太極拳“云手”改善腦卒中后軀體功能障礙的研究進(jìn)展*

張麗英，王杰寧,2△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)市七臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201210；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，上海 200137）

腦卒中具有發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率皆高且逐漸年輕化的特點(diǎn)，大約有70%-80%的腦卒中患者遺留各種軀體功能障礙[1,2]，嚴(yán)重影響了患者的日常生活，導(dǎo)致他們及其家庭的負(fù)擔(dān)加重，影響其生活質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致社會幸福指數(shù)下降。太極拳運(yùn)動是一種身心運(yùn)動，在臨床中被證明能夠改善腦卒中患者的上肢功能障礙、平衡功能障礙、下肢功能障礙等軀體功能障礙，在中國乃至世界范圍內(nèi)受到腦卒中患者的推崇[3-6]。太極拳“云手”作為太極拳的基本動作，自古“無云手不成太極”[7]，動作簡單，且不需要專業(yè)治療師監(jiān)督。通過雙上肢配合，以軀干為軸心，患側(cè)順時針向上畫圓，健側(cè)逆時針向上畫圓，同時訓(xùn)練了肩關(guān)節(jié)外展、外旋、前屈運(yùn)動，肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前旋后及腕關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動[8]。對比單一關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，太極云手動作連貫，可以增強(qiáng)本體感覺，刺激大腦的運(yùn)動感覺區(qū)，給予良好的運(yùn)動反饋[9]。因此有必要針對太極拳“云手”改善腦卒中后患者軀體功能障礙進(jìn)行綜述，以全面理解太極拳“云手”的有效機(jī)制，對太極拳“云手”作為一種實(shí)用性強(qiáng)的康復(fù)治療手段在臨床上推廣應(yīng)用具有積極意義。

1 太極拳“云手”改善卒中后上肢功能

腦卒中患者中55-75%患者在發(fā)病后3-6 月仍伴有上肢功能障礙。腦卒中后患者會出現(xiàn)雙上肢動作不協(xié)調(diào)及典型的上肢痙攣模式：肩胛帶下沉后撤、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕掌關(guān)節(jié)尺偏及拇指屈曲內(nèi)收，嚴(yán)重影響了他們的日常生活能力，降低生活水平。

江蘇珍等研究[10-12]將60例腦卒中患者分為2組，對照組采用常規(guī)康復(fù)方法進(jìn)行治療,觀察組入太極云手的訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)方法，干預(yù)2 個月后試驗(yàn)組FMA-UE、STEF 評分、WMFT 評分較對照組均提高,肘關(guān)節(jié)位置覺誤差角度呈縮小趨勢,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明太極拳“云手”可以恢復(fù)腦卒中患者的本體感覺、提高上肢運(yùn)動功能并且改善上肢的協(xié)調(diào)能力。太極拳“云手”動作攻防一體，可以滑利關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)活動度。雙上肢左右交替云繞、虛實(shí)變化轉(zhuǎn)動，形成上下協(xié)調(diào)統(tǒng)一、關(guān)節(jié)肌肉有效配合，提高卒中后患者肢體的協(xié)調(diào)性[11,13]。而中風(fēng)患者上肢功能障礙最為突出的就是肢體控制協(xié)調(diào)障礙[14]，中風(fēng)后的本體感覺損傷嚴(yán)重影響了協(xié)調(diào)性。本體感覺的修復(fù)有利于姿勢控制，進(jìn)一步影響上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)。太極拳“云手”動作中前臂旋前、旋后，肩關(guān)節(jié)外展，腕關(guān)節(jié)背伸雙上肢非對稱配合共同運(yùn)動，與神經(jīng)肌肉本體感覺促通技術(shù)動作中對稱、雙側(cè)非對稱模式類似，這有利于本體感覺的恢復(fù)。太極拳“云手”動作舒緩，由上而下地蓄養(yǎng)精神以達(dá)到全身放松的狀態(tài)，能夠緩解肌肉張力、有效改善中樞神經(jīng)的代償和重組能力，積極發(fā)揮主觀能動性有利于本體感覺的輸入與強(qiáng)化[10,11]。沉肩墜肘，指松如戳地，兩臂微微內(nèi)合，涵胸拔背[8]，與腦卒中后的異常模式相反，因此可以糾正其錯誤姿勢。重復(fù)、緩慢、有節(jié)奏的練習(xí)可以降低卒中患者的肌張力[12,15]。綜合這些文獻(xiàn)研究表明，太極拳“云手”運(yùn)動具有動作簡單、易于推廣、不受場地及器械設(shè)備限制且不需要專業(yè)治療師監(jiān)督，可恢復(fù)患者的上肢本體感覺，提高了上肢運(yùn)動功能，改善上肢的協(xié)調(diào)性的優(yōu)點(diǎn)，但是研究樣本量較少且缺乏遠(yuǎn)期效果評價，建議進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證及其生物作用機(jī)制研究，增加對遠(yuǎn)期療效效的評價。

