小兒推拿下法芻議*

程 鳴，李 靜

（山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

小兒推拿作為中醫(yī)學(xué)特色療法，具有悠久的歷史文化傳承，對(duì)于小兒疾病的預(yù)防與治療具有重大意義。小兒推拿下法屬于中醫(yī)治療八法之一，為一套次序有致的系統(tǒng)性操作方法，對(duì)于小兒積滯及以其為病機(jī)引發(fā)的各種疾病具有治療的特應(yīng)性。筆者通過梳理相關(guān)內(nèi)容，對(duì)小兒推拿下法進(jìn)行研究與探討，以期古為今用，更好地服務(wù)于現(xiàn)代臨床。

1 推拿下法的理論來源及應(yīng)用發(fā)展

下法的學(xué)術(shù)思想最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”“結(jié)者散之，留者攻之”等。指邪在下焦者可用通泄的方法引邪從下竅而出；邪氣阻滯于中焦而生脹滿者，可施以疏通消導(dǎo)，使邪化解于內(nèi)。對(duì)于邪氣結(jié)聚郁滯不行者，應(yīng)予以消散攻逐。由此可見，下法實(shí)則屬于多種治法的交叉融合，不僅包括傳統(tǒng)意義上的蕩滌胃腸、通泄二便之下法，而且亦包含具有和解和疏散作用的和法及消堅(jiān)散結(jié)、消積導(dǎo)滯的消法。如張從正言：“催生下乳、磨積逐水、破經(jīng)泄氣，凡下行者，皆下法也”。其治因勢(shì)利導(dǎo)，不拘一術(shù)。

下法作為一個(gè)基本大法獨(dú)立出現(xiàn)始于漢代張仲景《傷寒雜病論》[1]，他把理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，使理法方藥聯(lián)系運(yùn)用[2]，創(chuàng)立了如承氣湯、瀉心湯、茵陳蒿湯等諸多經(jīng)方，發(fā)展了下法的臨床應(yīng)用。金代張從正傳承并將下法廣泛應(yīng)用于臨床[3]，著有《儒門事親》一書，審因辨證，創(chuàng)立禹功散、舟車丸等，使下法運(yùn)用得到了進(jìn)一步的發(fā)展。明代溫病大家吳又可長于用下法論治瘟疫，認(rèn)為疫邪多易傳胃，必以下解為妥，在下法中又善于應(yīng)用大黃，使下法有了新的發(fā)展。至今，下法的臨床應(yīng)用更為廣泛，其相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究更是取得了豐碩的成果[4]。

清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中首次提出中醫(yī)治病八法：汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消，是對(duì)前人應(yīng)用中醫(yī)基本治法經(jīng)驗(yàn)的高度歸納與總結(jié)。推拿療法受中醫(yī)陰陽五行、藏象經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)，在歷代醫(yī)家不斷完善豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的過程中，亦將八法立意融貫于推拿手法之中，以發(fā)揮其治療特性，恰如用藥。正如夏禹鑄在《幼科鐵鏡》中寫道：“寒熱溫平，藥之四性。推拿揉掐，性與藥同，用推即是用藥。”推拿之下法，首載于明代醫(yī)家周于藩所作《小兒推拿秘訣》[5]，用于治療小兒傷乳傷食而致腹痛。清代張振鋆將周氏下法收錄于《厘正按摩要術(shù)》[6]立法專篇，加以介質(zhì)配合操作，將其應(yīng)用于食積及嘔吐之實(shí)吐（即為傷食吐）列證中，并評(píng)價(jià)說“此則妙在運(yùn)動(dòng)，因之消化而解矣”?？梢娫摲▽?duì)傷于飲食積滯的治療具有針對(duì)性。

2 推拿下法的操作內(nèi)容及臨床應(yīng)用

手法是推拿治療取效的關(guān)鍵?！队卓仆颇妹貢穂7]26云：“左旋右揉，推拿掐運(yùn)，諸穴手法，至妙至精，茍缺一穴，而眾穴不靈?！毕路ㄗ鳛橐惶淄暾牟僮鞒绦?，其內(nèi)容包含多個(gè)相互聯(lián)系的操作步驟，且講求一定的操作順序，各步驟相互協(xié)同，療效相互促進(jìn)以達(dá)到整體最佳治療效應(yīng)。因此，臨床應(yīng)用下法時(shí)，需秉持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，并要求操作手法規(guī)范化。對(duì)下法的操作內(nèi)容介紹如下。

