國醫(yī)大師唐祖宣治療血栓閉塞性脈管炎經驗*

王梓霞,王文輝,林沐萱

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 510006; 2.廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院治未病科,廣東 東莞 523000

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)是一種全身性非化膿性炎癥性周圍血管疾病,最常累及上肢和下肢的中小動靜脈[1],早期癥狀表現為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、游走性血栓性靜脈炎,后期可出現靜息痛、患肢遠端動脈搏動消失、肢端壞死或者潰瘍、干性壞疽或濕性壞疽等[2]。TAO發(fā)病年齡為20～50歲,其中多達16%的患者可出現遷移性淺表靜脈炎,提示全身炎癥反應[3]。目前TAO作為國內外醫(yī)學研究的重點,中西醫(yī)結合治療及其個體化、綜合性運用也逐漸被運用于臨床。

唐祖宣教授是全國第二屆國醫(yī)大師,第一、二批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,享受國務院政府特殊津貼。唐老以治療四肢血管病聞名,在中醫(yī)界享有盛譽。唐老認為TAO作為全身性的血管疾病,屬于中醫(yī)“脫疽”范疇,可歸于心、肝、腎三經病變,病因病機復雜多變,需從整體觀念辨證施治。現將唐老治療TAO的經驗總結如下。

1 西醫(yī)發(fā)病機制

目前TAO的發(fā)病機制仍待研究,可能與吸煙、遺傳易感性、感染和免疫等相關。研究顯示,吸煙可誘導TAO患者的氣管上皮細胞發(fā)生MyD88基因突變,并刺激上皮細胞分泌白細胞介素-33(interleukin-33,IL-33)。IL-33活化細胞浸潤血管壁,釋放炎性介質破壞HVECs,導致血管腔內急性炎性內容物形成[4];煙草中含有的尼古丁可導致血管收縮,內皮細胞損傷;煙草糖蛋白通過Ⅶ因子激活內源性凝血途徑,導致血栓形成;吸煙還與高纖維蛋白血癥相關,導致高凝狀態(tài)[5]。目前,Shionoya標準和Papa評分系統(tǒng)為臨床常用的TAO診斷標準和評分系統(tǒng),具體分期可分為局部缺血期、營養(yǎng)障礙期、壞死期,治療多關注于疼痛或感染控制,血運重建或截肢,主要方式有:戒煙及避免煙草暴露、采用前列腺素類藥物和抗血小板藥物、血運重建手術、交感神經切除術、使用免疫抑制藥物、干細胞治療等[6]。

2 中醫(yī)病因病機

TAO屬于中醫(yī)理論中的“脈痹”“脫疽”范疇,早在《靈樞·癰疽》即有“發(fā)于足趾,名脫癰。其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斬之,不則死矣”的記載[7]。南北朝時期最早的外科專著《劉涓子鬼遺方》將該病更名為“脫疽”[8],以后歷代醫(yī)家對該病均有詳細的論述。本病和臟腑、經絡、營衛(wèi)氣血關系密切。多因素體陽氣不足,加之感受寒濕,寒凝血瘀,氣血不行,壅遏不通?；蛞蝻嬍巢还?jié),情志不遂,房事不節(jié)以致經脈功能失調,心陽不足,血脈不至,脈道阻塞,脾腎陽虛,運化失司,不能散精于血脈,肝氣郁結,不得疏泄,久之營衛(wèi)氣血運行失調,氣滯血瘀,氣血不達四末而發(fā)生[9]?！鹅`樞·癰疽》云:“寒邪客于經絡之中則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣歸之,不得復返,故癰腫[7]。”中醫(yī)認為,脫疽的病因在于瘀,因此治法重在化瘀通絡。除此之外,“外科之法,最重外治”[10],本病常有壞疽、潰瘍之變,故常用針灸、艾灸、中藥熏洗等治療手段,以直達病所,改善局部血液循環(huán),配合內治可獲得良好的療效。

