從“肝風(fēng)-心火”論治陣發(fā)性心房顫動合并焦慮狀態(tài)*

陳琛,王玉玲,,尚唱,崔向?qū)?

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

陣發(fā)性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)是指在發(fā)病7 d自動終止或干預(yù)終止的房顫[1]。PAF輕者可無明顯癥狀,重者可出現(xiàn)心悸、頭暈、自汗等癥狀,病程常遷延反復(fù),發(fā)生血栓栓塞、腦卒中、心力衰竭以及血管性癡呆等并發(fā)癥的風(fēng)險增加。一部分PAF患者由于病情的反復(fù)發(fā)作、軀體強烈不適以及擔(dān)心藥物不良反應(yīng)和疾病預(yù)后等因素,常合并出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等精神心理問題,進一步加重病情,影響預(yù)后。因此,在阻止PAF復(fù)發(fā)的同時,關(guān)注患者心理問題,雙心同治,對于改善患者的生活質(zhì)量及長期生存具有重要意義。

1 PAF合并焦慮狀態(tài)的病因病機認識

1.1 西醫(yī)對PAF合并焦慮狀態(tài)的認識及治療房顫與焦慮之間存在雙向關(guān)系。據(jù)調(diào)查,超過1/3的房顫患者伴有不同程度的焦慮[2]。焦慮反映了患者較差的心理功能及基礎(chǔ)心理狀態(tài),常導(dǎo)致更嚴(yán)重的房顫癥狀,進而又加重患者的焦慮,形成惡性循環(huán)。房顫患者由于心功能受損,日?；顒邮芟?對生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響[3]。此外,本病具有起病急、癥狀重且反復(fù)、復(fù)發(fā)率高等特點,需要堅持服用相關(guān)治療藥物。許多患者由于對心理疾病認識不足,長期被負面情緒籠罩,由此產(chǎn)生持續(xù)性的焦慮情緒。焦慮通過自主神經(jīng)功能紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)為房顫的發(fā)生和維持提供了條件[4]。因此,對于合并焦慮的房顫患者,應(yīng)在進行房顫治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合抗焦慮藥物進行干預(yù)。射頻消融術(shù)是治療有癥狀的PAF的一線治療方法,對于房顫合并心理障礙具有較好的臨床療效,但是術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率[5-6]。

1.2 中醫(yī)對PAF合并焦慮的認識與治療中醫(yī)對郁證與心的關(guān)系早有研究?！额惤?jīng)》載:“情志之所舍,雖五臟各有所屬,然求見其由,則無不從心而發(fā)。” PAF合并焦慮狀態(tài)屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”“郁病”等范疇[7]。本病的發(fā)生與稟賦不足、勞倦過度、情志所傷有關(guān),其中情志是關(guān)鍵致病因素。有學(xué)者認為,情志變化過激、氣機紊亂,會促使氣滯、痰飲、血瘀形成,進一步影響各臟腑[8]。有研究發(fā)現(xiàn),房顫合并焦慮抑郁狀態(tài)的證候要素主要以氣虛、陰虛、氣滯、水飲、血瘀、火(熱)等為主[9-10]。臨床在治療時當(dāng)以疏肝解郁為主要治療原則。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)病情變化、正虛邪實的輕重和兼夾病邪的不同屬性,施以不同方藥。此外,有研究指導(dǎo)患者進行“呵”字訣呼吸操訓(xùn)練或給予王不留行籽耳穴埋丸治療房顫合并焦慮狀態(tài)[11-12]。張曉羽等[13]采用八段錦結(jié)合合理情緒療法治療房顫射頻消融術(shù)后焦慮狀態(tài)取得顯著療效。

