兒童腦膿腫36 例臨床特征回顧性分析

徐娟玉 鄧亞仙 宮 劍 陳 寧 陳 娜

1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院兒科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院小兒神經外科，北京 100050

兒童期起病的腦膿腫屬于有特定危險因素參與，發(fā)病率、死亡率、致殘率較高的嚴重感染性疾病。由于疫苗接種，該病目前兒童期十分少見，發(fā)病率為（0.3～1.8）/10 萬[1]。由于不斷升級的抗生素、新手術方案，該病死亡率逐漸下降，但在特定人群中，如未診治的耳鼻喉科疾病、先天性心臟病等患兒中發(fā)病風險仍較高。由于前期抗生素的使用，很多病例已不典型，在兒童及青少年中早期確診困難。近年來，國內外相關研究較少，故本研究對首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒科和神經外科就診的36 例兒童腦膿腫住院患兒在病因、臨床特點、保守或手術治療方面進行探討，以期早期識別兒童腦膿腫，為早期診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年1 月至2021 年12 月我院兒科及神經外科就診的明確診斷為兒童腦膿腫的36 例住院患兒，其中男19 例，女17 例；發(fā)病年齡8 個月～18 歲，平均（8.1±0.8）歲。排除疑似腦膿腫病例，如具有頭痛、嘔吐、發(fā)熱或神經系統(tǒng)癥狀體征，但缺乏實驗室病原學、影像學及病理診斷資料的患兒。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準（KY 2021-100-02）。

1.2 研究方法

制訂統(tǒng)一的臨床登記表，登記內容包括患兒年齡、性別、病因（心臟疾病、外傷、鄰近部位感染、皮膚感染、耳源性感染、牙源性感染、口腔感染、腦膜炎或腦炎等）、病原學檢查、發(fā)病時臨床表現及體征、外周血/膿液培養(yǎng)、影像學檢查（CT、MRI）、治療及預后等。

1.3 觀察指標

觀察兒童腦膿腫各年齡段分布情況、臨床表現、病原學檢查情況、影像學檢查情況、外周血/膿液培養(yǎng)情況、寄生蟲感染情況、病因分析、治療情況及預后情況。其中病因分析中以學齡期為界限，分為0～＜7歲（學齡前組）和7～18 歲（學齡后組）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兒童腦膿腫各年齡段分布情況

8 個月～＜4 歲9 例（25%）；4～＜7 歲7 例（19.4%）；7～＜11 歲8 例（22.2%）；11～＜15 歲7 例（19.4%）；15～18 歲5 例（13.9%）。

2.2 兒童腦膿腫臨床表現

兒童腦膿腫最常見的神經系統(tǒng)表現為頭痛24 例（66.7%）；其次為發(fā)熱23 例（63.9%）、嘔吐21 例（58.3%）。其他神經系統(tǒng)受損表現為抽搐7 例（19.4%）、意識改變6 例（16.7%）、肢體無力5 例（13.9%）、肢體麻木3例（8.3%）、頭暈及肢體麻木各2 例（5.6%）、眼球運動障礙視物模糊各1 例（2.8%）。

2.3 兒童腦膿腫影像學檢查情況

36 例患兒全部行頭顱CT 及增強MRI 檢查。膿腫位于額葉12 例、顳葉6 例、額顳葉6 例、頂葉3 例、額頂葉3 例、顳枕葉2 例、枕葉1 例、小腦蚓部1 例、橋臂+丘腦1 例、橋臂+小腦半球1 例。最常見的受累部位為額顳葉24 例（66.7%）。膿腫多發(fā)2 例，單發(fā)34 例。

2.4 兒童腦膿腫外周血/膿液培養(yǎng)情況

36 例患兒全部行外周血培養(yǎng)檢查，僅1 例檢測陽性，為金黃色葡萄球菌，此病例膿液培養(yǎng)同為金黃色葡萄球菌。28 例手術患兒全部行膿液培養(yǎng)，12 例檢測陽性，其中鏈球菌7 例（星座鏈球菌2 例、米勒鏈球菌2 例、溶血鏈球菌2 例、肺炎鏈球菌1 例），葡萄球菌3 例（金黃色葡萄球菌2 例、表皮葡萄球菌1 例），肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌各1 例。

