2017-2019年廣東省農(nóng)村適齡婦女宮頸癌和乳腺癌篩查結(jié)果和成本效果分析

繆華章 吳云濤 朱穎賢

廣東省婦幼保健院保健部（廣州 511442）

宮頸癌和乳腺癌（簡(jiǎn)稱兩癌）是嚴(yán)重威脅女性生命健康和生存質(zhì)量的惡性腫瘤［1-4］。《2020 全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌和宮頸癌的發(fā)病率和病死率分別居全球女性癌癥的首位和第4 位［5］。劉宗超等［6］估算2020 年中國新增乳腺癌病例41.6萬例，死亡11.7萬例，居中國女性癌癥發(fā)病和死亡的第1 位和第4 位，新增宮頸癌病例11.0 萬例，死亡5.9 萬例，居中國女性癌癥發(fā)病和死亡的第6 位和第7 位。廣東省內(nèi)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，粵東西北地區(qū)為欠發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療資源都大大落后于珠三角地區(qū)，其中農(nóng)村地區(qū)的大部分婦女從未篩查過兩癌，為提高廣東欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村婦女兩癌的早診早治率，降低死亡率，提高廣大農(nóng)村婦女健康水平，從2009 年開始，廣東省在少數(shù)縣試點(diǎn)開展國家兩癌篩查項(xiàng)目，并在2017 年廣東省啟動(dòng)精準(zhǔn)扶貧村婦女兩癌免費(fèi)檢查項(xiàng)目，決定為全省2 277 個(gè)精準(zhǔn)扶貧村35～64 歲戶籍婦女免費(fèi)提供一次兩癌檢查。2018-2019 年，項(xiàng)目范圍進(jìn)一步擴(kuò)展至粵東西北地區(qū)和珠三角部分地區(qū)，共覆蓋15 個(gè)地級(jí)市90 個(gè)項(xiàng)目縣（市、區(qū)）。因?yàn)?017-2019 年是廣東省首次開展省級(jí)兩癌篩查項(xiàng)目，而且覆蓋面較廣和篩查人數(shù)較大，深入分析項(xiàng)目的篩查情況和成本效果有助于明確廣東省農(nóng)村地區(qū)兩癌的流行病學(xué)分布和篩查成效，可為衛(wèi)生健康行政部門制定下一階段方案和向財(cái)政部門申請(qǐng)延續(xù)開展項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究數(shù)據(jù)來源于廣東省婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)宮頸癌和乳腺癌免費(fèi)檢查系統(tǒng)。經(jīng)去除個(gè)人姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等隱私信息后，采集2017-2019 年廣東省90 個(gè)項(xiàng)目縣約130 余萬例35～64 周歲本省戶籍農(nóng)村婦女的宮頸癌和乳腺癌檢查個(gè)案資料，包括對(duì)象的年齡、一般病史、婦科臨床檢查、人乳頭瘤病毒（HPV）檢查、液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT）檢查、陰道鏡檢查、乳腺臨床檢查、乳腺彩超檢查、乳腺X 線檢查、組織病理學(xué)檢查、隨訪情況等資料。宮頸癌檢查的需方補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為147.5 元/人，乳腺癌檢查的需方補(bǔ)助為79 元/人，各市人均GDP 來源于廣東省統(tǒng)計(jì)年鑒［7］。本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：202001059）后實(shí)施。

