抗磷脂綜合征伴煙霧綜合征成功足月分娩1例

趙利紅,王潤芳,霍琰*

作者單位:1.060000 河北 唐山,華北理工大學(xué)研究生學(xué)院;2.050051 河北 石家莊,河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome,APS)是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病,以血栓形成和/或病理妊娠為主要臨床特征,實(shí)驗(yàn)室檢查為持續(xù)性抗磷脂抗體陽性的一組癥候群,以病理妊娠為主要臨床特征時稱為產(chǎn)科APS(obstetric APS,OAPS)。煙霧綜合征(moyamoya syndrome,MMS)是一種罕見的腦血管疾病,因其腦血管造影上顯示為特征性的“煙霧血管”而得名,同時伴有一種基礎(chǔ)疾病,如自身免疫性疾病等。APS伴MMS病例國內(nèi)外少見,尤其是OAPS伴MMS更是罕見。本文報告1例OAPS伴發(fā)MMS病例,并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),對其診治過程進(jìn)行總結(jié),報道如下。

1 病例摘要

患者34歲,G5P0,主訴單胎孕37+1周,因APS要求終止妊娠入院?；颊叻謩e于2014年“胚胎停育(停經(jīng)<10周)”1次、2015年“生化妊娠”2次、2017年因“雙手麻木6月余”于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院診斷為“腦底異常血管網(wǎng)病”,經(jīng)保守治療后上述癥狀消失。本次妊娠自然受孕,自訴于孕14周外院查抗β2-GPI抗體陽性(具體不詳),考慮為APS,故給予皮下注射“依諾肝素鈉6 000 U/d”、口服“阿司匹林腸溶片100 mg/d”治療。孕16周于我院查抗β2-GPI抗體65.4 RU/mL(正常<20 RU/mL),孕26周復(fù)查抗β2-GPI抗體44.5 RU/mL,孕34周再次復(fù)查抗β2-GPI抗體42.4 RU/mL?？紤]患者抗β2-GPI抗體持續(xù)中高滴度陽性,自孕26周加用“羥氯喹(hydroxychloroquine)”200 mg 2/d至分娩前?；颊咴衅谠啻尾榭剐牧字贵w、狼瘡抗凝物及抗核抗體、抗核抗體譜均陰性,凝血功能均正常。入院后追問患者病史,2015年該患者曾因“病理妊娠史”外院查抗磷脂抗體為陽性(具體不詳)、2017年腦部血管數(shù)字剪影造影(DSA)提示“雙側(cè)大腦中動脈主干閉塞”,結(jié)合患者3次病理妊娠及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查診斷為OAPS伴發(fā)MMS。完善血液分析、凝血七項(xiàng)結(jié)果大致正常,雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外靜脈彩超、雙下肢深靜脈彩超均未見異常。因產(chǎn)科OAPS伴MMS、臀位,應(yīng)患者要求于孕37+5周行子宮下段剖宮產(chǎn),術(shù)中以骶左前位(LSA)娩一活男嬰,體重2 900 g,阿氏評分10分,手術(shù)順利。術(shù)后12 h給予皮下注射“依諾肝素鈉”6 000 U/d預(yù)防血栓形成,并建議其繼續(xù)口服阿司匹林、復(fù)查頭顱磁共振成像(MRI),患者均拒絕。術(shù)后4 d病情平穩(wěn)出院。術(shù)后1年隨訪患者訴無頭暈、頭痛、四肢麻木等特殊不適,新生兒健康。

