14省市35家醫(yī)院藥護(hù)人員抗腫瘤生物制劑認(rèn)知現(xiàn)狀及護(hù)理人員藥學(xué)需求調(diào)研分析*

汪皖青,王永,徐穎,楊亞平,3,陳蓉

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部,蘇州 215006;2.鹽城市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部,鹽城 224001;3.蘇州大學(xué)藥學(xué)院,蘇州 215123)

抗腫瘤生物制劑合理使用研究已經(jīng)成為當(dāng)今最活躍的領(lǐng)域之一,因其靶向特異性、毒性低、臨床治療指數(shù)高等優(yōu)勢得到廣泛應(yīng)用[1-2]。數(shù)據(jù)顯示,國內(nèi)抗體藥物市場規(guī)模已升至200億元以上。截至2022年5月,國家藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)66款抗體藥物。2021年,近30余種新藥通過優(yōu)先評審上市,其中一半為抗腫瘤藥物。對于腫瘤等疑難重癥疾病,快速批準(zhǔn)安全有效的新藥對于患者有重要價(jià)值。傳統(tǒng)化療藥物已發(fā)展多年,醫(yī)護(hù)人員和患者對其認(rèn)知較全面[3],抗腫瘤生物制劑因其劑型較新、具有結(jié)構(gòu)功能、藥動(dòng)學(xué)和作用機(jī)理的特殊性及免疫原性等特點(diǎn),與傳統(tǒng)化療藥物有很大差異,大眾對其認(rèn)知還存在局限性[1-2]。

近年來,廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《免疫檢查點(diǎn)抑制劑全程化藥學(xué)服務(wù)指引(2019年)》[4]和《抗腫瘤生物類似藥全程化藥學(xué)服務(wù)指引(2020版)》[5],以規(guī)范抗腫瘤生物制劑的配置和臨床給藥,并對藥物合理使用也作出了相關(guān)說明。然而,在臨床實(shí)際中,藥師和護(hù)理人員參考規(guī)范操作情況尚未可知,不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物和人員配置情況也存在較大差異。因此,本研究擬通過調(diào)研接觸抗腫瘤生物制劑的藥師和護(hù)理人員,了解藥護(hù)人員對抗腫瘤生物制劑的認(rèn)知;了解護(hù)理人員在抗腫瘤生物制劑配制和臨床給藥實(shí)際情況、藥物認(rèn)知影響因素及藥學(xué)需求,為藥師開展抗腫瘤生物制劑相關(guān)藥學(xué)服務(wù)提供思路,為抗腫瘤生物制劑規(guī)范配置和合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 調(diào)查對象為全國6個(gè)大區(qū)內(nèi)有關(guān)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作中參與抗腫瘤生物制劑醫(yī)囑審核、混合調(diào)配或臨床給藥的藥學(xué)和護(hù)理人員,調(diào)研時(shí)間為2022年3月1—31日。

1.2問卷設(shè)計(jì) 參考《免疫檢查點(diǎn)抑制劑全程化藥學(xué)服務(wù)指引(2019年)》[4]《抗腫瘤生物類似藥全程化藥學(xué)服務(wù)指引(2020版)》[5]《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2021版)》[6]、藥品說明書[7-12]及文獻(xiàn)[13-14],結(jié)合抗腫瘤生物制劑配置和臨床給藥實(shí)際設(shè)計(jì),具有副高級及以上職稱藥學(xué)、腫瘤和護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域10位有經(jīng)驗(yàn)的專家,經(jīng)過2次線上會(huì)議討論和征求意見,形成最終問卷。問卷內(nèi)容由5個(gè)部分構(gòu)成:①被調(diào)查人員基本情況;②藥師和護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑知識知曉;③藥師和護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑配置知曉;④護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑給藥知曉;⑤護(hù)理人員藥學(xué)需求。除基本信息外,調(diào)查題型分為單選題和多選題。通過“問卷星”分別制備生成藥師和護(hù)理人員調(diào)研問卷二維碼。選取臨床常用、覆蓋主要癌種且具代表性的6種藥物:西妥昔單抗、貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 21.0版軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù),采用描述性統(tǒng)計(jì)分析各項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成比(%)、Logistic回歸分析護(hù)理人員認(rèn)知影響因素(納入因素:醫(yī)院級別及上線移動(dòng)護(hù)理情況;護(hù)理人員年齡、性別、學(xué)歷、工作年限、對藥物的了解程度、參加培訓(xùn)的次數(shù);藥物配置地點(diǎn)、配置條件及配置時(shí)防護(hù)情況)。