2.1 操作內(nèi)容

（1）患兒家屬抱小兒置于膝上，醫(yī)者于對(duì)面以兩手 著力久揉患兒胸腹，狀如搓衣；（2）掌摩神闕，向左向右順逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)各摩36 次，共可旋轉(zhuǎn)至數(shù)百次；（3）分推腹陰陽數(shù)十次至百余次；（4）自胸口下推至臍下小腹并肚角等處數(shù)十次；（5）橫紋推向板門。

2.2 臨床應(yīng)用

小兒為稚陰稚陽之體，其臟腑功能尚未發(fā)育完善，其病邪易壅滯，易虛易實(shí)，易寒易熱，傳變迅速，常宜下以疏利[8]。小兒本身具有“脾常不足”、“胃小且弱”的生理特點(diǎn)，若加之喂養(yǎng)不當(dāng)，調(diào)護(hù)失宜則食而不化，多生積滯?！跋路礊a也”，以腹部為主要操作部位，意在宣通氣機(jī)，蕩滌積滯，對(duì)于小兒積滯及以其為病機(jī)引發(fā)的各種疾病具有治療的特應(yīng)性。

因病有虛實(shí)寒熱之分，患兒年齡體質(zhì)有大小強(qiáng)弱之別，故古籍中未言明手法之次數(shù)、時(shí)間及力度之大小。無字之處，更需醫(yī)者在臨證中細(xì)心體察，如此方能于紛繁復(fù)雜之病癥中，掌握具有個(gè)體化差異的治療標(biāo)準(zhǔn)。為了貼合臨床實(shí)際，醫(yī)者可根據(jù)具體情況調(diào)整體位、力量大小、操作次數(shù)及時(shí)間等可控因素，如年齡稍大患兒可令其平臥于治療床上進(jìn)行操作，并適當(dāng)延長治療時(shí)間，增加治療次數(shù)；年齡較小或膽怯哭鬧不配合患兒可令家長抱小兒背對(duì)醫(yī)者，醫(yī)者于其身后或身側(cè)進(jìn)行治療操作，一次治療時(shí)間不宜過長，手法快速到位即可，以使患兒逐漸熟悉環(huán)境，適應(yīng)推拿；對(duì)于體盛邪實(shí)者應(yīng)適當(dāng)增加手法力度，使力達(dá)病所以加強(qiáng)消食導(dǎo)滯之功；體虛邪滯者手法應(yīng)輕柔緩和滲透，以鼓舞陽氣，使邪去而不傷正。張振鋆在《厘正按摩要術(shù)》[6]下法中采用了蔥姜湯加香麝少許作為推拿介質(zhì)，臨床醫(yī)者亦可根據(jù)實(shí)際情況選用滑石粉等或不使用介質(zhì)隔衣推拿。臨床應(yīng)用須診斷明確，根據(jù)病證的陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)來變換手法的補(bǔ)瀉，若有其他兼證，亦可隨后適當(dāng)增加手法及穴位，不可拘泥，以致延誤病情。

3 推拿下法的作用機(jī)理簡析

3.1 受術(shù)部位的重要性

“下法”的操作部位涉及胸腹部及手部，以腹部為主?！鹅`樞·脹論》：“胸腹者，藏腑之郭也?！薄独逭茨σg(shù)》[6]28：“胸腹者，五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源，若預(yù)知其臟腑如何，則莫如診胸腹”。胸腹亦名心腹，位于人體正中部位，常用來比喻要害之處。內(nèi)含心肺、肝膽、脾胃、大小腸等重要臟腑，含蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所劃分的呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)。根據(jù)中醫(yī)天人相應(yīng)理念，腹部在《易經(jīng)》卦象中為坤卦屬土，為陰經(jīng)交會(huì)之所，并通行了任脈、督脈、沖脈、帶脈等奇經(jīng)，外以諸多募穴聯(lián)絡(luò)臟腑之氣，《靈樞·海論》云：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧?！标U述了臟腑與經(jīng)絡(luò)在生理上相互屬絡(luò)的密切聯(lián)系。因此通過推拿手法作用于胸腹部，可激發(fā)經(jīng)穴之氣，進(jìn)而調(diào)節(jié)五臟六腑之功能，達(dá)到治療疾病的目的。