2 討論

煙霧性血管病(moyamoya angiopathy,MMA)是一種特殊的罕見腦血管疾病,其特征是頸內(nèi)動脈末端及其近端分支進(jìn)行性狹窄或閉塞,并伴有大腦底部脆弱的側(cè)支血管網(wǎng)絡(luò)形成,由于在腦血管造影上側(cè)支血管的外觀形似“一團(tuán)煙霧”而得名[1]。腦血管造影是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2],所有在影像學(xué)上具有這種形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的疾病都可以稱為MMA。MMA臨床上可分為兩種類型,一是煙霧病(moyamoya disease,MMD),即MMA孤立、特發(fā)性發(fā)病,病因不明;二是MMS,即MMA的影像學(xué)表現(xiàn)與其他疾病相關(guān),如自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、APS、干燥綜合征等)、甲狀腺功能亢進(jìn)、鐮狀細(xì)胞性貧血等[2],但其確切的病因尚不清楚[1]。目前文獻(xiàn)報道的與MMS相關(guān)的自身免疫性疾病中系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見,APS罕見,而與OAPS相關(guān)者更罕見,國內(nèi)外幾乎無相關(guān)報道。MMS亞洲人的發(fā)病率高于其他族裔,且女性更多見,其男女發(fā)病比為1∶1.8[3]。

本患者先后于2014年、2015年連續(xù)3次自然流產(chǎn)(均<10周),曾于2015年發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體陽性(具體抗體類型不詳),但未規(guī)律診治。2017年因“雙手麻木6月余”根據(jù)DSA診斷為“煙霧病”。此次妊娠后至少間隔12周以上多次查抗β2GPI抗體均為陽性,且呈中高滴度,因此考慮患者為OAPS伴MMS[4]。β2糖蛋白I(β2-glycoproetin,β2-GPI)可通過多個環(huán)節(jié)參與凝血及纖溶過程,具有抗凝和促纖溶活性。目前認(rèn)為抗磷脂抗體可能是通過中和β2-GPI的抗凝作用而誘發(fā)血栓形成。MMA可能造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,細(xì)胞膜表面的磷脂成分暴露,從而誘發(fā)抗磷脂抗體產(chǎn)生,繼而可能導(dǎo)致血栓形成。另外,也有研究認(rèn)為APS反復(fù)的血栓形成可能繼發(fā)性地引起血管煙霧樣改變[5]。本例患者初診時提供“煙霧病”病史,進(jìn)一步查抗磷脂抗體呈中高滴度陽性,故考慮其煙霧血管改變可能與APS相關(guān),可能是APS致使患者雙側(cè)大腦中動脈主干血栓形成進(jìn)而發(fā)生血管閉塞,最終導(dǎo)致煙霧性血管形成。

MMS與APS在藥物治療原則上有既相似又矛盾之處。相似之處在于二者均需抗血小板聚集及抗凝治療,從而抑制反復(fù)血栓形成所造成的血管損害,并可使血液黏稠度降低從而改善側(cè)支循環(huán)。另外,抗凝治療也有可能阻止血管異常進(jìn)展,血栓溶解可能導(dǎo)致狹窄逆轉(zhuǎn)[6]。由于MMS患者的血管狀況較差,MMS合并APS患者目前首選抗血小板治療[5]。兩者藥物治療的矛盾之處在于MMS患者“煙霧血管”的脆性增加,抗血小板治療可能會增加大腦煙霧血管破裂出血的風(fēng)險。有文獻(xiàn)指出長期服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物可能導(dǎo)致煙霧樣血管缺血型向出血型轉(zhuǎn)化,一旦發(fā)生出血不易止血[2]。本例患者M(jìn)MS由于癥狀輕微,孕前未規(guī)律藥物治療,而孕期治療主要以抗血小板聚集和抗凝治療為主,即給予小劑量阿司匹林及低分子肝素鈉治療,因患者孕期抗β2-GPI抗體持續(xù)呈中高滴度水平,故而自孕26周起加用“羥氯喹”治療。經(jīng)上述治療,該患者孕期平穩(wěn),孕足月成功分娩,但在其孕期管理上我們忽視了煙霧血管可能出血的風(fēng)險。雖然本病例沒有發(fā)生腦出血,但此類患者妊娠期、產(chǎn)褥期均應(yīng)在管理和藥物治療上警惕可能發(fā)生腦出血的風(fēng)險,在治療過程中應(yīng)監(jiān)測血小板功能及血小板凝聚率,并且加強(qiáng)患者的健康宣教,注意皮膚黏膜有無出血傾向及有無“頭暈、手足麻木”等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征的改變,一旦出現(xiàn)上述異常,應(yīng)及時就診,必要時行頭顱MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行評估,并請神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)助診治。另外,對于產(chǎn)科醫(yī)師而言,若患者既往有“MMD”病史或有不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征出現(xiàn),首次產(chǎn)檢時建議完善自身免疫疾病相關(guān)檢查,必要時進(jìn)行頭顱MRI檢查,明確是否有妊娠合并MMS可能。OAPS患者若出現(xiàn)不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,更應(yīng)警惕MMS可能,這樣可以及時發(fā)現(xiàn)此類患者并對其進(jìn)行良好的妊娠期、產(chǎn)褥期管理,對降低患者可能發(fā)生腦血管意外的風(fēng)險及降低母兒不良結(jié)局的風(fēng)險均有益。