中醫(yī)采用整體思維、辨證論治的特色思想針對房顫上游因素干預(yù),減少或預(yù)防發(fā)作,取得了較好的臨床療效[14-15]。“心者,君主之官,神明出焉”,心對于調(diào)節(jié)人體正常的生理活動及情志有重要作用?！案握?將軍之官,謀慮出焉”,肝主疏泄與人體情志的調(diào)節(jié)有密切關(guān)系,心藏神作用的發(fā)揮也受肝主疏泄的影響,而房顫的主要病位即在心、肝。因此,PAF以及射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)合并焦慮狀態(tài)的患者是由于情志失調(diào),引動肝風(fēng),內(nèi)生心火,風(fēng)火相煽,擾動心神所致,故從肝風(fēng)-心火論治往往可獲佳效。

2 從肝風(fēng)-心火認識PAF合并焦慮狀態(tài)

2.1 肝風(fēng)-心火內(nèi)盛是PAF合并焦慮發(fā)病關(guān)鍵PAF起病急驟多變,發(fā)作時心跳加速,脈率增快,心肌快速舒縮,甚至顫動。此與風(fēng)象動搖、火象竄動之性類似。焦慮發(fā)作時患者時感心煩易怒,坐立不安,肌肉戰(zhàn)栗緊張,甚至肢體抽動[16]。也與風(fēng)象震顫、火擾心神之性類似。風(fēng)與火皆為陽,其性炎上。風(fēng)邪循經(jīng)上擾心脈,脈氣不相順接,則脈搏促動不止;火邪侵于血脈,心血熱性,宗氣過揚,迫血妄行,搏動亢進,則心動過速[14]。二陽相合,翻灼上涌,承襲陽位,風(fēng)火相煽,擾動心神,心神失養(yǎng),則致驚悸、焦慮不安。正如《圣濟總錄》所言:“風(fēng)行陽化,其應(yīng)在心,令人神思不寧,心多驚悸也。”《活幼心書》亦云:“風(fēng)火陽物也,風(fēng)主乎動,火得風(fēng)則煙焰起,此五行之造化。二陽相鼓,風(fēng)火相搏,肝藏魄,心藏神,因熱則神魂易動,故發(fā)驚也?！被馃嶂凹遄脐幰?成痰致瘀,風(fēng)火痰瘀,閉阻心脈,擾動心神,病程日久,陰液漸虧,心失濡養(yǎng),心悸不寧,心神不安,病變由實轉(zhuǎn)虛,病情遷延難愈。

肝與心分屬木與火,肝風(fēng)心火分為肝、心主邪,二者相合為PAF合并焦慮發(fā)病關(guān)鍵。心主血脈,總統(tǒng)神明,肝主疏泄,調(diào)暢情志。如情志不暢,煩勞過度,火起于心,肝木失和,內(nèi)生肝風(fēng),二陽相合,承襲陽位,風(fēng)火相煽,擾動心神,心神失養(yǎng),則致顫動、驚悸、焦慮不安。《醫(yī)學(xué)正傳》載:“或因怒氣傷肝,或因驚氣入膽,母能令子虛,因而,心血為之不足;又或遇事煩冗,思想無窮,則心君亦為之不寧,故神明不安而怔忡驚悸作矣?！庇指文懴嘁?膽系為病,最易表現(xiàn)焦慮、驚恐等情緒。此外,火熱之邪煎灼陰液日久,則易造成陰虛、血虛、痰瘀等病理狀態(tài),損及心脈,又壅郁日久,生風(fēng)化火,進一步加重病情。