1.2 兩癌項(xiàng)目檢查流程項(xiàng)目檢查流程依據(jù)《廣東省農(nóng)村婦女兩癌免費(fèi)檢查項(xiàng)目實(shí)施方案》進(jìn)行，項(xiàng)目縣工作人員下鄉(xiāng)對(duì)符合條件的農(nóng)村婦女建立健康檔案，同一名婦女可以同時(shí)或單獨(dú)接受宮頸癌或乳腺癌檢查。宮頸癌檢查采用HPV 檢測(cè)作為初篩，HPV 陽性進(jìn)一步進(jìn)行TCT 檢測(cè)，TCT 陽性或HPV16/18 型進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查結(jié)果不滿意者最后進(jìn)行病理活檢確診。乳腺癌檢查采用乳腺彩色超聲作為初篩，彩超BI-RADS 分級(jí)為0/3級(jí)者進(jìn)一步進(jìn)行X 線檢查，彩超或X 線檢查的BIRADS 分級(jí)為4/5 級(jí)者以及X 線檢查的BI-RADS 分級(jí)為0/3 級(jí)且經(jīng)副高級(jí)別醫(yī)生判定認(rèn)為需要活檢的最后進(jìn)行病理活檢確診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)級(jí)指標(biāo)包括宮頸癌檢出率、宮頸癌和癌前病變檢出率、宮頸癌早期診斷率、宮頸癌治療率、乳腺癌檢出率、乳腺癌及癌前病變檢出率、乳腺癌早期診斷率、乳腺癌治療率、發(fā)現(xiàn)病例平均費(fèi)用、發(fā)現(xiàn)早期病例平均費(fèi)用、早期發(fā)現(xiàn)成本系數(shù)（early detection cost index，EDCI）［8］。

宮頸癌檢出率（/10 萬）=宮頸癌檢出人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×10萬，宮頸癌和癌前病變檢出率（/10萬）=宮頸癌和癌前病變檢出人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)× 10 萬，宮頸癌早期診斷率（%）=宮頸癌早期診斷人數(shù)/宮頸癌和癌前病變檢出人數(shù)× 100，宮頸癌治療率（%）=宮頸癌和癌前病變治療人數(shù)/宮頸癌和癌前病變檢出人數(shù)× 100，乳腺癌檢出率（/10 萬）=乳腺癌檢出人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)× 10 萬，乳腺癌和癌前病變檢出率（/10 萬）=乳腺癌和癌前病變檢出人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)× 10 萬，乳腺癌早期診斷率（%）=乳腺癌早期診斷人數(shù)/乳腺癌和癌前病變檢出人數(shù)× 100，乳腺癌治療率（%）=乳腺癌和癌前病變治療人數(shù)/乳腺癌和癌前病變檢出人數(shù)× 100，發(fā)現(xiàn)病例平均費(fèi)用（元）=檢查總費(fèi)用/宮頸癌或乳腺癌和癌前病變?nèi)藬?shù)，早期病例發(fā)現(xiàn)成本（元）=檢查總費(fèi)用/宮頸癌或乳腺癌早期診斷人數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)成本系數(shù)（EDCI）=發(fā)現(xiàn)早期病例平均費(fèi)用/人均GDP。

EDCI 越小，人均GDP 投入所獲得的健康生命年越多，EDCI＜10 時(shí)可認(rèn)為篩查是合算的，EDCI＜5 時(shí)，可認(rèn)為癌癥早診早治極具成本效果價(jià)值［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況2017-2019年廣東省共為1 338 018名農(nóng)村婦女提供了一次宮頸癌免費(fèi)檢查，為1 329 770名農(nóng)村婦女提供了一次乳腺癌免費(fèi)檢查。既往接受過宮頸癌檢查的比例為20.35%，接受過乳腺癌檢查的比例為18.57%。全省建檔農(nóng)村婦女的平均年齡為（48.04±7.94）歲，15個(gè)市農(nóng)村婦女的年齡略有差異，最高為茂名市（49.64± 7.63）歲，最低為清遠(yuǎn)市（46.16±7.71）歲。全省HPV檢測(cè)陽性的平均水平為9.13%，最高為梅州市11.36%，最低為湛江市6.62%。全省彩超陽性（BI-RADS 分級(jí)0/3/4/5 級(jí)）的平均水平是5.19%，最高為汕尾市7.05%，最低為梅州市2.73%。見表1。