1.4質(zhì)量控制 問卷通過檢索文獻(xiàn)并結(jié)合研究目的,進(jìn)行修改和完善設(shè)計(jì),內(nèi)容力求簡明扼要、措辭規(guī)范,便于填寫。所有藥護(hù)人員均自愿參與調(diào)研。受訪調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有一名具有初級及以上職稱藥師執(zhí)行所在醫(yī)院的調(diào)研工作。執(zhí)行調(diào)研的藥師統(tǒng)一接受線上培訓(xùn),熟悉掌握調(diào)研目的、問卷內(nèi)容及填寫注意事項(xiàng)(包括調(diào)研對象選擇、答題完整性及完成時(shí)間等)。受訪人員通過微信掃碼后經(jīng)由調(diào)研人員指導(dǎo)完成問卷填寫,所有數(shù)據(jù)自動(dòng)保存至問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺。調(diào)研結(jié)束后,通過問卷星后臺導(dǎo)出數(shù)據(jù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。問卷信度評價(jià)采用Cronbach's α系數(shù),問卷結(jié)構(gòu)效度考察采用因子分析[15]。

2 結(jié)果

2.1調(diào)研問卷的信度和效度 對藥師和護(hù)理人員的調(diào)研問卷(知識知曉、配置知曉、給藥知曉)進(jìn)行信度分析,3個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)均>0.9,顯示信度較高;KMO值均>0.9,Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果均為P<0.05,顯示效度良好。

2.2調(diào)研醫(yī)院、藥師及護(hù)理人員基本情況

2.2.1受訪醫(yī)院基本信息 調(diào)研期間共收到藥師問卷112份、護(hù)理人員問卷383份,總計(jì)495份,問卷有效回收率均是100%,分別來自14省、市35家三級和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(圖1)。

圖1 受訪藥師和護(hù)理人員所在35家醫(yī)院地域分布

2.2.2受訪對象基本情況 藥護(hù)人員知曉途徑以臨床指南/專家共識/指導(dǎo)原則(72.93%)、藥師宣教(39.19%)、網(wǎng)絡(luò)資訊檢索(35.35%)、學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)告(32.73%)等為主;參加相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)以1或2次(42.83%)為主,參加3或4次、≥5次者分別占16.77%、13.94%,有26.46%受訪者未參加過任何培訓(xùn)(表1)。

表1 受訪藥師和護(hù)理人員基本情況

2.2.3受訪醫(yī)院及抗腫瘤生物制劑配置基本情況 配置地點(diǎn)以病區(qū)和靜脈藥物調(diào)配中心(PIVAS)均配置(51.43%)和病區(qū)配置(42.86%)為主,僅在PIVAS配置的占5.71%;應(yīng)用生物安全柜配置的占62.86%,通過水平層流臺、治療室操作臺和其他方式配置的占37.14%;按照配置細(xì)胞毒藥物防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防護(hù)的占80%,未做任何防護(hù)占20%。受訪調(diào)研醫(yī)院中,24家醫(yī)院(68.57%)已上線移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)(表2)。

2.3受訪藥師和護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑臨床合理使用認(rèn)知現(xiàn)狀

2.3.1適應(yīng)證認(rèn)知 護(hù)理人員對西妥昔單抗、曲妥珠單抗、信迪利單抗、卡瑞利珠單抗和利妥昔單抗的適應(yīng)證認(rèn)知均高于藥師,其中前4種藥物認(rèn)知均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對利妥昔單抗認(rèn)知差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理人員對貝伐珠單抗認(rèn)知低于藥師(P>0.05),見圖2。

圖2 受訪藥師和護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑適應(yīng)證認(rèn)知情況

2.3.2用法用量認(rèn)知 護(hù)理人員2對6種藥物用法用量認(rèn)知均顯著高于藥師,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖3。