2.2 肝風(fēng)之成因

2.2.1 與肝相關(guān)當(dāng)前,人們由于情志不節(jié)、起居無常的慢性應(yīng)激,易致肝失疏泄、氣機失調(diào)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“風(fēng)氣通于肝?！备螢閯偱K,主藏血,屬春木而主風(fēng),喜升發(fā)而惡抑郁,體陰而用陽,若肝氣郁結(jié)過剩,則生木郁之變,化而為邪,為患諸證。正如《類證治裁》言:“風(fēng)依于木,氣郁易于化火,肝陽還易化風(fēng),為眩、為暈、為麻、為痙、為顫、為類中,皆肝風(fēng)震動也?！币虼?臨床上情志失常常誘發(fā)房顫反復(fù)發(fā)作或加重。若遷延日久,郁而化火,則肝風(fēng)內(nèi)生。因此,肝風(fēng)根據(jù)其病機可以分為虛、實兩大類。正如《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》云:“肝風(fēng)之證,亦有虛實兩種,而虛者為多,木郁則化火,火郁則生風(fēng),此實證也。血虛則木爍,木爍則生風(fēng),此虛證也。”肝之陰血虧虛,肝氣郁滯、肝火熾盛、痰熱瘀血等實邪作祟,均可致肝木失和,風(fēng)陽亢逆,而致動風(fēng)[15]。

2.2.2 與脾腎相關(guān)長期情志不暢,肝郁氣滯,肝失疏泄,氣逆不暢,亂動妄行,筋脈失和,則郁勃生風(fēng);況肝郁日久易化火,火郁生風(fēng),風(fēng)乘火勢,火借風(fēng)威,火熾風(fēng)煽,內(nèi)風(fēng)由起。此外,《證治匯補》謂:“痰迷于心,為心痛驚悸怔忡恍惚?！比麸嬍巢还?jié)、勞倦傷脾、或情志不遂,肝郁克脾,脾失健運,痰濕內(nèi)生,郁久化熱,痰熱壅盛,亢而向上,引動肝風(fēng),此即《丹溪心法》所云:“濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)。”年老體虛、久病虛弱或思慮耗損,易使氣虛。氣為血之帥,氣虛帥血無力,必致血瘀,血液既瘀,氣亦隨之不得暢行,氣機逆亂亦常生風(fēng)?！澳晁氖帤庾园胍病?若攝養(yǎng)不慎,肝腎陰虛,致水不涵木,木氣亢而生風(fēng),而肝為剛臟,其病最易傳脾?！杜R證指南醫(yī)案》載:“風(fēng)木過動,中土受戕,不能御其所勝?！比羝⑽柑撊?既不能生血化氣以榮肝,又不能耐受肝木之克制,肝失土培,而致厥陰風(fēng)動[15]。

2.3 心火之成因《醫(yī)家四要》云:“煩勞過度,則火起于心?！毙臑殛柵K,五行屬火,心火為君火,主動,須賴陰液承之方能為生之氣,心陰心陽二者共濟協(xié)調(diào)保持平衡,以維持心搏正常、精神內(nèi)守?！端貑栃C原病式》云:“驚,心卒動而不寧也?；鹬饔趧?故心火熱甚也?！比粜年幉蛔?陰不涵陽,或心腎陰虛,水不制火,導(dǎo)致陰不制陽,心火過旺,抑或心陽(氣)亢盛有余,氣有余便是火,心火獨亢,其動亢進,擾動心神則房顫、焦慮[17]。

心火亦應(yīng)分為虛實兩端,且實火與虛火間可相互轉(zhuǎn)化,實火可耗傷陰血,虛火亦可灼液煉血為痰為瘀。實火多因五志過極,心陽暴張,或心氣郁結(jié),化熱生火,心火亢盛?！恶L塘醫(yī)話》謂:“蓋肝氣上炎則心火生?！备闻c心為母子關(guān)系,情志不遂日久,氣郁化熱生火,肝經(jīng)火熱,母病及子,火熱循經(jīng)傳及于心,引動心火,心火亢盛;木火合邪,則使火更添焰而炎上。亦有因嗜食肥甘厚膩,煙酒辛辣之品,致脾胃內(nèi)傷,痰飲內(nèi)停,蘊熱化火,痰火上擾,心君不寧。正如《丹溪心法》所云:“怔忡者……時作時止者,痰因火動。”房顫發(fā)病率隨著年齡增加逐漸升高,正如《素問·上古天真論》云:“八八天癸竭,精少,腎臟衰?！蹦昀象w虛,腎陰不足,不能上濟心火,水不濟火,心火獨亢;亦有因病日久,心悸頻發(fā),致心血暗耗、心陰虧虛,虛火上炎。此即《景岳全書》所載:“怔忡之病……此癥唯陰虛勞損之人乃有之,蓋陰虛于下,則宗氣無根,而氣不歸原,所以在上則浮振于胸臆,在下則振動于臍旁,虛微動亦微,虛甚動亦甚?！?/p>