2.2 兩癌篩查結(jié)果全省宮頸癌和癌前病變的檢出率為529.29/10 萬，最高為惠州市879.50/10 萬，最低為潮州市，僅為157.22/10 萬。全省宮頸癌的檢出率為56.50/10 萬，最高為茂名市88.25/10 萬，最低為潮州市15.21/10 萬。全省宮頸癌早期診斷率為94.15%，15 個(gè)地市均超過90%，最高為揭陽市97.45%，最低為陽江市90.98%。全省宮頸癌治療率為92.28%，6 個(gè)地市均超過90%，最高為梅州市100%，最低為汕尾市59.63%。乳腺癌和癌前病變的檢出率為43.17/10萬，最高為惠州市74.21/10萬，最低為汕尾市，僅為11.90/10 萬。乳腺癌的檢出率為40.91/10 萬，最高為惠州市74.21/10 萬，最低為汕尾市11.90/10 萬。全省乳腺癌早期診斷率為60.16%，最高為汕尾市和潮州市，均為100%，最低為河源市16.67%。全省乳腺癌治療率為99.65%，所有地市均超過90%。見表2。

表2 2017-2019 年廣東省農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢出結(jié)果Tab.2 Detection results of cervical cancer and breast cancer in rural women in Guangdong Province from 2017 to 2019 例

2.3 兩癌篩查成本效果按147.5元/人的需方補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)測(cè)算，全省宮頸癌檢查的總費(fèi)用為197 357 655元，發(fā)現(xiàn)病例的平均費(fèi)用為27 868 元，發(fā)現(xiàn)早期病例的平均費(fèi)用為29 598 元，早期發(fā)現(xiàn)成本系數(shù)EDCI僅為0.71，可以認(rèn)為全省的宮頸癌檢查非常具有成本效果價(jià)值，其中惠州市EDCI 最低為0.27，潮州市最高為2.62。按79 元/人的需方補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)測(cè)算，全省乳腺癌檢查的總費(fèi)用為105 051 830 元，發(fā)現(xiàn)病例的平均費(fèi)用為183 017 元，發(fā)現(xiàn)早期病例的平均費(fèi)用為304 200 元，早期發(fā)現(xiàn)成本系數(shù)EDCI僅為7.31，可以認(rèn)為全省的乳腺癌檢查是合算的，僅有惠州市、江門市、陽江市、肇慶市等4 市的EDCI＜5，其中惠州市最低為1.91。見表3。

表3 2017-2019 年廣東省農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌免費(fèi)檢查成本效果Tab.3 Cost-effectiveness of free testing for cervical cancer and breast cancer among rural women in Guangdong Province from 2017 to 2019

3 討論

近年，宮頸癌和乳腺癌的發(fā)病率分別位居女性腫瘤的第6 和第1 位［6］，已成為嚴(yán)重威脅我國女性健康的公共衛(wèi)生問題，加大兩癌防控工作力度迫在眉睫。廣東省從2017-2019 年首次開展第一周期的省級(jí)兩癌篩查項(xiàng)目，項(xiàng)目覆蓋區(qū)域廣，人群篩查量龐大，人均需投入226.5 元/人，省市縣三級(jí)財(cái)政共計(jì)投入3.03 億元篩查經(jīng)費(fèi)，有必要開展篩查情況的分析和成本效果的評(píng)價(jià)工作，以為延續(xù)下一階段的篩查提供科學(xué)依據(jù)。董志偉等［8］學(xué)者提出用EDCI 作為癌癥早診早治工作初步評(píng)價(jià)的綜合指標(biāo)，可以避免傳統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)耗時(shí)長和不易獲得的問題，因此本研究采用了EDCI作為兩癌篩查成本效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究主要發(fā)現(xiàn)，廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村婦女宮頸癌的檢出率為56.50/10 萬，相比國內(nèi)其他學(xué)者的研究，高于2014-2016 年國家監(jiān)測(cè)點(diǎn)梅縣和博羅縣的46.51/10 萬［9］和2009-2018 年國家項(xiàng)目的21.58/10 萬［10］，也高于2016-2020年四川省的15.17/10萬［11］、2016年江西省的33.83/10萬［12］、2014-2016年貴州省的10.59/10 萬［13］，以及2018 年江蘇省的27.72/10萬［14］。廣東省宮頸癌早期診斷率為94.15%，高于2009-2018年國家項(xiàng)目的92.80%［10］、2016-2020年四川省的92.92%［11］、2009-2013 年云南省的85.76%［15］，但略低于2018 年江蘇省的95.49%［14］。廣東省乳腺癌的檢出率為40.91/10萬，低于2015年國家項(xiàng)目的85.30/10 萬［16］，但高于湖南省2016-2018 年的36.78/10 萬［17］。廣東省乳腺癌的早期診斷率為60.16%，低于2015 年國家項(xiàng)目的85.25%［16］和2018 年湖南省的69.40%［17］。整體上看，廣東省宮頸癌的檢出率處于較高水平，但乳腺癌的檢出率仍有很大的提升空間，也可見廣東省屬于兩癌高發(fā)地區(qū)。