胸腹部還分布眾多重要的腧穴?！独逭茨σg(shù)》[6]28-29：“診腹之要，以臍為先……是神氣之穴，為保生之根”；“臍通五臟，真神往來之門也，故名神闕?！蹦氂置耜I，為元神之門戶，《論衡·言毒》：“萬物之生，皆稟元?dú)?。”元?dú)鉃槿f物之本，亦為人身之本，臍下為人身元?dú)獠鼐鄣闹匾嶽9]，具有培補(bǔ)元?dú)狻⒄{(diào)和陰陽的作用。此外還有可以調(diào)整人體周身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的膻中穴、氣海穴；能夠健脾和胃、通降腑氣的上脘、中脘、下脘穴；位于胸腹交關(guān)，可寬胸寧心的巨闕；補(bǔ)益元?dú)?、培腎固本的關(guān)元；位于臍之兩旁，促進(jìn)胸腹之氣上下溝通的天樞穴。以及理氣消滯的肚角穴、健脾和胃的腹、分清別濁的丹田等小兒推拿特定穴。

“小兒百脈匯于兩掌?！毙和颇锰囟ㄑm在全身各部皆有分布，但以手部穴位居多[10]?！缎和颇妹刂肌穂11]：“板門，在大指節(jié)下五分，治氣促，氣攻。板門推向橫紋，主吐；橫紋推向板門，主瀉?！薄缎和颇脧V意》[12]：“板門穴，揉之除氣吼，肚脹?！卑彘T穴可行氣導(dǎo)滯、止吐瀉。板門穴位于手掌大魚際平面，與胃經(jīng)同在大魚際上，手太陰肺經(jīng)循此而過，與足太陰脾經(jīng)同氣相求，又與內(nèi)八卦中能消化飲食的艮宮穴相合，因此通過手法作用于板門，亦可直接或間接刺激到多穴、多經(jīng)，從而有效加強(qiáng)治療消化系統(tǒng)疾病的作用。

3.2 推拿手法的重要性

下法的操作涉及揉、摩、推等手法，或單用、或合用，皆可宣通氣血，調(diào)達(dá)臟腑。周于藩曰：“揉以和之，可以和氣血，活筋絡(luò)，而臟腑無閉塞之虞矣?！比喾梢允柰ń?jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，其要在于柔和而剛韌，其用在于以“柔克”制勝[13]。《幼科推拿秘書》[7]41言：“中脘，在心窩下，胃腑也……積食滯在此，左右揉，則積滯食悶即消化矣?！蹦Ψㄗ饔糜诟共烤哂薪∑⒑臀浮⑾e導(dǎo)滯的作用。《厘正按摩要術(shù)》[6]45-51曰：“急摩為瀉，緩摩為補(bǔ)”；“摩丹田治食積氣滯”；“摩神闕治腹痛并治便結(jié)”。推法可以疏泄積滯，宣化壅塞：“由肚臍往小腹下推，則泄?！薄巴朴纱髾M紋至版門，能瀉。”明病之由，配之以穴，施之以法，開通閉塞，可使陰陽調(diào)。下法于“胸腹上下，或摩或揉，或搓或推等法，往來輕重，緩急得宜……”助臟腑之氣宣通，則食飲之積自然得以消導(dǎo)。