3 臨證治則

3.1 理氣解郁,平肝熄風(fēng)木郁生風(fēng)往往是PAF合并焦慮狀態(tài)的病機之始。每因情志不遂,肝氣郁滯,郁勃生風(fēng)?！夺t(yī)旨緒余》言:“木性上升,怫逆不遂則郁。故凡脅痛耳鳴,眩暈暴仆,目不認人,皆木郁癥也。當(dāng)條而達之,以暢其挺然不屈之常?！贝祟惢颊叱０榍橹静粫场擅{脹痛及耳鳴、眩暈等肝郁、風(fēng)動的表現(xiàn)。《素問·六元正紀(jì)大論》有“木郁達之”的記載,導(dǎo)師常用四逆散、柴胡疏肝散、越鞠丸、五磨飲子等,以理氣解郁、平熄肝風(fēng)。常用藥物有柴胡、郁金、香附、青皮、紫蘇梗、厚樸、枳實、玫瑰花、合歡花等,其中郁金、合歡花歸屬心經(jīng),還有行心氣、安心神之功,配伍生龍骨、生牡蠣、珍珠母、磁石、石決明、天麻、鉤藤等藥平肝潛陽、熄風(fēng)鎮(zhèn)悸。

3.2 清心瀉火,安神定悸心肝火旺往往是PAF合并焦慮狀態(tài)的病機之常。肝郁日久,化火生熱,傳及于心,或五志過極,心火暴漲,木火合邪,心肝火旺,擾動心神。心藏神,因熱則神魂易動,此類患者癥見心悸、失眠、煩躁易怒、頭暈頭痛、脅肋脹痛、口干口苦、苔黃舌紅、脈弦數(shù)等?！段飨獣菀乖掍洝吩?“治法先以降心火為主,心火既降,肝風(fēng)自平矣?！迸R床治療應(yīng)心肝同治,常用丹梔逍遙散、升降散等。肝經(jīng)郁熱明顯者常配伍鉤藤、地龍等涼肝熄風(fēng)之品,心火亢盛者配合黃連、生地黃、白茅根、丹參、炒酸棗仁等清心火,安心神。心火得降,則血涼脈安,神安悸定,諸癥得解。

3.3 清熱化痰,活血通絡(luò)痰瘀互結(jié)往往是PAF合并焦慮狀態(tài)的病機之變。痰瘀均為體內(nèi)常見的病理產(chǎn)物,壅滯日久,動風(fēng)化火,擾動心神。若痰證較重者,臨床可見胸悶煩躁,頭目昏蒙,形體肥胖,易受驚,口黏、身重、大便黏膩,多夢,苔厚膩等癥狀。痰證多屬熱痰,故導(dǎo)師常以黃連溫膽湯加減治療,并配伍僵蠶、蟬蛻、膽南星、竹茹、浙貝母等清熱化痰、熄風(fēng)止悸。若瘀證較重者,臨床常見口唇紫暗、胸背刺痛、舌質(zhì)暗,有瘀斑,舌下絡(luò)脈迂曲、脈澀等癥狀。臨床根據(jù)瘀血的程度不同選擇相應(yīng)強度的活血藥:輕癥可選用當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、生地黃等養(yǎng)血活血;較重者選用桃仁、紅花、三七粉、莪術(shù)等活血化瘀;重癥選用如土鱉蟲、水蛭、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物破血通絡(luò),搜風(fēng)止悸。

