自主研發(fā)撐開器輔助治療橈骨遠(yuǎn)端骨折近期臨床效果觀察

楊士勇，彭建剛，潘小衛(wèi)，孫巖巖，李金擇

(安徽省懷遠(yuǎn)縣中醫(yī)院 骨傷科，安徽 懷遠(yuǎn) 233400)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm的骨松質(zhì)部位骨折，為人體最常見骨折之一，占所有骨折的10%，好發(fā)于高能量損傷的年輕患者和低能量損傷的骨質(zhì)疏松老年患者。橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎型，部分患者關(guān)節(jié)面被破壞，大部分可以手法復(fù)位，但累及關(guān)節(jié)面的骨折需行手術(shù)治療，如果手術(shù)治療不當(dāng)可導(dǎo)致腕部畸形、正中神經(jīng)卡壓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1-2]。決定手術(shù)效果的主要因素在于術(shù)中精確解剖復(fù)位，術(shù)中解剖復(fù)位并予以穩(wěn)固的固定是手術(shù)的核心步驟，但由于顯露不充分、骨折塊碎裂、松質(zhì)骨壓縮、組織腫脹等各種原因常導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位困難。我們應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位撐開器(專利號(hào)ZL202121129341.0)輔助術(shù)中復(fù)位12例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021-01—2022-05月懷遠(yuǎn)縣中醫(yī)院骨傷科收治的12例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，入選患者均有明確外傷史，并經(jīng)CT/MRI檢查確診，其中男4例，女8例；年齡45～73歲，平均(62.5±3.1)歲；致傷原因：摔傷10例，交通事故2例；其中9例合并尺骨遠(yuǎn)端骨折；AO分型：A3型1例，B1型1例，B2型2例，C1型3例，C2型2例，C3型3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AO分型的A3、B、C型骨折，損傷時(shí)間在2周以內(nèi)；②年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折；②嚴(yán)重出血；③意識(shí)或精神障礙無法配合研究；④伴有感染；⑤糖尿病或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)同意批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究內(nèi)容均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯，患者仰臥位，患側(cè)肢體使用止血帶置于手術(shù)桌上。掌側(cè)入路采用Herry切口，銳性切開皮膚和皮下組織，顯露橈側(cè)腕屈肌腱，切開腱鞘并將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽開，同時(shí)將橈動(dòng)脈向橈側(cè)牽開，鈍性分離拇長屈肌暴露旋前方肌。從橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)緣呈倒"L"形銳性切開旋前方肌，骨膜下剝離顯露骨折斷端，去除纖維結(jié)締組織，清理骨折斷端。于距橈骨近端骨折緣2 cm處骨質(zhì)及第2掌骨基底處骨質(zhì)分別置入2枚直徑2.0 mm克氏針，然后選取2.0套筒與自行設(shè)計(jì)的橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位撐開器主體部分組裝，通過旋轉(zhuǎn)套筒逐步撐開腕關(guān)節(jié)，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視見橈骨高度恢復(fù)后，使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗矯正遠(yuǎn)端骨塊的內(nèi)外側(cè)移位，使用直徑1.5 mm的克氏針經(jīng)橈骨莖突鉆入至近端骨干，將骨折遠(yuǎn)、近端臨時(shí)固定。復(fù)位后關(guān)節(jié)面下方若缺乏骨性支撐則需置入同種異體骨填充支撐。再次使用C型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況，顯示骨折復(fù)位滿意后使用掌側(cè)鎖定鋼板經(jīng)切口置于橈骨遠(yuǎn)端，鋼板遠(yuǎn)端置于“分水嶺”水平。再次透視評(píng)估鋼板和骨折復(fù)位滿意后，置入螺釘以固定骨折。最后通過C型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板、螺釘位置，同時(shí)進(jìn)一步確認(rèn)遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)間隙有無增寬及下尺橈關(guān)節(jié)有無脫位。沖洗術(shù)野，縫合切斷的旋前方肌，并逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天即開始手指被動(dòng)和主動(dòng)康復(fù)鍛煉。1周內(nèi)使用前臂石膏或腕關(guān)節(jié)支具保護(hù)，3天換藥1次，2周左右拆除縫線。術(shù)后2～4周可在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

影像學(xué)指標(biāo)：橈骨高度、尺偏角、掌傾角。臨床指標(biāo)：骨折愈合情況、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、改良Mayo腕部評(píng)分(modified Mayo wristscore，MMWS)。改良Mayo腕部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、功能狀態(tài)、活動(dòng)范圍、握力方面對(duì)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，總分100分，評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～<90分為良，60～<80分為可，<60分為差。

2 結(jié) 果

所有患者均得到良好隨訪，隨訪時(shí)間5～18月，平均12.2個(gè)月。

患者術(shù)前橈骨高度、尺偏角、掌傾角分別為(7.75±1.23)mm、(12.19±3.25)°、(5.38±2.16)°，術(shù)后分別為(11.83±1.52)mm、(22.37±2.42)°、(8.55±2.72)°，術(shù)后橈骨高度、尺偏角、掌傾角較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且均在正常范圍內(nèi)。所有患者切口Ⅰ期愈合，骨折均愈合?；颊咝g(shù)前腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分平均為(3.31±0.98)分，術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)平均VAS評(píng)分為(0.67±0.75)分，術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)平均VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，且對(duì)生活無影響。術(shù)后改良Mayo腕部評(píng)分優(yōu)8例，良3例，可1例，優(yōu)良率91.7%。所有患者均對(duì)手術(shù)效果表示滿意。