圖3 受訪藥師和護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑用法用量認(rèn)知情況

2.3.3配置與輸注認(rèn)知 ①配置前目測藥液/藥粉:護(hù)理人員認(rèn)知均高于藥師,其中對西妥昔單抗認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗認(rèn)知差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);②配置后通過輕輕翻轉(zhuǎn)進(jìn)行混勻:護(hù)理人員對西妥昔單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、信迪利單抗和卡瑞利珠單抗認(rèn)知均高于藥師(P>0.05)、對貝伐珠單抗認(rèn)知低于藥師(P>0.05);③配置中需要棄去適當(dāng)溶媒,再與藥物混合以確保終濃度:護(hù)理人員對西妥昔單抗和利妥昔單抗的認(rèn)知高于藥師(P<0.05),對貝伐珠單抗和信迪利單抗認(rèn)知低于藥師(P<0.05);④配置結(jié)束按照要求儲(chǔ)存溶液:護(hù)理人員認(rèn)知均高于藥師(P>0.05),見表3。

表3 受訪藥師和護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑配置認(rèn)知情況

輸注認(rèn)知:護(hù)理人員在患者臨床用藥時(shí),84.90%以上會(huì)選擇合適的輸液器;83.95%以上會(huì)依據(jù)患者治療周期調(diào)整輸注時(shí)間;91.84%以上會(huì)在藥物輸注前后沖管,見表4。

表4 受訪護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑輸注認(rèn)知情況

2.4受訪護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑認(rèn)知影響因素分析 不同藥物影響護(hù)理人員認(rèn)知的因素不同,貝伐珠單抗:年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱和了解程度;曲妥珠單抗:學(xué)歷;利妥昔單抗:學(xué)歷和配置地點(diǎn);信迪利單抗:年齡和工作年限;卡瑞利珠單抗:工作年限差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 受訪護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑認(rèn)知影響因素

2.5受訪護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑藥學(xué)需求情況 見圖4。

圖4 受訪護(hù)理人員抗腫瘤生物制劑藥學(xué)需求情況

3 討論

3.1抗腫瘤生物制劑配置 調(diào)研顯示,抗腫瘤生物制劑配置地點(diǎn)以病區(qū)配置為主,部分受訪者未應(yīng)用生物安全柜配置藥物,也有受訪人員認(rèn)為配置該類藥物時(shí)不需要防護(hù)。抗腫瘤生物制劑的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭議[16],皮膚吸收被認(rèn)為是接觸危險(xiǎn)藥物產(chǎn)生職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑,而該類藥物分子量多大于500,故推斷不會(huì)經(jīng)皮膚傷害人體[17]。雖然技術(shù)人員在配置這些藥物時(shí),接觸藥物劑量小,但長期低水平暴露是否會(huì)在未來的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)癌變并未可知[17]。另外,藥物還可以通過吸入途徑進(jìn)入體內(nèi),吸入粉狀或氣霧劑液體職業(yè)暴露的潛在風(fēng)險(xiǎn)也未可知[18]。因此,建議對其開展職業(yè)暴露相關(guān)研究,考慮在配置時(shí)是否需要在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行并采取一定的防護(hù)措施。

3.2抗腫瘤生物制劑認(rèn)知 受訪人員的認(rèn)知大多停留在知曉某一藥物,而對藥物知識的認(rèn)知不太全面。藥物也主要由護(hù)理人員在病區(qū)配置,這可能也是護(hù)理人員認(rèn)知更高的原因。受訪人員知曉途徑以自主學(xué)習(xí)為主,參加培訓(xùn)次數(shù)也較少,可見,藥師在宣教方面還應(yīng)做更多的工作。部分受訪人員對輕輕翻轉(zhuǎn)混勻、終濃度要求、輸液器選擇、輸注時(shí)間等要求并不清楚?？鼓[瘤生物制劑為大分子藥物,震蕩不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生氣泡、藥物配置不精確可能達(dá)不到有效終濃度、輸液管過濾器孔徑選擇不當(dāng)?shù)?均可能影響藥物療效。輸注時(shí)間不符合要求,也容易造成輸液不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3抗腫瘤生物制劑認(rèn)知影響因素 醫(yī)院級別、性別、配置地點(diǎn)等從不同方面影響護(hù)理人員認(rèn)知。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)開展更多相關(guān)培訓(xùn);護(hù)理人員執(zhí)行給藥需要掌握相關(guān)知識;醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng),也要求護(hù)理人員熟悉掌握藥物知識,這些均會(huì)促使護(hù)理人員更加主動(dòng)學(xué)習(xí),從而認(rèn)知度更高。有些護(hù)理人員通過藥師知曉抗腫瘤生物制劑并有著較高的藥學(xué)需求,這提示藥師可以根據(jù)其認(rèn)知影響因素和藥學(xué)需求情況,針對性地開展藥學(xué)服務(wù)。

