醫(yī)保支付改革與強化依法執(zhí)業(yè)背景下的新技術(shù)管理路徑探討

劉 超，宋儀昕，張文緒

(河北北方學院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100)

作為醫(yī)保支付改革主要抓手，疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRG)根據(jù)患者病情臨床相似程度和資源消耗水平將住院病人進行分組，是醫(yī)療業(yè)務與財務、質(zhì)量與成本相關(guān)聯(lián)的病種分類系統(tǒng)。近年來，隨著醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)管理的精細化改革、醫(yī)保支付方式改革等層面的需求不斷提升，國家醫(yī)療保障局引入了國際公認的DRG支付方式，并在多地區(qū)開展試點，使其逐漸成為醫(yī)院質(zhì)量管理和績效管理的重要管理工具及控制醫(yī)療費用不合理增長的有效手段[1]。2020年國家衛(wèi)生健康委頒布了《醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》，集中完善了相應的規(guī)章制度，更新了一部分國家標準，依法執(zhí)業(yè)的理念與管理日漸強化。因此支付方式改革和依法執(zhí)業(yè)管理的強化給醫(yī)院新技術(shù)管理模式帶來了機遇和挑戰(zhàn)，如何把握機遇、應對挑戰(zhàn)、建立與之適應的流程和管理模式是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。將新技術(shù)新項目的管理與DRG支付和依法執(zhí)業(yè)相聯(lián)系，研究DRG支付以及強化依法執(zhí)業(yè)大背景下新技術(shù)新項目的流程和管理，以期為醫(yī)院技術(shù)發(fā)展和新技術(shù)管理水平提升提供參考。

1 新技術(shù)管理對于醫(yī)院發(fā)展的支撐

在各個版本的三級醫(yī)院評審管理辦法中都將新技術(shù)管理列為醫(yī)院技術(shù)管理的一個關(guān)鍵項目，新技術(shù)的開展質(zhì)量是醫(yī)院技術(shù)能力發(fā)展的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院全方位、持續(xù)發(fā)展的根本動力，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動力和源泉，也是醫(yī)院業(yè)務能力的集中體現(xiàn)，新技術(shù)管理是日常醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)注的重要內(nèi)容。新技術(shù)的開展對參與人員的技術(shù)水平和心理素質(zhì)等都有較高的考驗，開展初期醫(yī)療風險會大大提升，加強過程環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、控制風險尤為重要。DRG是基于歷史數(shù)據(jù)對病種支付的一個測算，新技術(shù)可能會帶來無法入組的風險，將DRG納入新技術(shù)、新項目的管理，無論是管理需求還是醫(yī)院發(fā)展需求，都有重要意義。

2 新技術(shù)管理內(nèi)容的拓展

醫(yī)院新技術(shù)管理的內(nèi)容主要體現(xiàn)在技術(shù)和項目兩個方面，新技術(shù)、新項目不僅是對技術(shù)進行引進或?qū)鹘y(tǒng)治療方法進行改進和創(chuàng)新，如檢查方法、診斷水平、手術(shù)與操作和評估等；更是隨著管理水平提升逐漸獲得關(guān)注的內(nèi)容，如質(zhì)量管理、評估管理、應急預案等一系列體現(xiàn)管理水平提升的項目。

2.1 組織管理

新技術(shù)管理是一項專項工作，涉及臨床和多個職能管理部門。醫(yī)院一般均設(shè)立技術(shù)管理委員會或下設(shè)質(zhì)量與安全管理委員會負責醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)管理，并指定專門部門負責具體實施，一般由醫(yī)務管理部門負責。牽頭部門按照新技術(shù)新項目的管理流程將涉及各部門的工作進行劃分，主要涉及醫(yī)務、護理、財務、設(shè)備管理、物價、后勤、病案等部門。在新技術(shù)新項目中，醫(yī)務部門負責依法執(zhí)業(yè)、技術(shù)能力審核；設(shè)備管理部門負責設(shè)備、耗材的保障；收費和醫(yī)保部門(DRG辦公室)負責收費項目、付費與醫(yī)保方面的溝通[2]；績效部門負責出臺鼓勵科室申報新技術(shù)新項目的激勵機制等(圖1)。因此，新技術(shù)、新項目管理是一項多部門協(xié)作的工作，也是醫(yī)院管理能力的集中體現(xiàn)。