3 唐祖宣教授對TAO的認識

關于TAO的病機歷代醫(yī)家各有論述,唐教授將TAO的病因病機歸納為6個方面。其一為寒凝脈絡?！锻饪漆t(yī)鏡》載:“其原因多由跣足在冰雪地上行走,致氣血為寒氣冰凝而成?！北静《喟l(fā)于寒冷地帶,我國北方地區(qū)的發(fā)病率遠高于南方地區(qū),且大多數患者在寒冷季節(jié)病情加重[11]。中醫(yī)基礎理論認為,寒主收引,寒邪襲絡則經脈收縮,氣血凝滯而瘀阻不通。由于血脈凝澀,陽氣不能溫通四末,肢體失于溫煦濡養(yǎng)故發(fā)此病。其二為房勞損傷?！动兛菩牡眉っ摼摇吩?“因房術澀精,丹石補藥,消灼腎水;房勞過度,氣竭精枯而成[12]?！蹦I為先天之本,藏陰精而寓元陽,腎氣旺盛則五臟精氣充沛,氣血暢通。若房勞不節(jié),則易傷腎致虧。其三為情志內傷。精神刺激使機體氣血功能紊亂,五臟不和,其中情志所致肝、脾的損傷是本病的主要病因之一。郁怒傷肝,肝氣疏泄不利致使氣機升降失調、氣血運行紊亂,加之肝血暗耗,久之肝血虧虛不得濡養(yǎng)滋潤臟腑經絡,患者四肢肌肉筋絡可發(fā)為攣急或麻木;思慮傷脾,脾陽不振,運化失職,不能正常輸布精微于血脈,可使四肢肌肉酸軟,倦怠無力。氣血虧損日久,血流緩慢不得充盈脈管,易滯而成瘀。其四為飲食失節(jié)。過食膏粱厚味及辛辣之品,可傷脾胃之氣而生痰邪濕濁,久積而留于經脈,影響臟腑、經絡功能和氣血運行。其五為素體虛弱。先天稟賦不足或后天失養(yǎng),機體陰陽失衡,臟腑功能失調,加之外邪內襲,致使肢體筋脈失養(yǎng),脈道阻塞而發(fā)為本病。其六為外傷疾病?！锻饪拼蟪伞分刑岬?“有因修甲受傷,咬傷凍傷,又因軋傷所致者[13]?！碧平淌诎l(fā)現少數患者發(fā)病前有下肢損傷史如壓傷等,認為肢體因外傷而經絡受損,氣血瘀滯,可導致本病的產生。根據以上對病因病機的分析,TAO實為各種因素反復作用于機體,導致臟腑功能失調,經絡閉塞,氣血稽留。唐教授結合多年臨床經驗,將本病責之于心、肝、腎三經的病變,且屬于陰證范疇。以中醫(yī)整體觀念為理論基礎,心腎相交,肝木條達,如此則水火相濟,氣血旺盛,經絡四肢均得以充分滋養(yǎng)。若心腎失調,肝郁不通,則肢體失于榮養(yǎng)而麻木不仁,手足不溫,不通則痛,最后導致疾病的產生。此外,本病雖初為陰證,但隨著病情發(fā)展,病邪郁久化熱而傷及陰分,則會導致陽熱之證的產生。

4 辨證論治

4.1 溫經散寒適用于陽虛型患者,證見患肢疼痛,捫之冰冷,喜暖惡寒,痛時自覺發(fā)涼且患肢蒼白麻木等?！端貑枴ふ{經論》云:“陽虛則外寒……陽受氣于上焦,以溫皮膚分肉之間[14]?！睓C體失于陽氣溫煦,則易受寒邪侵襲,氣血通行不暢,致使肌肉失養(yǎng)。病久不愈,邪盛正虛,體內瘀積的實邪易郁而化熱,熱盛肉腐,局部皮膚組織出現潰爛、壞死,甚而肢節(jié)脫落?；蛞蜿柼摗⒑疂裰叭肭?脈道不通,氣血運化失常,經絡運行受阻,陽氣不得充分溫煦肢體,而產生四末厥冷等寒象。唐教授常采用附子、干姜、桂枝、肉桂、細辛等溫經散寒藥,以溫化沉寒痼冷,益氣通絡止痛,服后患者四肢轉溫,寒象有所減輕,脈象亦從沉細遲向有力轉化。

唐教授對于附子的運用具有獨特見解。附子性大熱,味辛、甘,功善回陽救逆,補火助陽,散寒止痛。在大劑量使用附子之后,常觀察到患者肢端溫度升高,劇烈疼痛感顯著減輕,同時患肢出現蟻行感,傷口周圍的紅腫減緩,提示其局部炎癥有所減輕好轉。此外,唐教授還發(fā)現在不同方劑中合理配伍附子,可使相互對立的癥狀得到轉歸。如脈遲者服后可使脈搏增快,脈數者服后可使脈搏減慢;低血壓者可使血壓上升到正常水平,血壓高者可使血壓下降到正常水平。因此,在辨證論治中靈活運用附子,不僅可使劇痛減輕、炎癥消退,還可使患者的其他癥狀(如高血壓)得到一定改善。

