丘疹型環(huán)狀肉芽腫1例

景曉蕾，孟昭影

(1.河北北方學院 研究生學院，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院 皮膚科，河北 張家口 075000)

1 病例介紹

患者男，25歲，肘部片狀丘疹2年，增多伴瘙癢2月。2年前患者無明顯誘因于雙側(cè)肘部出現(xiàn)粟粒大小丘疹，無瘙癢，無疼痛，未診治。近2月來皮疹逐漸增多，呈片狀分布，伴瘙癢，遂就診于河北北方學院附屬第一醫(yī)院皮膚科?；颊呒韧w健，無糖尿病、高血壓、結(jié)核病等系統(tǒng)性疾病史，無藥物及食物過敏史，家族中無類似疾病患者，否認用藥史。體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)查體未見明顯異常，頸部、腋窩等處淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。皮膚科情況：雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸側(cè)可見片狀分布的膚色或淡紅色，粟粒至綠豆大小的半球形扁平丘疹，表面光滑，無鱗屑，質(zhì)硬，無壓痛，散在分布不融合，部分丘疹頂端角化為棘突，棘突脫落呈臍凹樣(圖1a、1b)。

圖1 皮膚科檢查

實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等未見明顯異常。取左肘部皮疹行組織病理檢查示：真皮內(nèi)見多灶炎性肉芽腫形成，伴變性、壞死，肉芽腫的中央為變性的膠原纖維，周圍有放射狀排列的淋巴細胞、組織細胞和成纖維細胞(圖2a、2b)。

圖2 組織病理檢查

診斷：丘疹型環(huán)狀肉芽腫。治療：外用丙酸氟替卡松乳膏，口服沙利度胺，復方甘草酸苷片等，2周后隨訪左肘部皮疹已完全消退，右肘部皮疹部分消退(圖3)。2個月后隨訪兩側(cè)皮疹全部消退，僅留有少量色素沉著，未見復發(fā)。

圖3 治療2周后

2 討 論

環(huán)狀肉芽腫(granuloma annulare，GA)由Calcott Fox在1895年首先提出[1]，是發(fā)生于真皮和皮下組織的慢性、良性且具有自限性的皮膚病，皮損以環(huán)狀分布的丘疹或結(jié)節(jié)為特征。發(fā)病率約0.03%[2]，多見于白人，美國發(fā)病率為0.04%[3]，男女比例為1∶2，通常在30歲之前發(fā)病[4]。病因不明，可能與免疫、病毒感染(如HIV、VZV、EBV病毒等)[5]、蚊蟲叮咬、局部創(chuàng)傷、日光及紫外線、疫苗接種[6]及藥物[7]等因素有關(guān)；也有可能與糖尿病[8]及血脂異常[9]相關(guān)。GA的發(fā)生與許多免疫反應(yīng)過程有關(guān)，最初因組織形態(tài)學與結(jié)核類似，曾被認為是一種與結(jié)核桿菌感染相關(guān)性炎癥。目前認為本病為免疫復合物性血管病和細胞介導的遲發(fā)性超敏反應(yīng)所致[10]。

環(huán)狀肉芽腫根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為8型：①局限型環(huán)狀肉芽腫最常見，約占75%[11]，好發(fā)于手背、足背、腕、踝和下肢。典型皮損為膚色、紅色或紫紅色，直徑1～5 cm，環(huán)狀或半環(huán)狀丘疹、斑塊，邊緣堅硬稍隆起，可見延續(xù)或散在的丘疹；②泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫占8%～15%，見于成年人的軀干，常同時伴有糖尿病[12]，臨床表現(xiàn)為膚色至紅褐色對稱分布播散性丘疹；③穿通型環(huán)狀肉芽腫好發(fā)于手背和四肢，表現(xiàn)為淺表性小丘疹，中間凹陷或結(jié)痂，可擠出黏液樣液體；④皮下型環(huán)狀肉芽腫多見于兒童小腿脛前處，堅硬皮下結(jié)節(jié)；⑤巨大型環(huán)狀肉芽腫呈巨環(huán)形，多單發(fā)，表現(xiàn)為持久性環(huán)狀紅斑；⑥線狀環(huán)狀肉芽腫少見，可雙側(cè)分布，此型多與間質(zhì)肉芽腫性皮炎相同；⑦斑片型環(huán)狀肉芽腫表現(xiàn)為泛發(fā)性融合性紅斑，成人女性多見，可能和HIV感染有關(guān)；⑧丘疹型環(huán)狀肉芽腫臨床罕見，多發(fā)于兒童[13]，常累及手指、手背、上肢、足背等暴露部位，典型皮損為膚色、淡紅或紫紅色，直徑約1～3mm質(zhì)硬的丘疹、斑丘疹，丘疹頂端或有臍凹，一般對稱分布，密集成片但不融合。成人型環(huán)狀肉芽腫，有的呈季節(jié)性變化[14-15]，表現(xiàn)為夏重冬輕，因皮損不典型，容易誤診[16]；典型的組織病理特征為真皮內(nèi)柵欄狀肉芽腫即中央為變性的膠原纖維，周圍常有放射狀排列的淋巴細胞、組織細胞和成纖維細胞。本例患者臨床及病理均符合上述改變，丘疹型GA診斷成立。