本研究的成本效果分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)廣東省農(nóng)村婦女宮頸癌檢查的早期病例發(fā)現(xiàn)成本為29 598元，EDCI 為0.71，與陜西省2012 年宮頸癌檢查的EDCI大致一致，但早期病例發(fā)現(xiàn)成本低于陜西省的58 493 元［18］。參考EDCI＜5 的水準(zhǔn)［8］，廣東省農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目十分具有成本效果價(jià)值。廣東省農(nóng)村婦女乳腺癌檢查的EDCI 為304 200 元，高于2015 年國家項(xiàng)目的10.95 萬元，EDCI 為7.31，也高于2015年國家項(xiàng)目的2.19［16］。雖然EDCI＞5，但低于10［8］，仍然可以認(rèn)為廣東省農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目是合算的。

本研究也存在一些局限性。首先，無法獲得非醫(yī)療成本和間接成本，僅分析了篩查成本，僅能進(jìn)行初步的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；其次，90 個(gè)項(xiàng)目縣的篩查水平參差不齊，檢測(cè)質(zhì)量無法做到同質(zhì)性，會(huì)給評(píng)價(jià)的結(jié)果帶來偏倚；最后，乳腺癌初篩陽性對(duì)象的失訪率較高，本研究所算的EDCI 可能會(huì)被大大低估。

下一階段可以通過婦幼保健機(jī)構(gòu)能力建設(shè)項(xiàng)目，加強(qiáng)設(shè)備配置和人員培訓(xùn)，提高基層“兩癌”檢查能力。建立切合實(shí)際、可操作性強(qiáng)的操作指引，規(guī)范服務(wù)流程，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，統(tǒng)一檢查方法和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，著力提高項(xiàng)目質(zhì)量。動(dòng)員社會(huì)資金參與建立貧困婦女兩癌疾病專項(xiàng)救助資金，妥善解決貧困婦女檢查出兩癌疾病后的治療費(fèi)用問題，不讓婦女因病致貧、因病返貧，從而提升參檢的意愿。

總而言之，開展適齡婦女兩癌篩查項(xiàng)目，是以較低成本取得較高健康績效的有效策略，是解決當(dāng)前健康問題的現(xiàn)實(shí)途徑，是落實(shí)國家衛(wèi)生健康規(guī)劃的重要舉措，有助于從源頭和基礎(chǔ)上提高婦女健康水平［2］。2017-2019 年廣東省農(nóng)村婦女兩癌篩查項(xiàng)目取得較好的效果，具有成本效果價(jià)值，值得衛(wèi)生健康、財(cái)政和婦聯(lián)等行政部門繼續(xù)延續(xù)開展廣東省適齡婦女兩癌篩查項(xiàng)目，進(jìn)一步擴(kuò)大篩查的覆蓋范圍和推廣到城鄉(xiāng)人群。