2 太極拳“云手”改善卒中后平衡功能

腦卒中后大部分患者運(yùn)動和步態(tài)活動中存在平衡問題，急性期后平衡性功能障礙常持續(xù)存在，不僅限制一般功能，而且影響日常生活的參與[16]。平衡不良是導(dǎo)致腦卒中后患者跌倒的主要原因，因此康復(fù)治療的側(cè)重點(diǎn)是改善平衡功能。

太極拳“云手”作為太極拳的“母式”，為上肢、軀干、下肢的開合一體運(yùn)動模式，通過諸如屈膝、身體下蹲、位置轉(zhuǎn)移及重心轉(zhuǎn)移的動作來改善平衡控制水平[17,18]。太極拳“云手”對平衡能力的改善與FMA測量的運(yùn)動功能變化不一致，說明太極拳運(yùn)手練習(xí)的效果與所訓(xùn)練的任務(wù)有關(guān)，即通過頭、體、移重來實(shí)現(xiàn)平衡能力。太極拳“云手”運(yùn)動中，注重頭眼運(yùn)動、軀干和四肢運(yùn)動同步，需要頭部和身體方向的頻繁變化，這可能會導(dǎo)致視覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)更好地結(jié)合在一起來控制平衡。Xie 等的研究[19]采用BBS、SLST 評估平衡能力，結(jié)果太極拳“云手”訓(xùn)練組和平衡康復(fù)訓(xùn)練組兩組患者平衡能力皆有明顯改善，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此他們認(rèn)為雖然太極拳“云手”訓(xùn)練改善腦卒中患者平衡功能，但不足以說明效果優(yōu)于平衡訓(xùn)練組，需要更多的有效的臨床證據(jù)來驗(yàn)證太極拳“云手”訓(xùn)練的優(yōu)越性。Tao、伊仙瓊等的研究[16,17,20]將腦卒中患者隨機(jī)分為太極拳“云手”組和常規(guī)康復(fù)組干預(yù)8 周發(fā)現(xiàn)，BBS、TUGT 得分組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明太極拳“云手”訓(xùn)練明顯提高腦卒中患者的平衡能力，且效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。太極拳“云手”可以通過與其它康復(fù)技術(shù)相結(jié)合來改善平衡功能，潘虹的研究[21]中將68 例腦卒中患者按1：1 隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)組和太極拳云手運(yùn)動想象療法組，兩組在康復(fù)治療6周后BBS、FRT、TUGT評分值組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明太極拳“云手”結(jié)合運(yùn)動想象療法能夠有效改善腦卒中患者的平衡功能。龐明秀等[22]將80例腦卒中患者隨機(jī)平均分為常規(guī)組和太極云手結(jié)合平衡墊訓(xùn)練組，觀察兩組平衡功能，發(fā)現(xiàn)太極云手結(jié)合平衡墊訓(xùn)練組干預(yù)兩個月后評分高于常規(guī)組,說明太極拳“云手”與平衡墊結(jié)合來改善平衡功能療效是顯著的。綜合以上幾篇文獻(xiàn)研究，太極拳“云手”可以促進(jìn)腦卒中后平衡功能障礙的改善，可以作為一種平衡訓(xùn)練的替代方式在臨床康復(fù)中推廣使用。

3 太極拳“云手”改善卒中后下肢功能

腦卒中后50%～80%患者發(fā)病6個月后存在不同程度的下肢功能障礙，極大多數(shù)患者會出現(xiàn)下肢伸肌張力增高、肌力下降及異常模式[23]：患側(cè)骨盆旋后，髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，這就阻礙了患者的站立及行走，使患者需要借助輔具生活，導(dǎo)致日常生活能力下降，從而降低了社會參與度。

太極拳“云手”是一種靜態(tài)和動態(tài)相結(jié)合的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，要求受試者將身體重心放在兩條腿上，全身肌肉、神經(jīng)和關(guān)節(jié)都被調(diào)動起來，重復(fù)持續(xù)練習(xí)可以增強(qiáng)下肢的肌肉力量，這可能是太極拳能改善中風(fēng)患者運(yùn)動功能的原因[19,24]。Zhu 等研究[25]通過生物力學(xué)發(fā)現(xiàn)太極拳的“云手”動作具有下肢運(yùn)動范圍廣、關(guān)節(jié)負(fù)荷增加緩慢、動作過程中肌肉活動強(qiáng)勁等特點(diǎn)。這些動作適合腦卒中后下肢功能障礙的患者進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，以降低伸肌張力[26]、提高下肢肌力和活動能力。太極拳“云手”訓(xùn)練中動作要求屈膝、身體下蹲、位置轉(zhuǎn)移及重心轉(zhuǎn)移，能提高受試者的雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛前肌的力量[27,28]。通過描述太極拳“云手”運(yùn)動時的運(yùn)動特征以及生物力學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的活動度明顯較小，柔和的步伐動作和橫向的流暢運(yùn)動有助于將膝關(guān)節(jié)的壓力降至最低，迫使臀部外展肌和內(nèi)收肌必須更加努力工作[29,30]。綜合上述文獻(xiàn)分析可以得出結(jié)論：太極拳“云手”可以改善腦卒中后患者的下肢功能障礙，具體表現(xiàn)為肌張力下降、肌力增加及關(guān)節(jié)靈活性增加等，為步行功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

