反復(fù)移植失敗的中醫(yī)治療研究進展

林益,俞超芹

作者單位:200433 上海,海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科

反復(fù)移植失敗(recurrent implantation failure,RIF)是指接受體外受精(in vitro fertilization,IVF)或單精子胞漿內(nèi)注射(intra cytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕的不孕癥女性在移植一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)胚胎后仍未獲得臨床妊娠或胚胎著床。RIF定義尚無統(tǒng)一的國際標準,目前較為公認的RIF定義為40歲以下女性接受不少于3個周期的新鮮或凍胚移植,或移植優(yōu)質(zhì)胚胎4枚以上未獲得臨床妊娠[1]。RIF是體外受精-胚胎移植中的難題。在IVF-ET中RIF的發(fā)生率為5%～10%[2]。針對RIF,學者們通過改善宮腔環(huán)境、增加內(nèi)膜厚度及血流、調(diào)整免疫紊亂、緩解高凝狀態(tài),提高實驗室技術(shù)、規(guī)范移植方案等手段試圖提高RIF的臨床妊娠率及活產(chǎn)率,但效果不理想;甚至有部分不明原因的RIF,盡管用了多種治療手段仍未取得理想的效果[3]。故“單一靶點”的治療方法不能滿足RIF這類復(fù)雜異質(zhì)性疾病的需求。由于中醫(yī)藥具有整體思維、辨證論治的特色,近年來已被廣泛應(yīng)用于輔助生殖的各個環(huán)節(jié),對提高胚胎質(zhì)量、改善內(nèi)膜容受性、緩解心理應(yīng)激狀態(tài),提高妊娠率,降低并發(fā)癥風險均有一定成效[4]。本文總結(jié)歸納了中醫(yī)藥在RIF上的應(yīng)用,旨在為臨床指導(dǎo)胚胎移植提供新思路和新方法。

1 中醫(yī)藥治療RIF的理論依據(jù)

RIF屬于“不孕癥”范疇,但考慮到多次植入失敗的特點,又與中醫(yī)“滑胎”的概念相契合。中醫(yī)認為RIF的病機以腎虛為主[5]。腎與生殖功能關(guān)系最為密切,腎藏精,主生殖,為先天之本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏涊d了女子生殖能力隨腎氣盛衰而變化的生理特點,女子二七,十四歲,腎中精氣充盈到一定程度,產(chǎn)生能夠促進生殖器官成熟及維持生殖能力的天癸,使月事時下并開始具有生育的能力。到了七七之年,腎中精氣衰竭,天癸耗竭,沖任二脈虛衰,月事停閉,喪失生育功能?，F(xiàn)代中醫(yī)各家對于腎在女性生殖功能中的重要意義,觀點一致。羅元愷教授認為:“不孕者以腎虛為主,陰陽互損,氣血相傷。”馬寶璋教授亦認為:“女性不孕癥主要有虛證、實證兩類,虛證者主要由于腎虛,實證者主要由于血瘀氣滯所致?！?王楠等[6]通過分析242例IVF-ET失敗女性的中醫(yī)癥候后發(fā)現(xiàn),腎虛證患者較為普遍,共計203例,占83.88%。RIF患者因為長期接受超促排卵、取卵、移植的刺激,腎之精氣虧虛,腎陽化生無源,元陽不足,則沖任之脈失于溫煦,胞脈推動無力,導(dǎo)致男女之精不能媾和,胎孕難成,即便胚胎始成,沖任受損,氣血不足亦可致胎墮。因此RIF的治療應(yīng)重視補腎,并根據(jù)不同兼證的特點予以加減治療。

