深板層角膜移植術(shù)治療感染性角膜穿孔臨床療效分析

郝珍珍，李海燕，喬玉春，李悅璇，駱 非

(河北省張家口市第四醫(yī)院，河北 張家口 075000)

角膜穿孔是由感染性角膜炎、神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎(NTK)、外傷和炎癥性疾病或持續(xù)性上皮缺損(PED)引起角膜基質(zhì)融化導致的一種疾病，嚴重威脅視力。為恢復眼球完整性及避免眼內(nèi)炎或繼發(fā)性青光眼的發(fā)生，需適當?shù)尼t(yī)療措施干預[1]。感染性角膜穿孔的治療過程復雜，眼科醫(yī)師需依據(jù)患者不同情況按照個體化原則及時選擇最佳治療方案。目前，臨床多采用穿透性角膜移植術(shù)治療多種原因所致的角膜穿孔，但是深板層角膜移植(deep anterior lamellar keratoplasty，DALK)對供體角膜要求較低，且保存方式多樣如新鮮保存、冷凍保存及生物工程角膜等，符合我國角膜供體稀缺的國情[2]。我們探討了DALK治療感染性角膜潰瘍穿孔的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-08—2019-06月張家口市第四醫(yī)院收治的40例(40眼)感染性角膜炎并發(fā)穿孔的患者，患者因感染性角膜炎所致角膜全層穿透致使眼內(nèi)容物部分或全部脫出，出現(xiàn)眼睛流熱淚并伴視力突然、急劇下降。其中男20例，女20例；年齡36～81歲，平均(62.8±9.7)歲；平均病程(15.35±13.28)d；穿孔范圍3～5 mm；穿孔平均直徑(3.59±0.43)mm；穿孔位置：旁中心22例，中心4例，周邊10例及角膜緣4例；角膜保存方法：使用無水氯化鈣保存人角膜植片面積2.25～9.00 mm2，平均(4.83±1.65)mm2；術(shù)前視力0.01～4.7，平均(1.75±0.91)。納入標準：真菌性角膜炎、單純皰疹病毒(HSK)引起的角膜炎及細菌性角膜炎所致的角膜穿孔。排除標準：免疫原因及外傷或其他非感染因素導致的角膜穿孔或沒有角膜穿孔的眼睛。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均告知手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥，患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

40例患者均行深板層角膜移植術(shù)，給予患者內(nèi)眼術(shù)前準備，麻醉成功后開瞼器開瞼，聚維酮碘消毒液(0.45%)沖洗結(jié)膜囊1次，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊1次，根據(jù)角膜潰瘍灶的面積選擇相應直徑的環(huán)鉆，以潰瘍灶為中心應用環(huán)切鉆制作板層植床，根據(jù)潰瘍深度用尖刀片清除角膜病灶剖切至深基質(zhì)層或后彈力層；在角膜緣用15°穿刺刀做前房穿刺口并注入粘彈劑，若存在虹膜嵌頓需分離并還納嵌頓的虹膜重新形成前房；供體角膜復水，剖除供體角膜內(nèi)皮層，根據(jù)病情選擇合適直徑的環(huán)鉆，制作植床與植片，角膜植片直徑比植床直徑大0.25～0.50 mm；應用10—0尼龍線將植片與植床縫合，間斷縫合6～12針，埋藏線結(jié)，乳酸鈉林格液形成前房，指測眼壓Tn，手術(shù)結(jié)束。以上手術(shù)步驟均由同一醫(yī)師完成。

術(shù)后治療：患者術(shù)后1個月內(nèi)局部應用抗生素滴眼液，嚴密觀察角膜植片上皮愈合情況，若角膜上皮未修復需佩戴角膜繃帶鏡，同時應用促進角膜上皮愈合的滴眼液及眼膏，上皮完全愈合后給予激素類滴眼液及抗排斥滴眼液，至少持續(xù)應用1年。真菌性角膜潰瘍所致穿孔患者術(shù)后持續(xù)應用抗真菌藥物連續(xù)6個月以上，確定真菌未復發(fā)后可停用藥物。病毒性角膜潰瘍穿孔患者需每日口服抗病毒藥物至少持續(xù)口服1年。所有患者均隨訪12個月。

1.3 觀察指標

眼球完整性(tectonic integrity)、術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月的最佳矯正視力(best spectacle-corrected visual acuity)、屈光度(dioptre)包括球鏡(sphere)與柱鏡屈光度(cylinder)、內(nèi)皮細胞密度(endothelial cell density)及術(shù)后并發(fā)癥情況。

移植成功標準：清除感染組織，恢復眼球完整性。感染復發(fā)：角膜潰瘍復發(fā)和(或)檢測出與手術(shù)前相同的病原體或微生物。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

所有患者深板層角膜移植術(shù)均成功，典型病例見圖1。

注：A、B、C為DALK術(shù)前；a、b、c為DALK術(shù)后。

2.1 角膜穿孔原因

所有患者均經(jīng)微生物學檢查、角膜刮片染色和角膜共聚焦顯微鏡檢查，其中病毒感染21例(52.5%)，真菌感染15例(37.5%)，細菌感染4例(10%)。