4.2 活血化瘀適用于氣虛血瘀型患者,證見肢色紅紫、傷口白腐、久不能斂、舌質夾有瘀斑等。明代《外科理例》云:“氣血充實,經絡通暢,決無患者;若氣血之素虧,或七情所傷,經絡郁結,或腠理不密,六淫外侵,奎塞隧道[15]?！睔庋渥阏?血脈和調,水谷精微中精純之營氣輸布全身,營養(yǎng)臟腑經絡,津液則濡養(yǎng)臟腑組織、皮毛孔竅、關節(jié)筋肉,因而臟腑功能強盛、筋骨強勁、關節(jié)滑利。心、脾、腎虧虛者,失于陽氣溫煦,復有寒濕之邪侵襲,脈絡閉塞,血液運行不暢,氣血兩虛,經脈痹阻,肢端乏于血液濡養(yǎng),而致“脫疽”[16]。針對此類型患者,唐教授將其分為寒痛與熱痛二類,寒痛者常為素體陽虛,寒濕積聚,瘀血停滯,氣血不暢,故肢體卒然而痛,伴肢體不溫等寒象;熱痛者常因血液瘀滯于脈,脈道阻滯,血液運行不暢,久之則瘀濁郁而化熱,甚者熱盛肉腐,臨床可見患肢局部組織紅腫潰爛明顯,疼痛劇烈。唐教授結合中醫(yī)辨證,對于寒痛者,運用活血化瘀藥合并溫陽藥,常用方為:炮附子、白芍、白術、茯苓、潞黨參各30 g,干姜、炙甘草各15 g,黃芪60 g。病在上肢者加桂枝,取其溫陽通脈、引藥入經之功;病在下肢者加牛膝,取之逐瘀通經、引血下行之效。對于熱痛者,采用活血化瘀兼清熱解毒之法,方以當歸 30 g,金銀花、玄參、板藍根、薏苡仁、蒲公英各45 g,蒼術、黃柏、甘草各15 g。

4.3 清熱解毒適用于熱毒型患者,證見患肢傷處劇痛、傷口局部紅腫,甚則腐爛并伴有明顯異臭等。本病多由熱毒熾盛或早期失治,致火熱之毒蘊結,血熱凝聚,脈絡不通。因此,發(fā)病迅速,病情嚴重是本病特點之一,臨床可見腫勢彌漫,患肢紫紅,劇烈疼痛,傷口有膿性分泌物,潰破延及整個趾(指)端以上,舌紅、苔黃燥,脈洪數[17]。以現代醫(yī)學角度觀之,熱毒型患者血管炎性病變明顯,內皮細胞腫脹,血管通道狹窄、肢體供血不足。因此,唐教授提出,針對局部嚴重感染、血象較高者,方宜采用大劑清熱解毒,控制炎癥,是保存肢體的關鍵。故多用金銀花、板藍根以解毒瀉火,蒼術、黃柏、薏苡仁以清熱化濕,白芍、玄參以斂陰清熱,同時佐以少量當歸、黃芪以補氣活血。

此外,唐教授對于溫熱藥和寒涼藥二者在臨床用藥上的辨證使用,亦有獨特的心得體會。臨床上,有很多熱毒型患者痛如湯潑火燃,但捫之患肢發(fā)涼,這是因為血管炎癥病變與供血不足同時存在。因此,可采取寒涼之藥和溫陽之藥并用,佐以通瘀之品。以清熱之藥清其炎,炎消則管道變寬;以溫陽之藥促血流,血流則患肢通暢。兩類藥雖藥性截然相反,卻可相輔相成,最終達到協(xié)同增效的作用。

4.4 益氣固本適用于陰陽俱虛型患者,證見形體消瘦、倦怠乏力、肉色不鮮等。此類患者臨床表現為虛實互見,既有脈道實之邪盛之證,又兼有氣血虧虛之象。此時由于患者正氣虛損,活血化瘀或清熱解毒之藥難以被機體運化吸收而起效。且活血化瘀藥物多主攻伐,易耗血傷氣,或傷及胃氣使患者飲食量減,反加重氣血虧虛。唐教授認為,此類患者當先以益氣固本為要,方中宜酌加黃芪、人參、甘草等益氣補虛之品,以奏“正氣強盛、氣行則血運”之效,尤以久病而致陰陽兩虛的TAO患者為代表。此類患者由于元氣虛損,氣血虧虛,機體失養(yǎng),傷口多呈白腐且肉色不鮮,久不能斂。黃芪甘溫,作為補氣養(yǎng)血之藥可充實正氣,對于TAO所引起的潰瘍創(chuàng)面可起托毒排膿,生肌斂瘡之效。現代藥理研究顯示,黃芪所含活性成分黃芪甲苷(Astragaloside Ⅳ,AS-Ⅳ)可作用于NLRP3/IL-1 β通路,從而抑制血管內膜增生,并通過減輕炎癥反應抑制血管平滑肌的增殖,改善血管炎性病變[18]。