3.4抗腫瘤生物制劑藥學(xué)需求 近幾年,國家從醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保等方面實(shí)施多項(xiàng)舉措,不斷加快抗腫瘤生物制劑上市,藥物可及性提高,藥師也應(yīng)參與該類藥物的全過程管理,提高藥學(xué)服務(wù)的可及性。安全性方面,由于有些藥物會(huì)優(yōu)先通過審評審批,藥品上市周期及一些創(chuàng)新藥物進(jìn)入醫(yī)保的時(shí)間大大縮短,其循證證據(jù)也在不斷更新,存在潛在的未知風(fēng)險(xiǎn),這就需要藥師監(jiān)護(hù)患者用藥全過程,進(jìn)行安全性管理;有效性方面,調(diào)研顯示受訪人員在配置藥物時(shí),尤其是在棄去部分溶媒方面,不太會(huì)按照說明書要求操作,其在這方面的認(rèn)知有所欠缺。受訪護(hù)理人員在執(zhí)行臨床給藥時(shí),也存在沒有選擇對應(yīng)孔徑輸液器、未按規(guī)定調(diào)整輸注時(shí)間的現(xiàn)象,這些均能影響臨床用藥的有效性。藥師可以開展精細(xì)化管理,從藥物的配置到臨床給藥提供藥學(xué)服務(wù),實(shí)現(xiàn)有效性管理;臨床轉(zhuǎn)化方面,《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南(試行)(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕598號)》中明確要求藥師要更多地走向臨床,調(diào)劑部門的靜脈藥物調(diào)配中心藥師接觸到的創(chuàng)新藥物更多,理應(yīng)擴(kuò)大藥學(xué)服務(wù)覆蓋面,實(shí)現(xiàn)更多的臨床轉(zhuǎn)化;藥師還可以通過循證藥學(xué)、真實(shí)世界研究等方法開展抗腫瘤生物制劑全周期臨床綜合評價(jià),為藥品遴選和臨床使用決策提供依據(jù)。本次調(diào)研完成后,《抗體類抗腫瘤藥物藥學(xué)服務(wù)指南》[19]也發(fā)布了,這為該類藥物的藥學(xué)服務(wù)提供了更多的思路,也說明了需要藥師提供更多方面的藥學(xué)服務(wù)。

抗腫瘤生物制劑具有低毒高效、使用方便等特點(diǎn),但同時(shí)也因其上市時(shí)間短(潛在未知不良反應(yīng))、價(jià)格昂貴、超說明書用藥等問題相對普遍使其具有一定的特殊性[19-21]。本次研究調(diào)研了全國14省、直轄市35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥護(hù)人員,調(diào)研地域覆蓋范圍較廣,有一定的代表性,為抗腫瘤生物制劑規(guī)范配置及合理應(yīng)用提供參考,為藥師開展藥學(xué)服務(wù)指引方向。因受研究條件的限制,在部分省市僅調(diào)研一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或少數(shù)藥護(hù)人員,沒有對比不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間差異;本調(diào)研也缺少醫(yī)生群體,且未考量調(diào)研質(zhì)量的評價(jià)。今后問卷設(shè)計(jì)時(shí)力求更加細(xì)致、合理,同時(shí)開展大規(guī)模、多中心調(diào)研,更好地體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)群體(醫(yī)生、護(hù)理人員和藥師)對抗腫瘤生物制劑的認(rèn)知,拓展藥學(xué)服務(wù)廣度和深度,更好地滿足各方藥學(xué)需求。