防止醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)返款的產(chǎn)權(quán)屬性被誤讀

文_鄭秉文

近來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”）個(gè)人賬戶(hù)改革成為全社會(huì)關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。一些人對(duì)個(gè)人賬戶(hù)返款取消（在職人員）或明顯減少（退休人員）表示不理解。醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的產(chǎn)權(quán)屬性問(wèn)題是此次改革引起的最大爭(zhēng)議。為了將醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的產(chǎn)權(quán)屬性問(wèn)題解釋清楚，讓人民群眾充分理解醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革并未減損個(gè)人利益，而只是進(jìn)行了“權(quán)益置換”，本文在分析我國(guó)醫(yī)保設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)的初衷和存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，對(duì)個(gè)人賬戶(hù)改革的方式與目的進(jìn)行探討，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的產(chǎn)權(quán)屬性進(jìn)行深入和細(xì)致的政策辨析，最后對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)產(chǎn)權(quán)的政策釋義和改革建議提出建議。

一、醫(yī)保設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)的初衷與存在的問(wèn)題

當(dāng)今世界幾乎所有國(guó)家都建立了醫(yī)保制度，其籌資渠道無(wú)外乎有兩大模式。一是稅收模式，即醫(yī)療健康支出費(fèi)用來(lái)自一般稅收，每年制訂預(yù)決算。在國(guó)外，由于大部分國(guó)家退休人員領(lǐng)取的養(yǎng)老金需繳納個(gè)稅，因此，稅收模式下的醫(yī)保相當(dāng)于每個(gè)社會(huì)成員終身繳費(fèi)，典型國(guó)家有加拿大、丹麥、挪威等。二是繳費(fèi)模式，即由雇主和雇員雙方繳費(fèi)，形成資產(chǎn)池，進(jìn)行收支管理，絕大部分國(guó)家實(shí)施終身繳費(fèi)原則，就是說(shuō)，退休人員也需每月繳費(fèi)。

無(wú)論是稅收模式還是繳費(fèi)模式，在醫(yī)保制度中引入和建立個(gè)人賬戶(hù)的國(guó)家并不多。由于老齡化日益加劇等原因，幾乎所有國(guó)家醫(yī)保支出占GDP比重都不斷提高，負(fù)擔(dān)沉重，不得不在籌資端提高稅收或繳費(fèi)率，羊毛出在羊身上，這又反過(guò)來(lái)加重了企業(yè)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在1998年建立職工醫(yī)保時(shí)，我國(guó)借鑒實(shí)行中央公積金制度的新加坡等國(guó)做法，在醫(yī)保制度中引入個(gè)人賬戶(hù)，國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“44號(hào)文”）規(guī)定“實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合”，其中，職工繳費(fèi)率為本人工資的2%，全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，用人單位繳費(fèi)率不超過(guò)6%（目前全國(guó)實(shí)際平均為8%），分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金（主要用于住院），一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)（主要用于門(mén)診），一般為單位繳費(fèi)的30%左右，具體由各地決定。

我國(guó)醫(yī)保制度之所以引入個(gè)人賬戶(hù)并建立統(tǒng)賬結(jié)合的制度，顯然是為了提高制度的可持續(xù)性，避免出現(xiàn)大部分國(guó)家醫(yī)保不堪重負(fù)的現(xiàn)象。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主弗里德曼在《自由選擇》中對(duì)福利國(guó)家和福利計(jì)劃存在的問(wèn)題進(jìn)行剖析時(shí)曾用花錢(qián)的四種方式作出形象比喻：一是花自己的錢(qián)辦自己的事，二是花自己的錢(qián)辦別人的事，三是花別人的錢(qián)辦自己的事，四是花別人的錢(qián)辦別人的事。他認(rèn)為，第一種方式是既講節(jié)約又講效果，第二種方式只講節(jié)約不講效果，第三種只講效果不講節(jié)約，第四種既不講節(jié)約，也不講效果。我國(guó)在醫(yī)保制度中建立個(gè)人賬戶(hù)相當(dāng)于引入第一種花錢(qián)方式的因素，即相當(dāng)于引入一個(gè)具有財(cái)務(wù)可持續(xù)性的“節(jié)約因子”，這是一個(gè)制度創(chuàng)新。