2.2 眼球完整性

隨訪期間所有患者均維持了眼球完整度，均未出現(xiàn)再次穿孔及再次角膜移植及其它移植物情況，未出現(xiàn)眼球摘除患者。

2.3 術(shù)前術(shù)后視力、屈光度及內(nèi)皮細胞數(shù)量比較

40例患者平均最佳矯正視力術(shù)后1個月及術(shù)后3個月與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后6、12個月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)后3個月視力比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)后6、12個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后3個月與術(shù)后6、12個月視力比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后6個月與術(shù)后12個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。40例患者球鏡屈光度、柱鏡屈光度角膜移植術(shù)前術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。角膜內(nèi)皮細胞密度(ECD)術(shù)前術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 視力、屈光度和角膜內(nèi)皮細胞密度術(shù)前術(shù)后比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的情況

隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)感染復發(fā)病例。術(shù)后第1天雙前房1例，術(shù)后逐漸自行消退；術(shù)后第3天高眼壓1例，給予降眼壓滴眼液治療眼壓逐漸下降到正常，之后未出現(xiàn)高眼壓情況；術(shù)后3個月出現(xiàn)角膜植片排斥反應1例，給予醋酸潑尼松龍滴眼液每日6次，他克莫司滴眼液每日3次，治療3 d后角膜植片水腫減輕，之后隨訪未再發(fā)生排斥；術(shù)后3個月發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障1例，影響視力，后行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治愈。

3 討 論

引起角膜穿孔的原因較多，在我國最常見的病因是真菌、病毒和細菌等感染性因素所致的角膜炎，角膜穿孔一旦發(fā)生，尤其是大于3 mm的穿孔需緊急恢復眼球完整性以避免更嚴重的后果。目前手術(shù)治療方法主要有羊膜移植術(shù)、Tenon囊及結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)、角膜組織粘合劑、膠原蛋白交聯(lián)、板層角膜移植術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植術(shù)等[1]。羊膜移植的特性是抗炎、抗血管生成、抗纖維化、抗菌和促進上皮形成，控制上皮愈合或?qū)е禄|(zhì)溶解的持續(xù)炎癥，在感染性角膜炎治療中主要控制小角膜穿孔(最大3 mm)并延遲緊急角膜移植術(shù)，但羊膜易溶解，需反復手術(shù)，且新鮮羊膜易發(fā)生感染[3]。Tenon囊及結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)不需要任何供體組織，消除了排斥或感染的風險，但術(shù)后視力恢復效果不佳，且無法提供足夠的構(gòu)造支撐，特別是在超過3mm的較大穿孔中可能導致角膜擴張或葡萄腫，嚴重血管化的缺點導致后續(xù)光學角膜移植術(shù)中移植物排斥風險增高[4]。組織粘合劑具有剛性、不可彎曲性質(zhì)，不能滲透流體和代謝物，因此仍作為異物存在，而且其非生物可吸收性、缺乏透明度和粗糙的表面限制了下層組織愈合，影響視力，眨眼時可引起不適[5]。膠原蛋白交聯(lián)為感染性角膜炎的輔助治療方法，對淺表潰瘍有益，可防止晚期微生物性角膜炎角膜融化，減少或避免需要進行角膜移植術(shù)的概率及前房積膿增加的可能[6]。穿透性角膜移植術(shù)被認為是較大面積穿孔感染性角膜潰瘍的有效治療方法，對供體角膜內(nèi)皮細胞密度及質(zhì)量的要求極高，術(shù)后常存在排斥反應，需長期應用抗排斥藥物，且新鮮角膜材料稀缺[7]。角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合羊膜移植術(shù)是在緊急情況和供體短缺情況下治療角膜潰瘍和穿孔的有效方法，但關(guān)于角膜潰瘍穿孔大小與基質(zhì)透鏡的厚度選擇尚在進一步研究中，目前相關(guān)研究樣本量較小，且對并發(fā)癥的研究亦較少[8]。深板層角膜移植術(shù)切削感染壞死角膜組織暴露后彈力層，可極大程度維持患者眼球的完整性，同時保留了部分自身內(nèi)皮細胞，降低了角膜內(nèi)皮排斥反應的風險及術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量大量丟失的可能性[9-10]。

本研究中，我們應用無水氯化鈣保存的干燥角膜組織治療感染性角膜潰瘍穿孔，潰瘍穿孔范圍3～5 mm，術(shù)中保留大部分內(nèi)皮及基質(zhì)層，降低了術(shù)后排斥率及感染復發(fā)率。干燥的角膜組織易于保存，存取方便，等待時長短，且在穿孔范圍較小的情況下可以多人應用一個完整角膜組織，可在一定程度上緩解患者經(jīng)濟壓力。術(shù)中角膜組織復水比較容易，后期隨訪發(fā)現(xiàn)移植的角膜組織逐步透明，不僅實現(xiàn)眼球完整性的重塑，也改善了外觀。患者術(shù)后6、12個月視力較術(shù)前明顯提高。術(shù)后隨訪雖然出現(xiàn)不同情況的并發(fā)癥，經(jīng)過治療均得到有效緩解。應用DALK治療感染性角膜潰瘍穿孔取得了較好效果。

綜上，對于穿孔范圍較大，應用結(jié)膜瓣移植及羊膜移植效果不佳及新鮮角膜組織稀缺的情況下，DALK治療感染性角膜潰瘍伴穿孔有效、安全，可控制感染、恢復患者眼球完整性，值得臨床推廣應用。