2.5 病原學檢查情況

對有相關接觸史的患兒行血清寄生蟲排查，36例患兒均未發(fā)現寄生蟲感染。

2.6 兒童腦膿腫的病因分析

36 例患兒中，23 例（63.9%）病因明確，中耳炎為最主要病因，其次為腦外傷及先天性心臟病。學齡前組以腦外傷為最常見病因，學齡后組以中耳炎為最常見的病因。見表1。

表1 兒童腦膿腫的病因分析[例（%）]

2.7 兒童腦膿腫的治療情況

36 例患兒中，28 例行外科手術治療，其中膿腔沖洗引流14 例、膿腫切除14 例，術后抗炎治療4～6 周。8 例內科保守治療，抗生素首先選用三代頭孢聯合萬古霉素和甲硝唑，之后根據藥敏結果調整，總療程8～12 周。

2.8 兒童腦膿腫的預后情況

36 例患兒中，治愈出院31 例（86.1%）；2 例（5.5%）遺留后遺癥（肢體無力伴癲癇1 例，眼球活動障礙1例）；3 例（8.3%）放棄治療（2 例為復雜先天性心臟病，1 例為腦橋臂膿腫）。

患兒隨訪2 個月～7 年11 個月，中位隨訪時間為4 年2 個月，33 例患兒至2021 年12 月均未見膿腫復發(fā)，3 例患兒死亡。

3 討論

兒童腦膿腫約占所有腦膿腫病例的25%[2]，腦膿腫發(fā)生于腦實質，繼發(fā)于感染、頭面部創(chuàng)傷或神經外科術后并發(fā)癥。20%～60%的腦膿腫由鄰近部位直接蔓延感染，常形成單個膿腫，如嚴重牙周炎、額竇或篩竇感染蔓延至額葉，中耳炎或乳突炎蔓延至下顳葉和小腦[3-4]。遠處病變，如菌血癥，多引起多發(fā)膿腫，多分布于大腦中動脈區(qū)域。繼發(fā)于支氣管擴張或肺膿腫、膿胸，右向左分流或雙向分流先天性心臟病、心血管畸形，如Rendu-Osler-Weber 綜合征，靜脈血分流入體循環(huán)，再經動脈血行播散直接引起腦膿腫，或繼發(fā)于亞急性感染性心內膜炎、皮膚、盆腔、腹腔內感染引發(fā)腦膿腫。另外，在免疫缺陷病、器官移植患者中發(fā)病風險增加[5]。

本研究中23 例腦膿腫患兒找到病因，患兒均以耳源性感染、腦外傷及心臟疾病為主。嬰幼兒期是腦外傷高發(fā)的年齡段，與本研究中學齡前組以腦外傷為突出的病因相符。中耳炎是學齡后組患兒腦膿腫的最常見病因，學齡前組中耳炎位居第二，此病因容易被家長忽視，未及時就診，導致感染播散[6]。先天性心臟病為本研究中兒童腦膿腫的第三大病因，原因是右向左分流的心臟病因缺氧常伴有紅細胞增多癥，血液濃縮易形成血栓；血液中氧分壓降低為細菌的增殖提供了低氧環(huán)境；血液的左向右分流使肺部的細菌濾過作用降低[7]。本研究與蔡嘉琳等[8]報道的先天性心臟是兒童腦膿腫最常見的致病因素不同。這可能與近年來對新生兒先天性心臟病的早期篩查及外科有效治療相關。