臨床上,患者多因久病纏綿病榻,病程日久而導致正氣虛弱,易受寒濕之邪入侵,久之可致陰陽俱虛。唐教授在臨床中采用益氣溫陽、養(yǎng)陰活絡的治法,重用炮附子、當歸溫陽活血,大劑黃芪加之潞黨參、石斛益氣養(yǎng)陰,同時針對兼夾有瘀或寒的病機,使用顧步湯、金匱腎氣湯、十全大補湯加減化裁,起到滋陰補陽、促進肢體愈合的效用。

5 外治經驗

對于中醫(yī)外治法在治療TAO中的運用,唐教授也有一定的臨床經驗總結。在中藥熏洗方面,對于陽虛瘀阻型患者,采用溫陽活血治則,藥用川芎、紅花、乳香、沒藥各15 g,炮附片、當歸各30 g,桂枝 20 g,伸筋草45 g,煎液熏洗患肢。熱毒型患者則宜清熱解毒,藥用黃連、大黃、黃柏各15 g,蒲公英、苦參、地膚子、金銀花各30 g,煎液熏洗患部。氣虛血瘀及陰陽俱虛型患者,藥用蘇木、川芎、赤芍、紅花各 15 g,劉寄奴、黃芪各30 g,乳香、沒藥各10 g,煎液熏洗患部。在針灸方面,唐教授按病變部位對針刺穴位進行了總結。病變在上肢者,可取穴合谷、內關、外關、后溪、尺澤、曲澤、少海、曲池;病變在下肢者,可取穴足三里、三陰交、陽陵泉、陰陵泉、復溜、太溪、絕骨、血海。兼有寒凝者,加選陽關以溫陽散寒,并用艾絨溫針;熱象明顯者,則加選委中清熱涼血。此外,若患者表現出小腿肌肉痛脹甚,則需加選承山、飛揚兩穴,有助于解痙止痛。

6 結語

TAO是一種慢性、周期性加劇的全身中小動、靜脈閉塞性疾病,病情嚴重者可導致壞死從而截肢,故有效緩解或消除疼痛、提高患者生活質量為本病治療的一大重點。該病病因及發(fā)病機制至今尚未十分明確,藥物保守治療、手術介入治療等為現代醫(yī)學采取的主要方法,但其效果有限且不能完全根治。目前,患者多傾向于中西醫(yī)結合的治療方式,中醫(yī)學辨證施治在本病治療中的作用不可或缺。

唐祖宣教授將TAO劃分為4種主要證型,并針對性地提出相應的治法治則。對于陽虛型患者,治宜溫經散寒,選用附子、干姜為代表的溫里藥等溫化寒凝;對于氣虛血瘀型患者,治宜活血化瘀,分寒痛與熱痛辨證論治;對于熱毒型患者,治宜清熱解毒,重用大劑金銀花、黃柏等清熱藥;對于陰陽俱虛型患者,治宜益氣固本,多選用黃芪、人參等補益藥。臨床上,這4種證型常相互錯雜,而非單獨出現,因此,應充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢,針對實際證候進行遣方用藥,不可拘泥于常規(guī),靈活配伍不同性味功效的藥物。

目前,對于TAO的研究已取得了一定突破,四妙勇安湯、白英清脈合劑等中藥方劑在網絡藥理學層面的研究和細胞分子水平的作用靶點已得到明確[19-20],為中藥的臨床應用提供現代醫(yī)學理論支撐。但關于本病的認識仍存在一定局限性。例如,本病的疼痛具有陣發(fā)性、周期性的特點,入夜和氣候變冷加重,而臨床實踐表明,缺血、缺氧僅是脈管炎疼痛的其中一個機制,是否存在一種致痛物質尚未可知。在未能找到明確的治療靶點之前,以化瘀為大法,進行中醫(yī)治療不可或缺。未來,對于TAO的研究仍應不斷推進,以期減輕患者負擔。