目前對于妊娠合并MMA患者終止妊娠的時機(jī)及方式尚無統(tǒng)一共識。妊娠期間患者的血容量增加30%～60%,加之陰道分娩過程中的用力和暫時性的顱內(nèi)壓增高、過度通氣等因素均可增加煙霧血管破裂出血或缺血的風(fēng)險,可能發(fā)生出血性和(或)缺血性腦血管事件,增加孕產(chǎn)婦死亡率[7]。但也有研究表明剖宮分娩和經(jīng)陰道分娩的患者圍產(chǎn)期腦卒中發(fā)生率沒有差異[8]。2012年日本一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示有76.3%的MMD剖宮產(chǎn)分娩,23.7%經(jīng)陰道分娩[9]。國內(nèi)多數(shù)專家認(rèn)為,應(yīng)根據(jù)患者病變的部位、程度、發(fā)病時的孕周等綜合考慮分娩的時機(jī),并建議選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[10],這樣可以有效避免或降低陰道分娩過程中因?qū)m縮、屏氣用力時導(dǎo)致過度通氣和顱內(nèi)壓增高而誘發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險,且剖宮產(chǎn)過程中能精確控制血壓,維持患者腦灌注的穩(wěn)定。但是現(xiàn)有文獻(xiàn)中找不到證據(jù)表明MMA患者剖宮產(chǎn)可以減少母兒不良事件的發(fā)生[7]。也有專家認(rèn)為在管理良好、病情穩(wěn)定的MMA患者中,不應(yīng)避免陰道分娩[7]。MMA患者由于圍產(chǎn)期循環(huán)血量、激素水平和凝血功能的動態(tài)變化,發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險可能增加[8]。因此,對于這類患者確定適當(dāng)?shù)姆置浞绞揭约霸衅诤蛧a(chǎn)期良好地管理其血壓、避免疼痛刺激等以預(yù)防腦血管事件發(fā)生非常重要,應(yīng)特別注意避免低碳酸血癥、低血壓和高血壓,而非妊娠期應(yīng)避免口服避孕藥[11]。也有研究發(fā)現(xiàn),MMA患者妊娠期間的腦血管事件于分娩前后多見,即使在產(chǎn)后管理良好的患者中也可能發(fā)生[10]。目前對這類患者沒有標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科管理方案,臨床工作中可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,注意妊娠期及產(chǎn)褥期預(yù)防血栓形成及警惕腦血管事件的發(fā)生是關(guān)鍵。

綜上,APS伴發(fā)MMS患者妊娠期及產(chǎn)褥期均應(yīng)密切監(jiān)測血壓,維持血壓穩(wěn)定,有利于降低發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險。另外,這類患者應(yīng)加強(qiáng)臨床隨訪、定期復(fù)查,及早發(fā)現(xiàn)病情、盡早干預(yù)有利于減少不良母兒結(jié)局的發(fā)生。對于妊娠合并煙霧樣血管改變的孕婦,完善自身免疫性疾病等相關(guān)檢查,積極尋找病因很重要,在其臨床管理上既要治療相關(guān)疾病如APS,也要警惕煙霧血管的出血風(fēng)險,其診治需要產(chǎn)科和神經(jīng)內(nèi)外科、麻醉科等多學(xué)科共同合作管理。