2 中醫(yī)藥治療思路

2.1 補腎調(diào)周法

中醫(yī)認為規(guī)律的月經(jīng)是受孕的基礎(chǔ)條件,《醫(yī)學正傳》記載:“月經(jīng)全借腎水施化”;《傅青主女科》云:“經(jīng)水出諸腎”。故不孕癥的治療強調(diào)“種子必先調(diào)經(jīng)”。月經(jīng)周期根據(jù)生殖激素的變化、卵泡及子宮內(nèi)膜發(fā)育的階段可分為卵泡期、排卵期和黃體期。在月經(jīng)期血室正開,子宮瀉而不藏,治療當因勢利導(dǎo),活血化瘀以蕩滌胞宮。經(jīng)期后腎陰逐漸增長,沖任二脈充盛,為卵泡的發(fā)育提供營養(yǎng)支持。排卵后重陰轉(zhuǎn)陽,內(nèi)膜的增長有賴于腎中陽氣的溫煦和鼓動,胎元亦有賴腎氣的固攝,因此治療上以溫補腎陽,固攝安胎為主。宋曙霞等[7]對擬行凍融胚胎移植的RIF患者運用中醫(yī)序貫療法,以補腎填精、調(diào)理氣血為治療原則,移植前選用當歸、熟地、白芍、益母草、丹參、香附、菟絲子、枸杞子、女貞子、桑葚為主方。移植后選用壽胎丸加黨參、白術(shù)、熟地、山藥、山茱萸、枸杞子等補益脾腎、固沖安胎。結(jié)果顯示,移植前后結(jié)合中醫(yī)序貫療法進行調(diào)理后移植著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率較對照組均顯著提高(P<0.05)。楊維等[8-9]發(fā)現(xiàn)滋腎調(diào)周法可協(xié)調(diào)各臟腑間氣血陰陽的平秘,調(diào)控“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能,提高卵巢反應(yīng)性及子宮內(nèi)膜容受性,從而改善RIF患者的妊娠結(jié)局。王文娟[10]通過臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)補腎調(diào)周系列方可提高RIF患者的臨床妊娠率,改善子宮內(nèi)膜厚度及血流,機制可能是通過改善胚泡著床障礙小鼠的內(nèi)膜形態(tài)從而提高胚胎種植率。郭倩[11]認為子宮內(nèi)膜的脫落伴隨月經(jīng)的來潮,故可將其視為“血?！?從經(jīng)期開始至排卵期,隨著經(jīng)血的排泄,血海虧虛,治療當滋陰養(yǎng)血。而排卵后的黃體期重陰轉(zhuǎn)陽,血海逐漸充盈,治療當順勢溫陽填精,其自擬的滋陰補陽周期療法可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能,改善RIF患者激素分泌紊亂的狀態(tài),進而有助于獲得良好的妊娠結(jié)局。徐陽[12]研究顯示,RIF與免疫性不孕、自發(fā)性流產(chǎn)有一定的相關(guān)性,自身免疫性疾病或母胎界面免疫異常都可能導(dǎo)致以上疾病的發(fā)生。補腎中藥可有效降低外周血清中白介素-17的表達,從整體上調(diào)節(jié)免疫環(huán)境,減輕RIF患者的腎虛癥狀,最終改善妊娠結(jié)局。

2.2 補腎健脾法

腎主生殖,為先天之本,脾主運化,為后天之本。先天之精源自父母,后天之精來自脾運化的水谷精微物質(zhì),先天之精需后天之精的滋養(yǎng)才能成為生殖之精,構(gòu)胎成孕?！陡登嘀髋啤诽岬健熬珴M則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物”,若脾氣虛弱,中氣不足,統(tǒng)攝無權(quán),則氣血化源匱乏,以致不能攝養(yǎng)胎元而屢孕屢墮。于莎等[13]認為多次超促排卵、應(yīng)用垂體抑制劑均可致母體腎陰虧虛,陽氣無以施化,沖任氣血不足。治療應(yīng)當效仿滑胎“預(yù)培其損”的原則,建議RIF患者再次移植前3個月予補腎健脾中藥以“固其本”,移植后再予“壽胎丸”等方藥固攝安胎以提高胚胎著床率。Zhang XL等[14]對RIF患者予補腎健脾方干預(yù)3個月經(jīng)周期,對照組在凍胚移植前行宮腔鏡搔刮治療,結(jié)果顯示中藥干預(yù)組患者hCG陽性率、臨床妊娠率、著床率均顯著高于對照組。薛淼淼、杜麗容等[15-16]的研究結(jié)果與其一致,提示補腎健脾中藥不僅可以改善凍融胚胎移植周期患者的子宮內(nèi)膜容受性,提高妊娠率,還能改善血栓前狀態(tài),有利于胚胎滋養(yǎng)層細胞的植入,預(yù)防移植后先兆流產(chǎn)的發(fā)生。滕依麗等[17]認為PCOS患者多屬脾虛痰濕證,存在RIF的難題,對再次解凍胚胎移植的PCOS 患者予補腎健脾、化痰利濕后可降低血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、血清睪酮,進而改善胰島素抵抗,有效提高胚胎種植率。