但隨著時(shí)間推移，問(wèn)題和矛盾開(kāi)始顯現(xiàn)。畢竟健康體是大多數(shù)，病體是少數(shù)，賬戶(hù)基金規(guī)模越來(lái)越大。2011年全國(guó)賬戶(hù)基金僅為2165億元，到2021年高達(dá)1.2萬(wàn)億元，增長(zhǎng)了4.5倍，而統(tǒng)籌基金從2011年的4015億元增長(zhǎng)到1.8萬(wàn)億元，僅增長(zhǎng)了3.5倍。重要的是，用個(gè)人賬戶(hù)自我保障門(mén)診費(fèi)用的方式不能滿(mǎn)足社會(huì)變化的需求：疾病譜變化快，慢性病患者越來(lái)越多；老齡化發(fā)展快，患慢性病的老年人數(shù)量越來(lái)越多；醫(yī)療技術(shù)發(fā)展快，門(mén)診服務(wù)范圍和項(xiàng)目越來(lái)越多；多子女家庭越來(lái)越多，不能用于家庭共濟(jì)；道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，賬戶(hù)資金的套現(xiàn)、濫用、“盜刷”、騙?，F(xiàn)象越來(lái)越花樣翻新，防不勝防；賬戶(hù)資金規(guī)模越大，貶值風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越大，等等。

個(gè)人賬戶(hù)是醫(yī)保制度的一個(gè)組成部分，賬戶(hù)資金是醫(yī)?；鸬囊粋€(gè)組成部分，基本醫(yī)保制度是國(guó)家建立的公共品，面對(duì)個(gè)人賬戶(hù)日益顯現(xiàn)的這個(gè)矛盾，政府如果不出面、不干預(yù)、不解決，顯然不是一個(gè)負(fù)責(zé)任的態(tài)度，于是，便有了此次醫(yī)保賬戶(hù)改革。

二、醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的目的與意義

此次職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的主要內(nèi)容有兩個(gè)：一是實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)“家庭小共濟(jì)”，在家庭成員范圍內(nèi)拓寬個(gè)人賬戶(hù)資金使用用途；二是調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)發(fā)辦法，實(shí)現(xiàn)“門(mén)診大共濟(jì)”。改革后，在職人員個(gè)人繳費(fèi)2%仍然進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)不變，但原來(lái)單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分平移至門(mén)診統(tǒng)籌基金；退休人員仍不繳費(fèi)，但統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶(hù)部分平均大約降至2%左右（各地略有差異），與在職職工的調(diào)整邏輯保持一致，下降的部分也平移進(jìn)入門(mén)診統(tǒng)籌。

此次醫(yī)保賬戶(hù)劃入資金調(diào)減之后建立的小共濟(jì)和大共濟(jì)這兩項(xiàng)改革是我國(guó)職工醫(yī)保的門(mén)診制度從個(gè)人積累模式向門(mén)診互助共濟(jì)模式的轉(zhuǎn)變，改革目標(biāo)是提高個(gè)人賬戶(hù)資金使用效率，通過(guò)小共濟(jì)提高“家庭效率”，通過(guò)大共濟(jì)實(shí)現(xiàn)“社會(huì)效率”，解決一直以來(lái)存在的“有病的不夠花，沒(méi)病的花不完”的問(wèn)題，利用調(diào)減返款建立門(mén)診統(tǒng)籌基金，實(shí)現(xiàn)門(mén)診共濟(jì)的大數(shù)法則，雖然個(gè)人賬戶(hù)資金額度減少了，但調(diào)減后“置換”的卻是更多的門(mén)診看病開(kāi)藥的報(bào)銷(xiāo)額度，從全社會(huì)看，參保人并沒(méi)有“吃虧”，只是實(shí)現(xiàn)了個(gè)人權(quán)益“置換”。資金平移后的“權(quán)益置換”主要表現(xiàn)在三個(gè)方面。

一是確定性與不確定性之間的置換。原來(lái)的個(gè)人賬戶(hù)返款全國(guó)平均每月能有兩三百元（各地存在差距），改革后減少到一百元左右，這些是確定的。不確定的是，雖然改革后門(mén)診報(bào)銷(xiāo)“權(quán)益”明顯提高了，報(bào)銷(xiāo)額度增加了，報(bào)銷(xiāo)的范圍擴(kuò)大了，但就多數(shù)健康體而言卻存在不確定性，他們不患病不看門(mén)診就不能實(shí)現(xiàn)這個(gè)置換。因此，這個(gè)不確定的權(quán)益置換的本質(zhì)是多數(shù)人與少數(shù)人、健康體與病體、就業(yè)青年群體與退休老年群體、子輩與父輩之間的關(guān)系問(wèn)題，而“社會(huì)團(tuán)結(jié)”和“社會(huì)凝聚”則是解決這些矛盾的關(guān)鍵。