典型病例：患者馬某，男，58歲，摔傷后左腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限3 h，入院后完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌，急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中使用自行設(shè)計(jì)的橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位撐開器，術(shù)后改良Mayo腕部評(píng)分良(圖1～3)。

(左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折伴腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)脫位，關(guān)節(jié)面粉碎伴塌陷)

(術(shù)中撐開器通過牽拉輔助骨折復(fù)位并維持骨折復(fù)位狀態(tài)直至內(nèi)固定固定)

(左側(cè)腕關(guān)節(jié)橈骨高度、掌傾角、尺偏角均恢復(fù)解剖狀態(tài)，鋼板位置滿意)

3 討 論

3.1 撐開器輔助治療橈骨遠(yuǎn)端骨折原理及適應(yīng)證

我們自行設(shè)計(jì)的橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位撐開器工作原理是將克氏針固定于骨折兩端的骨質(zhì)，經(jīng)旋轉(zhuǎn)中間的套筒逐步撐開腕關(guān)節(jié)，牽開腕關(guān)節(jié)同時(shí)牽拉附著在骨折塊的韌帶、關(guān)節(jié)囊恢復(fù)橈骨高度。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位撐開器在復(fù)位過程中根據(jù)復(fù)位效果可進(jìn)行漸進(jìn)式調(diào)節(jié)，避免了依靠助手牽引復(fù)位牽開不足或牽開過度的缺陷，可直接或者間接將塌陷粉碎的關(guān)節(jié)面予以解剖復(fù)位，恢復(fù)骨折前狀態(tài)，與陳孝均研究結(jié)果相似[3]。

適應(yīng)癥包括所有的橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其以下情況復(fù)位作用更佳：橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；骨折時(shí)間超過2周，由于瘢痕組織增生導(dǎo)致徒手牽引恢復(fù)橈骨高度失敗者；橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎骨折。

3.2 自行設(shè)計(jì)的撐開器輔助治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)勢

3.2.1 應(yīng)用撐開器牽拉復(fù)位后骨折能持久地維持穩(wěn)定直至內(nèi)固定固定，可明顯加快手術(shù)速度以及保證手術(shù)質(zhì)量，與吳可晚研究結(jié)果相近[4]?；颊吖钦蹟喽税l(fā)生短縮移位時(shí)一般采用徒手縱向牽引復(fù)位并維持的方式對(duì)折斷的骨骼矯正復(fù)位，此種復(fù)位方式對(duì)術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)和操作手法的要求較高，同時(shí)勞動(dòng)強(qiáng)度也較大，人力矯正復(fù)位不可避免地存在用力不均勻、不持久的問題，導(dǎo)致骨骼的矯正復(fù)位不穩(wěn)定，最終致使手術(shù)失敗。

3.2.2 復(fù)位撐開器采用碳纖維材質(zhì)，可有效避免對(duì)術(shù)中操作及透視的影響。術(shù)中精確復(fù)位可保證手術(shù)效果，但橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中部分關(guān)節(jié)面無法直視觀察，只能通過C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折是否解剖復(fù)位[5]。復(fù)位撐開器為碳纖維材質(zhì)，可完全透過X線，不影響C臂機(jī)透視效果。

3.2.3 撐開器固定牢固且可快速達(dá)到解剖復(fù)位。撐開器的克氏針進(jìn)針點(diǎn)近端位于橈骨骨折近端，避開了重要神經(jīng)血管且骨質(zhì)良好區(qū)域，必要時(shí)可貫穿，遠(yuǎn)端進(jìn)針點(diǎn)位于第二或者三掌骨基底部。克氏針對(duì)骨質(zhì)良好的患者常規(guī)穿透兩層皮質(zhì)；對(duì)于骨質(zhì)疏松患者常規(guī)穿透4層皮質(zhì)，目的是降低在撐開過程中造成骨折的風(fēng)險(xiǎn)。上述操作可保證固定牢固便于復(fù)位。撐開器可顯著恢復(fù)橈骨高度，在這一基礎(chǔ)上對(duì)粉碎塌陷的關(guān)節(jié)面可通過骨膜剝離器進(jìn)行間接撬撥復(fù)位或者直接復(fù)位，復(fù)位完成后使用C臂機(jī)透視復(fù)位效果。如果術(shù)者多次嘗試復(fù)位失敗，則考慮塌陷粉碎的關(guān)節(jié)面受到碎骨塊阻擋，這時(shí)需在背側(cè)入路輔助直視下復(fù)位。術(shù)中橈骨遠(yuǎn)端掌傾不足者，可先將掌側(cè)鋼板貼敷于遠(yuǎn)端骨塊固定，再于鋼板近端滑動(dòng)孔置入普通皮質(zhì)骨螺釘，利用鋼板的解剖特點(diǎn)恢復(fù)橈骨掌傾角，最后行多角度透視，避免螺釘過長對(duì)肌腱造成激惹[6]。

本研究結(jié)果表明，使用橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位撐開器對(duì)移位骨折端進(jìn)行撐開復(fù)位提高了矯正復(fù)位的穩(wěn)定性，降低了術(shù)者的勞動(dòng)強(qiáng)度，能有效保證復(fù)位效果，并實(shí)現(xiàn)持續(xù)性支撐定位，特別適用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位撐開。進(jìn)行骨折后移位骨折端撐開復(fù)位時(shí)，對(duì)術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)及手法要求相對(duì)較低，更利于醫(yī)療資源充分利用，保障整復(fù)效果。相較徒手牽引可縮短手術(shù)時(shí)間，達(dá)到更好的橈骨高度恢復(fù)，術(shù)后療效滿意。但本研究納入病例較少，有待進(jìn)一步大樣本探討近期及遠(yuǎn)期療效。