2.3 補腎疏肝法

肝藏血,主疏泄,性喜調(diào)達,惡抑郁。婦人以血為本,若平素性情憂郁,或七情內(nèi)傷傷及肝木,導(dǎo)致肝的疏泄功能異常,肝氣郁結(jié),以致沖任不能相資,不能攝精成孕,又肝郁克脾,脾傷不能通任脈而達帶脈,任、帶失調(diào),胎孕不受?！陡登嘀髋啤酚涊d:“婦人有懷抱素惡,不能生子者。人以為天心厭之也,誰知是肝氣郁結(jié)乎……未有三部脈郁而能生子者也。若三部脈郁,肝氣必因之而更郁?！庇衷?“其郁而不能成胎者,以肝木不舒……帶脈之氣既塞,則胞胎之門必閉,精即到門,亦不得其門而入矣。其奈之何哉!治法必解四經(jīng)之郁,以開胞胎之門,則庶幾矣。”《景岳全書·婦人規(guī)》云:“產(chǎn)育由于血氣,血氣由于情懷,情懷不暢則沖任不充,沖任不充則胎孕不受。”RIF患者背負著長期不孕的精神壓力,情志不暢以致肝氣郁結(jié),氣失調(diào)暢,瘀阻胞宮,導(dǎo)致不孕。另肝腎同源,兩者相互影響,肝血不足,漸漸化精不足,精亦虧虛。以致胞宮難以種子,成胎后難以養(yǎng)胎[18]。譚惠予等[19]研究發(fā)現(xiàn),多次IVF-ET失敗后患者證型以腎虛、肝郁為主。Zhou H等[20]用助孕方(菟絲子、覆盆子、枸杞子、柴胡、白芍、枳殼、當歸、川芎、熟地黃、炙甘草)聯(lián)合耳穴壓豆法治療RIF,結(jié)果顯示中藥聯(lián)合治療組臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及自然妊娠率明顯高于對照組,且中藥聯(lián)合治療組患者血清中Th2/Th1和Treg的表達水平明顯高于對照組?？寡准毎蜃覫L-2、IL-10、Foxp3也顯著高于對照組。連方教授治療RIF尤為重視肝、腎二臟,她認為臟象中的“腎”概念不僅指腎臟,還包括下丘腦-垂體-卵巢軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能。與現(xiàn)代醫(yī)學的生殖內(nèi)分泌及生殖免疫概念相關(guān),研究表明腎虛者神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)被打破,免疫應(yīng)激狀態(tài)開啟,導(dǎo)致胚胎遭到母體排斥而種植失敗或植入后流產(chǎn)[21]。滋腎疏肝法能減弱炎性因子或趨化因子的活性,促進免疫耐受,幫助胚胎著床。連方教授自擬二至天癸方(菟絲子、女貞子、旱蓮草、枸杞子、熟地、當歸、白芍、川芎、香附、炙甘草)對多次凍融胚胎移植失敗患者進行治療,治療組服用中藥3個月經(jīng)周期后再次行常規(guī)IVF。結(jié)果表明,治療組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、生化妊娠率、臨床妊娠率均高于安慰劑組,其課題組同時檢測治療組患者外周血中核轉(zhuǎn)錄因子(nuclear transcription factor-κB,NF-κB)及下游單核細胞趨化蛋白(monocyte chemoattractant protein,MCP-1)的表達,發(fā)現(xiàn)兩者基因表達量均下調(diào),這可能降低母胎界面免疫排斥作用,從而提高種植率,改善肝腎陰虛型反復(fù)種植失敗患者的妊娠結(jié)局。