3.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)推拿作用機(jī)理的闡釋

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過揉腹一方面可直接作用于胃腸管腔，改變腹壓，使之發(fā)生形變及運(yùn)動(dòng)，增加腹部肌肉及胃腸平滑肌的血流量，加快胃腸蠕動(dòng)速度來促進(jìn)消化和排泄[14]，如通過摩腹可改變腹壓，并能協(xié)調(diào)和增強(qiáng)直腸復(fù)合運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便；另一方面，腹腔內(nèi)含有豐富的具有感覺和傳導(dǎo)功能的神經(jīng)，他們支配著腹腔的內(nèi)臟器官，通過手法的良性刺激激活神經(jīng)的傳導(dǎo)反射作用可增強(qiáng)胃腸等臟器的分泌功能，并能活躍淋巴系統(tǒng)，促進(jìn)消化液的分泌，改善消化系統(tǒng)的功能，增強(qiáng)消化吸收能力[15]。大量實(shí)驗(yàn)研究表明，推拿不僅能起到局部調(diào)節(jié)作用，還可以對(duì)全身各個(gè)組織、器官起到調(diào)節(jié)和促進(jìn)作用，是一項(xiàng)整體療法，這也符合中醫(yī)的整體觀念[16]。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，3 歲，2022 年2 月7 日初診，主訴：脘腹脹滿不適3 日。家長代訴患兒于春節(jié)期間飲食不規(guī)律，進(jìn)食偏多偏雜后出現(xiàn)脘腹脹滿不適，食欲不振，夜臥不安，大便干結(jié)臭穢，小便黃，舌紅，苔黃膩，指紋紫滯。治則：消積導(dǎo)滯。推拿處方：（1）下法：①揉腹500 次；②摩神闕300 次；③分推腹陰陽200 次；④自胸口下推至臍下小腹并肚角等處100 次；⑤橫紋推向板門200 次。（2）配穴：①揉小天心200 次；②揉二馬100次；③捏脊5遍，重提脾胃俞、心俞、厥陰俞?；純河谕颇弥委煏r(shí)數(shù)次排出臭穢矢氣。囑其食清淡易消化食物，適量運(yùn)動(dòng)，如患兒無進(jìn)食意愿家長不可強(qiáng)迫喂食。隔日復(fù)診：患兒腹脹減輕，食欲稍有好轉(zhuǎn)，眠好轉(zhuǎn)，大便前干后正常，小便調(diào)。照上方繼續(xù)推拿治療，經(jīng)3 次推拿后痊愈。囑患兒家長規(guī)律喂養(yǎng)，飲食均衡，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

按語：患兒發(fā)病3 日，就診前有飲食過多史，以脘腹脹滿、不思乳食為主要臨床表現(xiàn)，綜合兼證、舌象及指紋，辨證為乳食內(nèi)積型積滯，尚為實(shí)證。飲食停滯胃腸，積而不化，氣滯不行，故脘腹脹滿不適；腑氣不通，濁氣壅塞，故不思乳食；積滯化熱傷陰，則小便色黃，大便干結(jié)。胃不和則臥不安，積熱上擾神明，故睡眠欠安。紛繁病癥，總由內(nèi)傷乳食而引起，因此選用消積導(dǎo)滯之下法為主方，并配以清熱安神之小天心，滋陰補(bǔ)腎之二馬及調(diào)和周身氣血陰陽之捏脊，并重提脾胃俞、心俞、厥陰俞以加強(qiáng)健脾消導(dǎo)及安神清熱之力，助熱隨積滯而解，則心神復(fù)歸于清明。著重與家屬交待好飲食調(diào)護(hù)，助臟腑之氣恢復(fù)以及避免食復(fù)，并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以通達(dá)脾氣。推拿治療與喂養(yǎng)調(diào)護(hù)的協(xié)同配合，是促使本病快速向愈的關(guān)鍵。

5 小結(jié)

小兒推拿下法傳承延續(xù)的有效性，主要體現(xiàn)在其由來已久的治法思想；蘊(yùn)含著重要臟腑、經(jīng)絡(luò)、穴位的受術(shù)部位；手法和經(jīng)穴的治療效應(yīng)等多方面。小兒推拿下法治療積滯總以消積導(dǎo)滯、健脾和胃為治療原則，辨證審因、標(biāo)本兼顧，預(yù)后良好。隨著小兒積滯病的逐年多發(fā)，相比于其他療法，推拿下法在患兒依從性及安全性方面更具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。臨床療效明顯，有較大的理論價(jià)值及應(yīng)用價(jià)值，值得推廣運(yùn)用。