué)門診藥師所具備知識技能的需求 將患者對藥學(xué)門診藥師所具備知識技能需求反饋進(jìn)行多重響應(yīng)分析,結(jié)果顯示,患者對藥學(xué)門診藥師具備“全面藥學(xué)知識(78.04%)”“臨床用藥經(jīng)驗(68.43%)”“基礎(chǔ)臨床知識(66.47%)”以及“溝通交流及人際交往能力(59.93%)”方面的需求均較高,見表6。

表6 患者對藥學(xué)門診藥師所具備知識技能的需求的多重響應(yīng)分析

2.6.3患者對藥學(xué)門診提供藥學(xué)服務(wù)藥物種類的需求 將患者對藥學(xué)門診提供藥學(xué)服務(wù)的藥物種類需求反饋進(jìn)行多重響應(yīng)分析,結(jié)果顯示,患者對慢性病藥物,如糖尿病藥物(61.11%)、高血壓藥物(54.57%)和抗腫瘤藥物(59.15%)的藥學(xué)服務(wù)需求較高,見表7。

表7 患者對藥學(xué)門診提供藥學(xué)服務(wù)藥物種類需求的多重響應(yīng)分析

2.6.4患者對藥學(xué)門診開展形式的需求 24.99%患者認(rèn)為藥學(xué)門診開展形式應(yīng)當(dāng)為“藥師單獨坐診”,在39.78%患者認(rèn)為應(yīng)開設(shè)“醫(yī)師藥師聯(lián)合門診”,35.23%的患者認(rèn)為開設(shè)“多學(xué)科專家聯(lián)合門診”,見圖2。

圖2 患者對藥學(xué)門診開展形式及出診藥師資質(zhì)的需求

2.6.5患者對藥學(xué)門診出診藥師資質(zhì)的需求 在出診藥師資質(zhì)方面,52.49%的患者認(rèn)為出診藥師資質(zhì)需要滿足中級職稱及以上,38.99%患者認(rèn)為出診藥師資質(zhì)需要滿足副主任藥師職稱及以上,見圖2。

3 討論

本次調(diào)研數(shù)據(jù)分析顯示,年齡較低、文化程度較高、親人朋友有醫(yī)學(xué)背景的患者對藥學(xué)門診的知曉率越高。三級醫(yī)療機構(gòu)就診患者的藥學(xué)門診知曉率顯著較高,可能是由于目前我國僅部分三甲醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)藥學(xué)門診,相較一級、二級醫(yī)療機構(gòu),三級醫(yī)療機構(gòu)患者更有機會知曉并接受藥學(xué)門診的服務(wù)?；颊邔τ谒帉W(xué)門診服務(wù)質(zhì)量的評價呈積極趨勢,其中患者對于提高療效和提升滿意度方面的評價較高;但相比之下,患者對于藥學(xué)門診能否減輕醫(yī)保、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方面的評價較低,反映患者心目中藥學(xué)門診并不能夠完全做到提供更加經(jīng)濟的用藥方案建議。藥學(xué)門診需求分析結(jié)果顯示,患者期望藥學(xué)門診由資質(zhì)高的藥師開展,并具備充足的藥學(xué)知識、臨床知識以及溝通技巧,期望接受更深入的藥物服務(wù)項目,如藥物重整。患者對慢性病藥物,如糖尿病藥物,以及抗腫瘤藥物的藥學(xué)服務(wù)需求較高,這可能是由于中國成年人慢性病患病率不斷升高[8],且慢性病患者需要長期用藥,患者對所服用藥物的藥學(xué)服務(wù)需求高。腫瘤患者對于合理用藥知識的知曉率總體較低[9],且腫瘤患者通常服用多種藥物或存在多種共患疾病,日常用藥中更加關(guān)注藥物間的相互作用及注意事項,而現(xiàn)階段腫瘤患者合理用藥相關(guān)知識是一個薄弱環(huán)節(jié)。

3.1政策管理層面而言 在處方權(quán)的問題上,藥學(xué)門診發(fā)展較好的國家有完善的藥師處方權(quán)問題解決體系,如加拿大的有限處方模式、美國的合作實踐協(xié)議處方模式、英國的非醫(yī)療處方權(quán)模式等,藥師發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢為患者提供更好醫(yī)療服務(wù)[10-11]。國內(nèi)當(dāng)前處方管理辦法一直采取醫(yī)師有處方權(quán),而藥師有調(diào)劑處方的權(quán)利,藥師無法開具能力范圍內(nèi)的處方,一定程度上限制了藥學(xué)門診的發(fā)展。未來,我國藥學(xué)門診出診藥師在處方權(quán)上可以適當(dāng)借鑒合作實踐協(xié)議處方模式,明確藥師處方權(quán)的適用范圍、適用條件、獲得處方權(quán)的藥師資質(zhì)和醫(yī)師與藥師的責(zé)權(quán)問題等,在遴選醫(yī)院開展試點的基礎(chǔ)上,賦予藥師處方權(quán)并逐漸納入法律法規(guī)[12]。