2.4 補腎活血法

腎虛則胎失所養(yǎng),胞失所系;血瘀則胞宮阻滯,難于容物,從而影響胚胎著床及發(fā)育。因此,治療RIF時應(yīng)關(guān)注腎虛、血瘀兩個因素。方曉紅等[22]對416例IVF-ET失敗患者進行統(tǒng)計學分析,結(jié)果顯示證候分型主要有腎虛肝郁血瘀證、腎虛肝郁證、腎虛肝郁血瘀夾濕熱證。且隨不孕病程延長及流產(chǎn)次數(shù)的增加,腎虛血瘀證的發(fā)生率升高。張琦等[23]自擬溫腎活血方(紫石英10 g、紫河車6 g、巴戟天10 g、鹿角霜9 g、熟地10 g、當歸10 g、炒白芍10 g、紅花6 g)治療100例RIF患者,以人工周期方案進行冷凍胚胎移植的內(nèi)膜準備為對照組,治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用溫腎活血方,結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫腎活血方在提高子宮內(nèi)膜容受性、提高種植率、改善妊娠結(jié)局等方面均有良好療效。動物實驗研究發(fā)現(xiàn),對于米非司酮造成的胚胎著床障礙小鼠,溫腎活血方能夠激活Wnt信號通路,上調(diào)β-catenin的表達,降低通路抑制蛋白DKK1的表達,促進子宮內(nèi)膜容受性標記物同源框基因10、整合素β3、白血病抑制因子的合成分泌,促進胚胎在子宮內(nèi)膜上皮定位粘附,與對照組比較顯著增加小鼠平均著床數(shù)[24]。黃月穎等[25]將62例腎虛血瘀型RIF患者隨機分為對照組和觀察組,對照組口服阿司匹林,觀察組予何氏育麟方聯(lián)合中藥督脈熏蒸治療,結(jié)果觀察組妊娠率明顯升高(51.61% vs 25.81%,P<0.05),黃體中期血清雌二醇(estradiol,E2)、黃體酮(progesterone,P)水平、子宮內(nèi)膜厚度明顯優(yōu)于對照組。曾倩等[26]自擬助孕Ⅰ號方(菟絲子15 g、枸杞子10 g、覆盆子10 g、續(xù)斷20 g、絲瓜絡(luò)15 g、山楂15 g、丹參20 g、山藥15 g)干預(yù)腎虛血瘀模型SD大鼠,治療后發(fā)現(xiàn)大鼠妊娠第8天子宮蛻膜化明顯,蛻膜細胞呈多核的類圓形樣上皮細胞,胞質(zhì)豐富,染色淡,蛻膜組織血管增加,檢測蛻膜組織中層粘連蛋白及整合素β3的陽性表達面積較模型組均顯著增加(P<0.05),提示助孕Ⅰ號方可改善腎虛血瘀模型大鼠子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞蛻膜化,促進血管生成,有利于妊娠的建立、維持,減少流產(chǎn),從而提高妊娠率。