4 太極拳“云手”改善卒中后步行步態(tài)

腦卒中后患者普遍存在特有的劃圈步態(tài)及異常步行模式，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻、足趾屈曲內(nèi)收，與健康人步態(tài)相比[31]，腦卒中患者在步態(tài)的時空參數(shù)上表現(xiàn)為：步長、跨步長、步頻、步速均減小，步寬增加。異常的步態(tài)及步行模式不利于行走且有礙姿勢體態(tài)的美觀，從而對日常生活造成不便，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

太極拳“云手”訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)以軀干為核心的的螺旋對稱運(yùn)動，軀干帶動四肢，利用上肢及軀干的正常肌群帶動下肢癱瘓肌群提高下肢肌肉的控制能力及穩(wěn)定性，從而改善腦卒中偏癱患者步態(tài)的穩(wěn)定性。楊明歌等研究[32]結(jié)果顯示太極拳“云手”訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，患者健側(cè)和患側(cè)的總支撐相所占比例降低，雙足支撐所占比例縮短，擺動相所占比例增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明患者的支撐能力有所改善。王薌斌等研究[28]治療前后比較,常規(guī)康復(fù)組16 例受試者的步行時空參數(shù)僅步頻患/健比增加顯著（P＜0.05）；太極云手組14 例受試者的步行時空參數(shù)患側(cè)和健側(cè)總支撐相百分比均縮短（P＜0.05），患側(cè)和健側(cè)擺動相百分比增加顯著（P＜0.05）；患側(cè)和健側(cè)的單足支撐期百分比增加顯著（P＜0.05）；健側(cè)的雙足支撐期百分比縮短顯著（P＜0.05），這些結(jié)果表明太極拳“云手”訓(xùn)練有助于縮短步行的兩側(cè)總支撐期，增加擺動期百分比，使步態(tài)時相更接近正常比例，健患側(cè)單足支撐期也延長，同時健側(cè)雙足支撐期縮短，最后使行走的質(zhì)量和效率均有所提高。龐明秀等的研究[33]將60 例腦卒中偏癱患者實(shí)施為期12 周的太極"云手"訓(xùn)練，對比治療前后的步行時空參數(shù)發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后患側(cè)步長、跨步長、步頻、總支撐相、擺動相、單足支撐、步寬與訓(xùn)練前相比較,總支撐相、擺動相、單足支撐差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明太極拳“云手”有助于改善總支撐相、擺動相和單足支撐，其結(jié)論與王薌斌、楊明歌等研究[28,32-33]一致，但對步長、跨步長、步頻、步寬影響不明顯，揭示了太極拳“云手”對改善腦卒中后異常步態(tài)的功效尚不完美。因此，我們可以得出結(jié)論，太極拳“云手”運(yùn)動通過運(yùn)動和姿勢控制，可以提高步行效率和質(zhì)量，但對于步態(tài)需要尋找更為妥善的康復(fù)手段，值得在康復(fù)應(yīng)用中推廣。

5 討論

太極拳“云手”因其獨(dú)特的動作模式，簡單易于模仿，臨床上可以在腦卒中Brunnstrom3 期以后的患者中得到推廣應(yīng)用，經(jīng)濟(jì)且有效。但在Brunnstrom1-3 期或運(yùn)動功能差的患者中應(yīng)用太極拳“云手”成為眾研究者思考的問題。潘虹、章惠英等[21,34]將太極拳“云手”與運(yùn)動想象療法結(jié)合，讓患者大腦集中想象太極拳“云手”的動作，無需切身操作，通過本體感覺的輸入與強(qiáng)化使大腦的神經(jīng)重塑與功能代償，進(jìn)而促進(jìn)軀體功能恢復(fù)。但這樣做需要患者有積極的主觀能動性，且效果不如實(shí)時運(yùn)動。而在智能機(jī)器人的幫助下能夠提供被動或輔助完成的動作[35,36]，使患者在Brunnstrom1-3 期同樣能夠完成運(yùn)動，比起運(yùn)動想象療法更能激活本體感覺，改善軀體功能。但是目前尚且沒有報道有一臺智能機(jī)器人收稿能夠提供太極拳“云手”動作模式，未來智能系統(tǒng)可以著眼于多關(guān)節(jié)復(fù)合運(yùn)動軌跡模式為腦卒中患者帶來更大的效益。本文通過分析太極拳“云手”對腦卒中后患者的影響，可以得出結(jié)論太極拳“云手”重復(fù)持續(xù)地訓(xùn)練可以改善卒中后導(dǎo)致的平衡協(xié)調(diào)障礙、上肢功能障礙、下肢功能障礙及步行能力，經(jīng)濟(jì)、易行且有效，作為一種替代方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。