3.4 健脾益腎,養(yǎng)心安神正氣虛損往往是PAF合并焦慮狀態(tài)的病機之本。據(jù)統(tǒng)計,60歲以下人群中房顫發(fā)病率為1%,75～84歲人群中房顫發(fā)病率上升至12%[18]。隨著年齡的增長,肝腎陰氣逐漸衰減,或因反復(fù)發(fā)作耗傷氣陰,心腎氣陰兩虛。若長期思慮,傷及脾胃,氣血生化乏源,心神失養(yǎng),則加重本病。肝腎陰虛甚者,常表現(xiàn)為心悸、心煩、口干、失眠多夢、五心煩熱、腰酸耳鳴等癥狀。常配地黃、玄參、麥冬、天冬、山萸肉、五味子等滋腎養(yǎng)心,龜甲、鱉甲、生牡蠣可潛納虛陽、安神定悸。心脾兩虛甚者,常表現(xiàn)為形體消瘦,納呆,眩暈?zāi)堪?倦怠氣短,夜寐不安,大便不實,四肢無力等。葉天士認為,“陽明脈虛,加以愁煩,則厥陰風(fēng)動,木橫土衰,培中可效”,藥用黃芪、人參、桑寄生、當(dāng)歸等培土熄風(fēng)、養(yǎng)血安神。

4 驗案舉隅

韓某,女,37歲,已婚。因陣發(fā)性心慌1年,加重伴胸悶2個月。于2022年1月3日就診?；颊咦允?年前因情緒激動出現(xiàn)心慌,休息后可緩解,未重視。2021年8月再次出現(xiàn)心慌,自覺心跳劇烈,休息后不能緩解,查動態(tài)心電圖提示“陣發(fā)性心房顫動”,并行射頻消融術(shù)治療,癥狀緩解。兩個月前患者再次出現(xiàn)間斷心慌,胸悶,遂來就診?？滔乱?間斷心慌,胸悶憋氣,平素情緒易緊張,急躁易怒,口干,多汗,面頰兩側(cè)及口唇周圍可見多處痤瘡,納可,眠淺易醒,大便質(zhì)黏,每日1～2行。舌紅,苔白膩,脈弦數(shù)。輔助檢查:動態(tài)心電圖示:心房顫動,房性早搏。西醫(yī)診斷:心律失常(陣發(fā)性房顫,射頻消融術(shù)后)焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷:心悸(心肝火旺,風(fēng)火擾神)。治宜清肝瀉火,安神定悸。處方:丹梔逍遙散加減。藥物:柴胡10 g,醋香附10 g,郁金15 g,炒梔子6 g,黃芩10 g,牡丹皮10 g,炒酸棗仁10 g,夜交藤30 g,磁石30 g,遠志10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,百合30 g,枳殼30 g,桔梗10 g,桂枝10 g,法半夏9 g,茯苓30 g,陳皮10 g,柏子仁20 g,太子參 10 g,麥冬15 g,五味子10 g,合歡皮30 g。14劑,顆粒劑,溫開水沖服,每日1劑,早晚分服。

2月7日二診,服藥后心慌、胸悶減輕,汗出減少,面部痤瘡數(shù)量減少,眠淺易醒,舌紅,苔薄白,脈弦數(shù)。上方去陳皮,加酸棗仁40 g,珍珠母30 g,苦參10 g,丹參20 g。繼續(xù)服用14劑,服用方法同前。

2月21日三診,心慌明顯減輕,胸悶消失,仍易急躁易怒,自述次數(shù)較前減少,偶脅脹。上方去郁金、百合、夜交藤,加陳皮10 g,降香10 g,玫瑰花 10 g。繼續(xù)服用14劑,服用方法同前。囑調(diào)暢情志。隨訪未再發(fā)作心慌、胸悶。