丘疹型環(huán)狀肉芽腫常因缺乏特征性的環(huán)狀皮損而被誤診為扁平疣、濕疹、汗管瘤、扁平苔蘚等，需與下列疾病鑒別：①丘疹型黃瘤?。憾嘁娪陬^皮、軀干和上肢，為播散性橘黃色或黃棕色散在的圓形小丘疹或結(jié)節(jié)，通常伴有高脂血癥，組織病理學特征為真皮內(nèi)較多的泡沫樣細胞浸潤[17]，通常在境界帶，由于表皮突縮短使表皮平坦[18]；②丘疹型結(jié)節(jié)?。阂悦娌慷喟l(fā)，為密集分布粟粒大小丘疹，病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性非干酪樣壞死的上皮樣細胞肉芽腫，結(jié)節(jié)界限清楚，周圍淋巴細胞少，為“裸露的肉芽腫”；③發(fā)疹型汗管瘤：表現(xiàn)為眼眶周圍的成群硬質(zhì)丘疹，組織病理學特征性表現(xiàn)為一端呈導管狀，而另一端為實體條束，形如“逗號或蝌蚪狀”；④光澤苔蘚：多見于兒童及青壯年，皮疹為片狀分布、群集不融合的粟粒大小半球形皮色丘疹，表面光滑或有少許鱗屑，略帶光澤，病理學表現(xiàn)是兩側(cè)表皮突延長，環(huán)抱真皮乳頭內(nèi)的浸潤細胞，即抱球狀炎性細胞浸潤；⑤扁平疣：好發(fā)于手背、面部等處，為膚色至褐色、扁平光滑丘疹，組織病理表現(xiàn)為表皮角化過度，顆粒層和棘層上部角質(zhì)形成細胞空泡化。

GA屬自限性良性病變，有報道[19]約50%的環(huán)狀肉芽腫患者在2年內(nèi)可自行消退，但其復發(fā)率高達40%。目前尚無標準的治療方法，對于丘疹型GA的治療以對癥為主，最常用是局部外涂糖皮質(zhì)激素軟膏或病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素等[20]；也有外用免疫調(diào)節(jié)劑如他克莫司乳膏、吡美莫司軟膏等，但療程較長，多數(shù)在6個月以上[21]。有采用二氧化碳激光、液氮冷凍、光動力療法、PUVA等治療手段；必要時口服糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、氨苯砜、環(huán)孢素和異維A酸等藥物。本例患者皮損局限于雙側(cè)肘部，給予外用糖皮質(zhì)激素乳膏局部抗炎，配合口服沙利度胺調(diào)節(jié)免疫、復方甘草酸苷片保肝等治療，2周后隨訪，取活檢一側(cè)肘部皮損已消退，僅遺留少量色素沉著?？紤]可能是活檢術(shù)造成局部強刺激，致使病灶處的血供增加，機體應(yīng)激，促進白細胞分泌，抑制局部炎癥反應(yīng)等相關(guān)。對于泛發(fā)型、病情頑固反復發(fā)作的GA患者，可選擇達普酮、羥氯喹、甲氨蝶呤、己酮可可堿和柳氮磺胺吡啶等治療；或者應(yīng)用靶向免疫調(diào)節(jié)劑，常用TNF-α抑制劑，如阿達木單抗、英夫利昔單抗、依那西普及PDE4抑制劑如阿普米斯特等；Fanning等[22]研究顯示阿達木單抗治療泛發(fā)型GA療效較確切。