二是短期利益與長(zhǎng)期利益之間的置換。在生命周期中，勞動(dòng)年齡人口正處于青壯年階段，不太容易得病，看門(mén)診不多，而退休人口年高體衰，看門(mén)診的次數(shù)和花費(fèi)都多于勞動(dòng)年齡人口，而勞動(dòng)年齡人口不可能沒(méi)病也去看門(mén)診，覺(jué)得有點(diǎn)“吃虧”。即使在退休職工那里，相對(duì)于六七十歲的低齡老年人來(lái)說(shuō)，多病慢病長(zhǎng)病多發(fā)生在七八十歲高齡老年群體，后者更需要門(mén)診共濟(jì)的保障機(jī)制。雖然自己眼下還沒(méi)那么“老”，但人人都要經(jīng)過(guò)整個(gè)生命周期的每個(gè)階段，人人都要變老，這既是每個(gè)個(gè)體的長(zhǎng)期利益，也是一個(gè)社會(huì)的長(zhǎng)期利益。

三是賬戶(hù)個(gè)人支配權(quán)與門(mén)診就醫(yī)保障權(quán)之間的置換。1998年建立醫(yī)保制度時(shí)，我國(guó)人均GDP還不到7000元，而現(xiàn)在已達(dá)人均8.6萬(wàn)元；當(dāng)時(shí)還沒(méi)進(jìn)入老齡化社會(huì)，而現(xiàn)在不但進(jìn)入老齡化社會(huì)，而且已經(jīng)到了第二階段“深度老齡化”階段，且慢病逐漸成為威脅生命健康的主要風(fēng)險(xiǎn)。因此，在建立制度之初，普通門(mén)診不予報(bào)銷(xiāo)，輕門(mén)診重住院，側(cè)重于保大病、保住院、保重癥等醫(yī)保制度設(shè)計(jì)可以滿(mǎn)足當(dāng)時(shí)的社會(huì)需求。而現(xiàn)在，向病體傾斜、向老年人傾斜、向門(mén)診就醫(yī)保障權(quán)傾斜，也是為了滿(mǎn)足社會(huì)發(fā)展的需要。

上述三個(gè)權(quán)益置換實(shí)現(xiàn)之后，建立門(mén)診統(tǒng)籌共濟(jì)基金將產(chǎn)生一定的門(mén)診與住院的替代效應(yīng)，這將有助于避免小病大治、住院率“虛高”的快速增長(zhǎng)，有助于提高患者及時(shí)就診率和降低患大病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有助于降低個(gè)人住院費(fèi)用支出，有助于緩解大醫(yī)院擁擠和將更多大醫(yī)院資源用于解決重病大病和疑難雜癥，有助于改善慢病保障不足、提高慢病小病費(fèi)用分擔(dān)水平和改善門(mén)診就醫(yī)質(zhì)量。

總之，實(shí)現(xiàn)三個(gè)權(quán)益置換后，我國(guó)醫(yī)保制度可實(shí)現(xiàn)大病小病共保、重病慢病共保、住院門(mén)診共保，這是提供門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償?shù)母呒?jí)的醫(yī)保制度，是保障參保人權(quán)益、避免小病拖大病和陷入家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的制度進(jìn)步，是從以往側(cè)重于可持續(xù)性向可持續(xù)性與公平性同步發(fā)展的一次轉(zhuǎn)變，是我國(guó)醫(yī)保制度走向高質(zhì)量發(fā)展的一個(gè)新階段。