圖1 調(diào)整后新技術(shù)管理組織架構(gòu)及工作職責

2.2 管理制度與管理流程

新技術(shù)管理制度的完善是明確工作方向和方法的關(guān)鍵步驟，建立和完善新技術(shù)立項管理制度，可幫助科室明確新技術(shù)發(fā)展的方向。管理制度主要包括依法執(zhí)業(yè)管理、流程管理、績效管理、配套設(shè)施管理等，確定醫(yī)療新技術(shù)新項目準入的基本條件與資質(zhì)，明確相關(guān)配套設(shè)施、設(shè)備、藥物、物價等要求。申請科室或申請人完成新技術(shù)申請書，明確開展目的、意義、應用現(xiàn)狀、效益分析、前景分析、工作基礎(chǔ)、計劃進度、風險分析、應急預案、倫理學論證等，報送至醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理部門登記備案后提交各相關(guān)職能部門初步審核，提出相應意見并提交醫(yī)院技術(shù)管理委員會準入。

2.3 前期準入管理

醫(yī)療技術(shù)管理委員會和倫理委員會對新技術(shù)、新項目開展技術(shù)勝任能力、管理能力、醫(yī)學倫理學以及后續(xù)社會、經(jīng)濟效益分析、依法執(zhí)業(yè)情況等方面開展論證工作。技術(shù)的依法執(zhí)業(yè)的前期論證由醫(yī)務主管部門負責。依法執(zhí)業(yè)的論證是新技術(shù)、新項目前期論證的重點，在強化依法執(zhí)業(yè)大背景的情況下，國家衛(wèi)生健康委員會更新完善了一批醫(yī)療技術(shù)診療規(guī)范，醫(yī)務部門要依照新的規(guī)范對新技術(shù)的開展進行論證。首先確定申報新技術(shù)的類型，如果是非限制類技術(shù)，主要依托診療規(guī)范和技術(shù)標準等審查醫(yī)院目前的機構(gòu)資質(zhì)、人員資質(zhì)是否具備開展的條件，然后要求院感、設(shè)備等部門提供環(huán)境、設(shè)備是否滿足診療規(guī)范所要求的最低標準，依法執(zhí)業(yè)論證后再提交委員會進行技術(shù)論證；如果新技術(shù)、項目為禁止類技術(shù)，則直接退出，不予提交委員會審議；如為限制類技術(shù)，對照相應的診療規(guī)范開展前期的人員、設(shè)備、環(huán)境等論證，形成備案資料，由醫(yī)務部門前往衛(wèi)生行政部門進行備案后方可開展。

醫(yī)學倫理論證由倫理委員會承擔，圍繞申請的項目是否遵循倫理原則，對于知情同意的落實、項目的普及性、確定是否符合倫理學要求進行相應的論證，尤其涉及器官移植、人類輔助生殖等要重點審查，嚴格落實審查制度[3]。