按:該患者為中青年女性,長期情緒不佳,導(dǎo)致肝氣不舒,肝氣郁滯,日久化火,母病及子,火熱循經(jīng)易傳及心,心火亢盛,則見心慌、胸悶煩躁易怒等心肝火旺之象;木火生風(fēng),風(fēng)火相煽,心不藏神眠差易醒;火熱之邪耗傷陰液,不能濡養(yǎng)官竅而見口干;迫津外出,則見多汗;肝郁克脾,痰熱困遏脾土,見大便質(zhì)黏。結(jié)合舌脈,四診合參,證屬心肝火旺,風(fēng)火擾神證。方用丹梔逍遙散加減。初診方中用柴胡、香附、合歡皮等藥解肝郁,牡丹皮、梔子清瀉郁熱,平肝風(fēng);黃芩、郁金清瀉心火;酸棗仁、百合、夜交藤等養(yǎng)心安神定悸;龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神定悸。肝風(fēng)、心火屬火熱之邪,每多傷陰,加入太子參、麥冬、五味子取生脈散益氣養(yǎng)陰之意;陳皮、半夏、茯苓祛濕化痰,除“痰入心中阻其心氣,可致心悸”之弊;加入風(fēng)藥桂枝、桔梗,培脾土,疏肝氣,暢通氣機,補不留滯,驅(qū)邪外出。

二診時,痰濕之象已減,故減去陳皮,患者仍偶有心慌、眠淺易醒等心神不寧之象,故加用珍珠母平熄肝風(fēng),重鎮(zhèn)安神;增加酸棗仁用量以養(yǎng)心安神;丹參清心養(yǎng)血,活血祛瘀;苦參瀉心經(jīng)之火?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,苦參中的苦參堿具有抗心律失常、鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛等藥理作用[19]。

三診時,心神得寧,但肝郁之象明顯,故上方去郁金、百合、夜交藤,加陳皮、降香、玫瑰花行氣解郁。囑調(diào)暢情志。情志是本病的關(guān)鍵致病因素,針對肝風(fēng)-心火內(nèi)盛的核心病機,采用平肝風(fēng)、降心火、寧心悸、安心神的治療法則,顯示了該方防治房顫復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的良好療效,為臨床治療PAF合并焦慮狀態(tài)提供了新的思路。

5 結(jié)語

心理因素與軀體癥狀相互影響,可共同影響PAF合并焦慮狀態(tài)預(yù)后。西醫(yī)治療PAF伴焦慮狀態(tài)不良反應(yīng)多,患者易出現(xiàn)抵觸情緒,依從性差。目前中醫(yī)藥防治房顫得到了肯定療效。由于PAF發(fā)作的特殊性,醫(yī)家還應(yīng)認識到焦慮和抑郁癥狀可以早于房顫癥狀且貫穿疾病全過程。在針對PAF的治療基礎(chǔ)上,調(diào)暢情志亦是治療重點。筆者認為,情志是PAF合并焦慮狀態(tài)的關(guān)鍵致病因素。若情志不暢,心火內(nèi)熾,加之肝木失和,肝風(fēng)內(nèi)生,風(fēng)火相煽,擾動心神,心神失養(yǎng),則致房顫、驚悸、焦慮不安。此外,火熱之邪煎灼陰液日久,則易造成陰虛、血虛、痰瘀等病理狀態(tài),損及心脈,又壅郁日久,生風(fēng)化火,進一步加重病情。治療PAF合并焦慮狀態(tài)應(yīng)注意審清肝風(fēng)、心火之虛實,兼顧痰、瘀等病理產(chǎn)物。針對不同化火生風(fēng)的病因,臨床可施以相應(yīng)治法,使肝風(fēng)平、心火降、悸動寧、神靈安,發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢,并為中醫(yī)藥治療雙心疾病提供新思路和新方法。