腦膿腫早期識別困難，初始臨床表現不典型。典型表現為頭痛、發(fā)熱、局灶神經系統(tǒng)體征。頭痛是腦膿腫最常見主訴，但也是其他疾病中的常見癥狀。頭痛常位于患側，可呈急性、亞急性或慢性起病。有研究表明，腦膿腫初始僅20%出現頭痛，顱壓高時可有嘔吐、頸強直[9-10]。在本研究中兒童腦膿腫最常見的神經系統(tǒng)表現為頭痛，因頭痛未引起足夠重視，大多未及時行頭顱影像學檢查，直至出現抽搐意識障礙及肢體無力等表現時才會考慮到顱內病變，導致腦膿腫診斷時間延遲。因此，臨床上以頭痛為主訴的患兒應排查腦膿腫可能，尤其是有以上病因的患兒。學齡前患兒以頭痛起病占比少，發(fā)熱、嘔吐為主要表現，這可能與患兒年齡小，不能準確表達頭痛的癥狀有關；額葉膿腫時可以癲癇為首發(fā)癥狀[9-10]。本研究中，兒童腦膿腫因發(fā)熱就診占63.9%，而同期血培養(yǎng)僅1 例陽性，原發(fā)感染灶而非菌血癥在患兒發(fā)熱中可能扮演重要角色。本研究中患兒顱高壓癥狀不典型，往往前驅有感染史，故容易造成腦膿腫的漏診，臨床醫(yī)生需引起重視。

頭顱增強MRI 檢查可以看到強化病灶，配合彌散加權成像對區(qū)分腦膿腫和腦腫瘤提供幫助，膿腫在彌散加權成像中為高信號，腫瘤為低信號[11]。另外，有研究發(fā)現患兒可出現某些遲發(fā)性腦膿腫，如手術感染到發(fā)病可以推遲到術后15 個月[12-13]。本研究發(fā)現，顱內最常見的受累部位為額顳葉，單發(fā)多見，與文獻[14-15]報道相符。

本研究中36 例患兒均未發(fā)現寄生蟲感染。特定微生物感染與感染部位有關，鏈球菌感染多發(fā)生在鼻竇、牙源、耳源感染及右向左分流先天性心臟病后。葡萄球菌感染多發(fā)生于頭部穿透傷、神經外科手術操作、心內膜炎后[16]。本研究中28 例手術患兒有12 例膿液培養(yǎng)陽性，全部為細菌感染，且以革蘭氏陽性菌如鏈球菌（其中星座鏈球菌及米勒鏈球菌均屬咽峽炎鏈球菌，為化膿性鏈球菌[17-18]）為主，與文獻[15,19]報道一致。鏈球菌及葡萄球菌是人體口腔、消化道、呼吸道、泌尿生殖道的正常菌群，作為一種人體共生的條件致病菌，當宿主免疫力降低或有基礎疾病的情況下，這種細菌感染機會增加，易形成膿腫[20-21]。故當患兒出現化膿性咽峽炎、中耳炎、鼻竇炎及牙髓炎頸部膿腫時，需積極抗感染治療，避免膿腫播散。

綜合我院兒科經驗及相關報道[15,22]，建議①患兒膿腫壁完全形成前、膿腫多發(fā)或膿腫＜2 cm 時可進行抗感染治療。明確病原菌之前抗生素往往選擇三代頭孢聯合萬古霉素、甲硝唑治療，明確病原菌之后根據藥敏結果選擇抗生素，為防止復發(fā)，療程建議為8～12周。②膿壁完全形成后行外科手術治療，如膿腔穿刺引流，膿腫膿壁切除等，術后根據膿腫清除情況予抗感染治療4～6 周[15，23]。本研究中患兒總體預后較好，神經系統(tǒng)功能恢復良好。然而在診斷困難，感染時間較長、較重患兒仍遺留神經系統(tǒng)后遺癥，感染關鍵部位如腦橋或復雜先天性心臟病患兒病情重，花費高，家長最終放棄治療。

腦膿腫在兒童全年齡段均可發(fā)病，嬰兒期腦膿腫發(fā)病率更為罕見但并發(fā)癥和死亡率極高[24]。在本研究中，＜11 歲患兒患病率較高，該年齡階段患兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，又處于換牙期，容易發(fā)生齲齒、中耳炎等感染[25]，隨著體格不斷生長及活動范圍擴大，右向左先天性心臟病患兒更易發(fā)生青紫、肺部和中樞神經系統(tǒng)感染，同時該年齡段也是腦外傷高發(fā)期，以上各種因素導致此年齡段高發(fā)病率。因此，早期發(fā)現、祛除病因，對患有中耳炎、鼻竇炎、右向左分流型先天性心臟病等疾病及時治療，可顯著降低腦膿腫發(fā)病率。對有腦外傷患兒應定期隨訪，可早期識別腦膿腫，積極抗感染治療，避免進行外科手術。