3 中醫(yī)外治法

針灸治療具有操作簡便、見效迅速、安全性高、成本低廉的特點。針灸既可以通過穴位刺激全身經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血,還可以直接改善局部組織的痙攣、粘連等病理現(xiàn)象,對多種病因反復(fù)失敗的IVF-ET均有較好療效[27]。王楊等[28]對不明原因的RIF患者進行針刺治療(中極、關(guān)元、足三里、天樞、歸來、三陰交、氣海、子宮、血海),并觀察治療前后患者的生化妊娠率、臨床妊娠率及子宮內(nèi)膜形態(tài)、血流改變。結(jié)果提示針刺治療后RIF患者B超下內(nèi)膜形態(tài)、血流均較前改善,子宮容受性增強,生化妊娠率、臨床妊娠率明顯提高(9.4% vs 35.8%,0% vs 30.2%)。徐金龍等[29]以電針為主,結(jié)合關(guān)元藥餅灸、局部閃罐為輔的手法外治干預(yù)RIF,結(jié)果表明針刺治療可改善扳機日或移植日子宮內(nèi)膜厚度,調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝狀態(tài),使胚胎發(fā)育與內(nèi)膜增長同步,有利于胚胎著床。馬娟娟等[30-31]分析溫針灸對RIF的治療效果,發(fā)現(xiàn)移植前行溫針灸治療可以提高凍融胚胎移植患者胚胎種植率及臨床妊娠率,其起效機制可能與溫針改善盆腔器官血供及母體高凝狀態(tài)相關(guān)。另外溫針在一定程度上能緩解RIF患者焦慮、抑郁情緒,可能為著床提供有利條件。Meta分析提示針刺法對RIF患者臨床妊娠率、生化妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度改善明顯,在子宮內(nèi)膜類型方面與對照組差異無統(tǒng)計學意義[32]。灸法治療可以溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血,Xia Q等[33]研究發(fā)現(xiàn),移植周期前進行3個周期的隔藥灸臍可溫通胞脈、振奮陽氣,改善RIF患者的IVF-ET結(jié)局。多篇臨床RCT研究均報道在移植前24 h及移植后30 min采用經(jīng)皮電刺激關(guān)元、中極、天樞、子宮、三陰交等穴可促進內(nèi)膜下毛細血管新生,增強胚胎與內(nèi)膜的信息交互,為滋養(yǎng)細胞層的侵襲和植入創(chuàng)造條件。其臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于安慰治療組或西藥治療組[34-36]。趙萌等[37]研究發(fā)現(xiàn),電針結(jié)合紅外線照射通過電流及局部溫熱刺激降低子宮動脈血流阻力,提高RIF的臨床妊娠率,其療效優(yōu)于口服戊酸雌二醇。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)針刺刺激的遠程效應(yīng)可以通過軀體感覺神經(jīng)-自主神經(jīng)反射來實現(xiàn)。Stener-Victorin E等[38]發(fā)現(xiàn)反復(fù)電針刺激可抑制交感神經(jīng)對血管的收縮作用,增強子宮局部的血流灌注,使胚胎在種植時獲得更充足的血供。張明敏等[39-40]研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里、三陰交可上調(diào)子宮內(nèi)膜局部雌、孕激素受體及血管生長因子的表達,加強自分泌/旁分泌作用,提高胚胎著床障礙大鼠的著床位數(shù)。高偉娜等[41]通過流式細胞術(shù)檢測針刺治療對胚胎著床障礙大鼠免疫細胞及免疫因子的調(diào)節(jié)功能,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺上調(diào)外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞和子宮內(nèi)膜CD4+Foxp3+Treg細胞的比例,在著床時發(fā)揮免疫耐受的作用。

4 小結(jié)

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,RIF的發(fā)病機制及治療研究也日趨深入,各類藥物、手術(shù)方式、用藥途徑均不斷應(yīng)用于RIF治療。但由于RIF病因復(fù)雜,母體、胚胎、實驗室操作等眾多環(huán)節(jié)均可能影響輔助生殖技術(shù)結(jié)局,甚至無法查明病因,故無法對每位患者有效對癥治療。隨著病程的延長,西醫(yī)價格昂貴及治療所引發(fā)的嚴重不良反應(yīng)等問題逐漸凸顯。而中藥由于其作用多靶點、不良反應(yīng)少、價格適宜,得到越來越多的關(guān)注。目前中醫(yī)藥治療RIF的方法多樣,包括中藥復(fù)方、針灸、針刺等手段,臨床研究方案也不相一致。2016年一項薈萃分析指出中藥治療不孕癥,可提高輔助生殖的妊娠率和活產(chǎn)率,但研究方法學質(zhì)量普遍較差,證據(jù)有限。目前RIF的中醫(yī)病因病機、辨證分型及理法方藥尚不健全,中醫(yī)藥治療RIF的高級別的循證醫(yī)學證據(jù)尚待加強,中醫(yī)中藥改善RIF患者結(jié)局的機制尚待進一步闡明。今后,RIF治療應(yīng)提倡中西醫(yī)結(jié)合療法,充分發(fā)揮各自優(yōu)勢,取長補短,提高RIF患者輔助生殖的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。