三、醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)產(chǎn)權(quán)不清晰之處與辨析

此次醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革是自醫(yī)保制度建立以來(lái)調(diào)整力度最大、牽涉范圍最廣的一次改革，也是社會(huì)討論最為深入和激烈的一次改革。通過(guò)這次改革，全社會(huì)對(duì)醫(yī)保制度的了解更透徹了，國(guó)家醫(yī)保局為此專(zhuān)門(mén)發(fā)布《國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人就職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革相關(guān)問(wèn)題答記者問(wèn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《答記者問(wèn)》），通過(guò)互動(dòng)，全社會(huì)對(duì)此次改革的目的、意義和預(yù)期在客觀上均有了進(jìn)一步了解，但對(duì)個(gè)人賬戶(hù)產(chǎn)權(quán)屬性的認(rèn)識(shí)卻陷入困境。在大討論過(guò)程中，正是因?yàn)槿藗儗?duì)賬戶(hù)產(chǎn)權(quán)屬性的誤解才導(dǎo)致對(duì)改革的不理解，他們認(rèn)為44號(hào)文明確規(guī)定“個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”，為什么在“共濟(jì)”時(shí)就拿走成為“共產(chǎn)”了呢？對(duì)此，至今仍有很多人心存質(zhì)疑。那么，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)中返款的產(chǎn)權(quán)屬性到底是什么？

第一，“44號(hào)文”的表述有點(diǎn)模糊?！?4號(hào)文”規(guī)定，職工個(gè)人的繳費(fèi)“全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)”，單位繳費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)比例也作了原則規(guī)定，重要的是44號(hào)文明確規(guī)定“個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。但“44號(hào)文”文對(duì)退休人員的規(guī)定有所不同：“個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧”?！?4號(hào)文”的這些表述顯示，在個(gè)人賬戶(hù)資產(chǎn)中，個(gè)人繳費(fèi)屬性十分明確，但對(duì)退休人員返款的規(guī)定卻不像對(duì)職工返款的規(guī)定那樣明確，由此導(dǎo)致對(duì)在職人員和退休人員的個(gè)人賬戶(hù)返款性質(zhì)的判斷也受到影響并模糊起來(lái)。

第二，社會(huì)保險(xiǎn)法的表述也存在模糊。在對(duì)職工醫(yī)保制度的描述中，社會(huì)保險(xiǎn)法未提統(tǒng)賬結(jié)合，但形成明顯反差的是對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合、個(gè)人賬戶(hù)的規(guī)定十分詳細(xì)，并明確職工繳費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)，“個(gè)人死亡的，個(gè)人賬戶(hù)余額可以繼承”。社會(huì)保險(xiǎn)法是在“44號(hào)文”實(shí)施后的12年后即2010年通過(guò)并實(shí)施的，是各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)改革和政策制訂的上位法。養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)都是統(tǒng)賬結(jié)合，前者不存在返款，后者存在返款，社會(huì)保險(xiǎn)法只對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的產(chǎn)權(quán)作了肯定的表述，而只字不提醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)中原因，在醫(yī)保賬戶(hù)返款的屬性問(wèn)題上為人們留下了想象空間，容易讓人理解混亂。

第三，國(guó)家醫(yī)保局的《答記者問(wèn)》的表述同樣有點(diǎn)模糊。2023年2月25日國(guó)家醫(yī)保局在官網(wǎng)上掛出的《答記者問(wèn)》涉及個(gè)人賬戶(hù)產(chǎn)權(quán)屬性：“個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余的歸屬不變”，無(wú)論此次改革前還是改革后，個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息形成的結(jié)余，“都仍然歸個(gè)人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。這個(gè)表述與“44號(hào)文”的表述一以貫之，依然沒(méi)將個(gè)人賬戶(hù)資金的兩個(gè)來(lái)源的屬性分開(kāi)，改革前在職人員和退休人員的個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余都有返款，但改革后職工的返款沒(méi)有了，在改革前后的賬戶(hù)結(jié)余均歸個(gè)人所有的規(guī)定下，返款的產(chǎn)權(quán)屬性依然陷入模糊不定狀態(tài)。

第四，養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的產(chǎn)權(quán)屬性十分明確。職工養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)在制度統(tǒng)一之初也有返款，1997年通過(guò)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1997〕26號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“26號(hào)文”）規(guī)定，個(gè)人賬戶(hù)比例為11%，其中職工個(gè)人繳費(fèi)8%全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，企業(yè)繳費(fèi)20%中的3%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，17%進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金，并進(jìn)一步規(guī)定：“個(gè)人賬戶(hù)儲(chǔ)存額只用于職工養(yǎng)老，不得提前支取”，“職工或退休人員死亡，個(gè)人賬戶(hù)中的個(gè)人繳費(fèi)部分可以繼承”。由此看來(lái)，26號(hào)文的規(guī)定非常明晰：構(gòu)成個(gè)人賬戶(hù)資產(chǎn)結(jié)構(gòu)的兩部分來(lái)源中，由個(gè)人繳費(fèi)形成的資產(chǎn)具有個(gè)人產(chǎn)權(quán)屬性，而返款則不具有個(gè)人產(chǎn)權(quán)。2005年中央對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)賬比例結(jié)構(gòu)作了調(diào)整，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔2005〕38號(hào)）的規(guī)定，“單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶(hù)”，個(gè)人賬戶(hù)規(guī)模從11%降至8%，完全由個(gè)人繳費(fèi)形成，至此，個(gè)人賬戶(hù)具有完整的個(gè)人產(chǎn)權(quán)屬性。