關(guān)于藥學(xué)門診服務(wù)收費,2013年世界藥學(xué)大會明確提出:沒有付費的藥學(xué)服務(wù)不可能持續(xù)。從發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗來看,合理收費也是推動藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展、不斷進(jìn)步的必然要求。藥師通過其藥學(xué)專業(yè)技能為患者提供藥學(xué)服務(wù),理應(yīng)得到一定藥事服務(wù)費用,這與門診醫(yī)師收取一定的門診診療費是一致的[3]。福建省醫(yī)療保障局于2022年4月8日印發(fā)《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于在省屬公立醫(yī)院試行藥學(xué)服務(wù)收費政策的通知》,明確在福建省省屬公立醫(yī)院增加藥學(xué)治療門診收費項目,價格定為20元/次,并將藥物治療門診項目納入醫(yī)保支付范圍,將有助于體現(xiàn)藥師的服務(wù)價值,對藥師起激勵作用。

3.2醫(yī)院執(zhí)行層面 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視?？扑帉W(xué)門診開設(shè),尤其是慢性疾病藥學(xué)門診,這類藥物需長期用藥或多重用藥,更需要選擇合適的藥物、最佳的給藥劑量,減少藥物相互作用和不良反應(yīng),提高患者用藥依從性和藥物治療效果。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)參考中國醫(yī)院協(xié)會《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)體系中藥學(xué)門診管理標(biāo)準(zhǔn),組織、支持出診藥師參加繼續(xù)教育培訓(xùn),將藥學(xué)門診納入本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系,嚴(yán)格落實相關(guān)管理規(guī)范與規(guī)章制度,適時對藥學(xué)門診進(jìn)行檢查、考核,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。同時,三甲醫(yī)院可以充分發(fā)揮“醫(yī)聯(lián)體”的重要作用,以政府主導(dǎo)統(tǒng)籌規(guī)劃為原則,按照網(wǎng)格化,根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能和定位,提供同質(zhì)化、優(yōu)質(zhì)高效的藥學(xué)門診的服務(wù),實現(xiàn)藥學(xué)門診的信息、資源、人才以及相應(yīng)管理制度的共享,推動藥學(xué)門診在基層醫(yī)療機構(gòu)中開展,形成上下聯(lián)動的分級診療格局。

3.3藥師工作層面 雖然知曉藥學(xué)門診的患者對藥師開展的工作表示認(rèn)可,但藥師的專業(yè)水平和專業(yè)知識始終是藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ),藥師需要不斷學(xué)習(xí)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的臨床知識,加強與醫(yī)師的交流溝通,增強臨床思維能力,增加對患者的人文關(guān)懷,才能提升患者對藥師的信任度。藥師可利用藥物經(jīng)濟學(xué)、循證藥學(xué)、藥物治療管理等方法對患者的治療方案進(jìn)行評價,為醫(yī)生制定給藥方案提供參考。同時可借助互聯(lián)網(wǎng)+、人工智能等科技手段,通過微信公眾號、手機軟件(application,APP)等多種途徑、多種形式,不斷拓展藥學(xué)服務(wù)的廣度和深度,更好地滿足患者藥學(xué)服務(wù)的需求,提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度。

本次調(diào)研的患者來自蘇州地區(qū)14家不同等級的醫(yī)療機構(gòu),涵蓋了公立醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療機構(gòu),一定程度上反映了蘇州地區(qū)患者對于藥學(xué)門診的認(rèn)知現(xiàn)狀以及藥學(xué)需求,具有一定的地域代表性,可以為蘇州市藥學(xué)門診試行規(guī)范的制定提供相應(yīng)參考依據(jù)。不足之處在于本次調(diào)研中,一級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)相對較少,未來可以在此次調(diào)研基礎(chǔ)上優(yōu)化調(diào)研問卷,在更多不同層級醫(yī)療機構(gòu)及省市自治區(qū)展開調(diào)研工作,為醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化藥學(xué)門診服務(wù)提供更多參考,從而促進(jìn)藥學(xué)門診可持續(xù)及高質(zhì)量發(fā)展。

致謝:感謝蘇州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會藥學(xué)服務(wù)專委會對本次多中心調(diào)研的大力支持。感謝參與項目的醫(yī)療機構(gòu)以及接受調(diào)研的患者,感謝各中心調(diào)研藥師的努力。