經(jīng)過依法執(zhí)業(yè)論證、技術(shù)可行性論證和倫理論證后，最后由醫(yī)院財務部門或者運營部門組織成本效益論證。此項論證一般由運營部門或財務管理部門牽頭，結(jié)合醫(yī)務、護理、病案、信息、設(shè)備、物價、藥品、后勤基建等部門對申請科室進行相關(guān)論證，過去的新技術(shù)、項目管理對于成本效益論證關(guān)注不足，往往更關(guān)注技術(shù)本身，在舊的醫(yī)保支付制度下，這種管理模式的缺點還不夠凸顯[4]。但在DRG付費的背景下，社會、經(jīng)濟效益分析論證顯得格外重要。在成本效益論證中，可以采用病種成本核算或全成本核算的方法，對單一技術(shù)進行成本核算，客觀評估新技術(shù)對當期醫(yī)療成本和效果以及對患者療效改善帶來的潛在影響，最后通過病案、信息、物價、醫(yī)保、采購等部門的協(xié)助運用科學的指標與既往數(shù)據(jù)確定合理的支付價格。經(jīng)過這一系列論證，可保障新技術(shù)在準入時完成開展的全部條件審核，避免出現(xiàn)因某一方面因素缺失無法開展或中途退出的風險，降低后期管理成本，提升技術(shù)管理效率。

2.4 全過程管理

醫(yī)院新技術(shù)、新項目主管部門在項目準入后要進行全流程、全階段的動態(tài)管理，建立相應的質(zhì)量控制指標體系，包括數(shù)量指標、質(zhì)量指標、效益指標，數(shù)量指標包括開展的病例數(shù)量；質(zhì)量指標包括開展的效果，可以使用并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率等質(zhì)量指標管理；效益指標主要從成本效益指標方面考查，可以從科室技術(shù)提升、人員培養(yǎng)等方面具體考察[5]，成本指標主要從成本控制方面體現(xiàn)效益指標。每項指標進行個性化制定，管理部門定期進行指標反饋。完成準入的新技術(shù)按季度、半年、全年追蹤開展情況，進度報告除了重點關(guān)注指標完成情況外，還要更加關(guān)注科室后續(xù)開展提出的問題和需求，各職能部門對業(yè)務科室的問題和需求進行關(guān)注，能夠短時間解決的及時解決，不能夠短期解決的或存在系統(tǒng)問題的要對照相關(guān)標準與制度制定替代方案，為技術(shù)開展保駕護航。

一項新技術(shù)的開展不可避免的會發(fā)生不良事件，發(fā)生不良事件后，科室應及時按照不良事件上報，管理部門可單獨設(shè)置新技術(shù)、新項目不良事件上報路徑。對于一般不良反應，科室按照配套制定的應急預案進行處理；對于較為嚴重的不良事件或此不良事件造成較大社會輿論影響的，相關(guān)職能部門要及時介入處理，短時間內(nèi)發(fā)生同一類型的不良事件要及時查找問題并解決。在開展過程中發(fā)生重要人員、設(shè)備、環(huán)境等變化，導致不能繼續(xù)開展的，或者經(jīng)DRG負責部門和成本管理部門進行評估后該技術(shù)對病種成本增長明顯的，科室要提出書面申請，應重新提請主管部門開展評估和決策。除上述原因外，申請科室無故終止或不能繼續(xù)完成則納入科室年度績效考核。

2.5 績效管理

績效管理主要分為兩個部分，第一，對科室開展技術(shù)或項目的初期進行績效傾斜，包括開展例數(shù)績效、開展人員績效獎勵等，鼓勵科室積極開展和持續(xù)跟進，保證新技術(shù)或新項目的落地和推進[6]。第二，對于新技術(shù)新項目取得較好成績的，醫(yī)院每年應給予相應獎勵，包括一次性獎勵或在晉升職稱和職務、薪資調(diào)級、評先評優(yōu)等方面給予優(yōu)先政策，全方位的激勵機制，使新技術(shù)、新項目管理形成良性循環(huán)，提升業(yè)務科室積極性。