第五，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)中的返款屬性是“有條件的個(gè)人產(chǎn)權(quán)”。上述三份官方文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)產(chǎn)權(quán)屬性的表述顯示，個(gè)人賬戶(hù)中個(gè)人繳費(fèi)的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)是明確的，是完全歸屬個(gè)人的，但對(duì)返款的表述則是“模糊”的?？墒?，如果將其放在我國(guó)社保改革進(jìn)程的背景下去理解和辨析，尤其結(jié)合養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)2005年出現(xiàn)過(guò)取消返款處分的“慣例”，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)返款的產(chǎn)權(quán)歸屬模糊問(wèn)題就逐漸清晰起來(lái)。在醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)產(chǎn)權(quán)屬性“模糊”的情況下，改革者依照十幾年前養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)取消返款的“慣例”，對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)返款進(jìn)行調(diào)減也就成為“順理成章”，因?yàn)閺男袨榻?jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，上述“慣例”在改革者那里早已形成一種“心理賬戶(hù)”，無(wú)須言明，即返款的屬性不是完全的個(gè)人產(chǎn)權(quán)，而是“有條件的個(gè)人產(chǎn)權(quán)”。

第六，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的財(cái)產(chǎn)權(quán)屬性是“部分個(gè)人財(cái)產(chǎn)權(quán)”。所謂的賬戶(hù)返款是“有條件的個(gè)人產(chǎn)權(quán)”，主要是指改革者擁有“返款調(diào)減權(quán)”，當(dāng)改革者需要給賬戶(hù)注入返款時(shí)，個(gè)人享有賬戶(hù)中與個(gè)人繳費(fèi)完全相同的“返款支配權(quán)”；當(dāng)改革者需要對(duì)返款進(jìn)行調(diào)減時(shí)，賬戶(hù)中返款的個(gè)人支配權(quán)須隨之相應(yīng)調(diào)減。就是說(shuō)，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的改革中，在“政府的返款調(diào)減權(quán)”與“個(gè)人的返款支配權(quán)”二者之間，前者排序優(yōu)先，因?yàn)閭€(gè)人賬戶(hù)是國(guó)家建立的醫(yī)保制度的一個(gè)組成部分。鑒于返款在個(gè)人賬戶(hù)中的財(cái)產(chǎn)權(quán)是有條件的，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)整體看就不能將其視為“完全的個(gè)人財(cái)產(chǎn)權(quán)”，而只能是“部分個(gè)人財(cái)產(chǎn)權(quán)”。

四、醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革的啟示與建議

一方面，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)返款屬性的政策釋義長(zhǎng)期處于“模糊”狀態(tài)，但從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)看，“有條件的個(gè)人產(chǎn)權(quán)”給參保人留下的卻是“完全的個(gè)人產(chǎn)權(quán)”的深刻烙印，在參保人那里也形成了一種“心理賬戶(hù)”，如同改革者自認(rèn)為其產(chǎn)權(quán)不言自明的“心理賬戶(hù)”那樣。另一方面，醫(yī)保賬戶(hù)改革沿用養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)取消返款的“慣例”，旨在實(shí)現(xiàn)大小共濟(jì)和三個(gè)權(quán)益置換，而參保人自然將其誤解為是對(duì)其財(cái)產(chǎn)權(quán)的侵犯。醫(yī)保制度建立至今已25年，長(zhǎng)達(dá)25年的信息不對(duì)稱(chēng)形成了改革者與參保人上下兩個(gè)完全對(duì)立的“心理賬戶(hù)”，這兩個(gè)“心理賬戶(hù)”的存在均根深蒂固，一旦出現(xiàn)改革，必然造成激烈碰撞，這是此次醫(yī)保賬戶(hù)改革遭遇質(zhì)疑的主要原因之一。