圖2 調(diào)整后新技術(shù)管理流程圖

3 發(fā)展方向及建議

3.1 新技術(shù)、新項目管理是全院多部門、多學科協(xié)作的系統(tǒng)管理

新技術(shù)新項目管理是醫(yī)院綜合管理能力的集中體現(xiàn)，新技術(shù)管理是醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室主導、職能科室保障實施的多學科、多科室協(xié)作的工程，建立完善的管理制度、保障方案、獎勵措施等至關(guān)重要。僅依靠業(yè)務科室的創(chuàng)新而沒有職能科室的保障，新技術(shù)新項目多無法開展。醫(yī)院建立完善保障其實施的組織體系及鼓勵新技術(shù)新項目產(chǎn)生的激勵機制，是可持續(xù)發(fā)展的新技術(shù)管理體系的前提。

3.2 DRG支付下新技術(shù)新項目實施與醫(yī)院管理方式創(chuàng)新

醫(yī)保部門推行“DRG”付費模式，醫(yī)院應建立新技術(shù)的DRG支付應對機制，強化對成本效益分析管理的重視，從新技術(shù)準入時，在保障質(zhì)量與安全的前提下加強成本控制，不只是管理部門進行成本管理，更是開展新技術(shù)的科室和人員要有成本意識，使醫(yī)院掌握新技術(shù)新項目的DRG的付費主動權(quán)。

3.3 將成本理念融入新技術(shù)、新項目管理

DRG支付改革的大背景下，對醫(yī)療機構(gòu)的成本管理提出了更高的要求，這也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求之一。DRG支付模式要求對病種成本進行核算，開展的新技術(shù)對于診斷、治療的有效性需要做出較為準確的評估[7]。在開展新技術(shù)的評價和準入時首先要考慮的是對疾病診斷、治療的提升能力；其次應該了解開展此項新技術(shù)對病種成本的影響；最后，雖然成本理念是新技術(shù)中很重要的一個方面，但是不是要求所有的病種都要對應DRG產(chǎn)生結(jié)余。對于對醫(yī)院品牌形象、技術(shù)水平等隱性價值有提升作用的技術(shù)可考慮在可承受成本的前提下開展。新項目的開展是醫(yī)院改進質(zhì)量、改善流程的改進項目或是具有明確目標性的工作，例如胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、VTE防治項目等工作，主要體現(xiàn)醫(yī)院管理水平的提升，間接帶來社會、經(jīng)濟效益，還會決定醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展方向。新項目成本理念應著眼于醫(yī)院未來發(fā)展所帶來的成本效益，但也不能追求質(zhì)量萬能論、質(zhì)量唯一論的觀點，管理項目要將成本概念融入到管理工作中，即關(guān)注管理成本對項目開展的影響，才能逐漸使醫(yī)療機構(gòu)的管理水平提升到新高度，更好地適應DRG支付改革。

3.4 依法執(zhí)業(yè)是國家治理體系在醫(yī)療領(lǐng)域的重要抓手

依法執(zhí)業(yè)作為國家治理體系在醫(yī)療領(lǐng)域的主要抓手已經(jīng)突破傳統(tǒng)的“依法執(zhí)業(yè)”管理范疇，除之前的法律法規(guī)、相關(guān)制度外，還將醫(yī)療制度、診療規(guī)范落實、院感管理等納入其中，已融入到日常診療全過程。依法執(zhí)業(yè)是新技術(shù)、新項目管理最大的挑戰(zhàn)也是最大的風險，要求醫(yī)務部門不僅要熟悉各學科的建設(shè)標準、各類技術(shù)的診療規(guī)范和管理辦法，還要及時關(guān)注信息更新情況，及時告知相應業(yè)務科室，同時對業(yè)務科室新技術(shù)、新項目申請作出初步審核，既是依法執(zhí)業(yè)的重要內(nèi)容，也是新技術(shù)、新項目管理的重要步驟。

在DRG支付背景下，依托精細化管理思路，細化新技術(shù)管理、項目的各流程，在安全與質(zhì)量的前提下，全員落實成本-效益理念，緊繃依法執(zhí)業(yè)紅線，才可使新技術(shù)管理、項目科學管理水平更上一個臺階。