此次醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革無(wú)疑是一次“社會(huì)試驗(yàn)”，也是對(duì)以醫(yī)保改革為代表的社保體系改革的一次“壓力測(cè)試”，它給人們帶來(lái)很多啟示。

第一，亡羊補(bǔ)牢，對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行必要的官方政策釋義。前幾年獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的理查德·塞勒提出的“心理賬戶(hù)”是行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要概念。前述賬戶(hù)返款屬性的模糊表述導(dǎo)致形成長(zhǎng)達(dá)25年的固化的“心理賬戶(hù)”，此時(shí)，宣導(dǎo)不到位必將導(dǎo)致上面和下面之間出現(xiàn)“認(rèn)知不協(xié)調(diào)”，“確定效應(yīng)”就必將成為人們的行為根據(jù)。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的定理和理論主要來(lái)自“試驗(yàn)”，此次賬戶(hù)改革實(shí)際上也是一次“社會(huì)試驗(yàn)”，它證實(shí)了“心理賬戶(hù)”的存在及其定勢(shì)的力量，形成了與現(xiàn)實(shí)中個(gè)人賬戶(hù)的對(duì)峙。從校正“心理賬戶(hù)”的角度看，對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)重新進(jìn)行政策釋義是必要的。

第二，涉及群眾切身利益的社會(huì)改革要做好政策深入宣導(dǎo)。“十三五”規(guī)劃曾提出“改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)，開(kāi)展門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌”；2020年2月中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確提出“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”；2020年8月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布醫(yī)保賬戶(hù)改革的征求意見(jiàn)稿，向全社會(huì)征求意見(jiàn)；新冠肺炎疫情防控期間國(guó)家醫(yī)保局曾召開(kāi)專(zhuān)家征求意見(jiàn)會(huì)；2021年4月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)文），改革正式實(shí)施。七八年的醞釀?wù)撟C期再加上三年的過(guò)渡期，醫(yī)保賬戶(hù)改革歷經(jīng)十年，不可謂不“認(rèn)真對(duì)待”。但是，諸如醫(yī)保賬戶(hù)和延遲法定退休年齡等關(guān)乎千家萬(wàn)戶(hù)的重大改革一定要徹底解決“認(rèn)知不協(xié)調(diào)”和信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，不能只掛在網(wǎng)上而沒(méi)有深入人心。

第三，主要待遇標(biāo)準(zhǔn)各地不應(yīng)差距太大。門(mén)診統(tǒng)籌的起付線和最高支付限額等主要標(biāo)準(zhǔn)既要體現(xiàn)不同地區(qū)的發(fā)展水平，又不能差距太大。但目前各地規(guī)定的額度和方法都存在一定問(wèn)題，碎片化制度易引起攀比和抱怨。以最高支付限額為例，深圳規(guī)定在職人員和退休人員為該市在崗職工年均工資的5%；長(zhǎng)沙規(guī)定在職人員1500元，退休人員是2000元；鄭州規(guī)定在職人員為1800元，退休人員2300元；武漢規(guī)定在職人員3500元，退休人員4000元；大連規(guī)定原則上不低于8000元，可適當(dāng)向退休人員傾斜；北京沒(méi)有規(guī)定最高限額，2萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)60%，退休人員報(bào)銷(xiāo)80%，上不封頂。

第四，警惕門(mén)診統(tǒng)籌基金建立之后有可能出現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療傾向。醫(yī)保賬戶(hù)改革相當(dāng)于將前述弗里德曼歸納的第一種花錢(qián)方式的一部分轉(zhuǎn)為第二種方式，“撈回來(lái)”的道德風(fēng)險(xiǎn)將改變一些人的醫(yī)療行為，進(jìn)而誘發(fā)第三和第四種花錢(qián)方式的攀比效應(yīng)，看門(mén)診的頻率和門(mén)診統(tǒng)籌基金支出規(guī)模有可能會(huì)明顯增加，甚至出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、藥品浪費(fèi)和門(mén)診醫(yī)療資源擁擠現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致門(mén)診共濟(jì)資金收支出現(xiàn)赤字，對(duì)此應(yīng)有一定預(yù)案和配套解決措施。從這個(gè)角度看，克服信息不對(duì)稱(chēng)和防止道德風(fēng)險(xiǎn)是包括中國(guó)在內(nèi)的世界各國(guó)醫(yī)保制度改革的一個(gè)永恒話題。