產(chǎn)后壓力性尿失禁康復(fù)研究進(jìn)展

王靈靈，闞世鋒

（上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院/上海市嘉定區(qū)江橋醫(yī)院，上海 201803）

產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence, PSUⅠ）是指妊娠及分娩中孕婦的盆底肌肉、筋膜、韌帶等組織過(guò)度伸展，陰部神經(jīng)受損，導(dǎo)致盆底肌力不足，從而出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。產(chǎn)后壓力性尿失禁在孕期發(fā)病率為16.0%～60.0%，而產(chǎn)后發(fā)病率為16.0%～35.0%[1]。近年來(lái)，隨著三胎政策的開(kāi)放，越來(lái)越多的人關(guān)注盆底健康，產(chǎn)后尿失禁作為產(chǎn)后高發(fā)問(wèn)題，得到了更多年輕人的重視。產(chǎn)后康復(fù)治療發(fā)展迅速，治療方法日新月異，本文主要綜述近年來(lái)盆底康復(fù)評(píng)定與治療的研究進(jìn)展。

1 產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)病機(jī)制的研究

Delancy 等人[2]在1994 年提出“吊床”理論，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)尿道被緊壓在吊床樣的肌肉筋膜層上，而膀胱和尿道恰好位于這個(gè)“吊床”之上。若“吊床”發(fā)生病理改變導(dǎo)致支撐作用減弱，隨著腹壓的增加，膀胱頸和近端尿道會(huì)旋轉(zhuǎn)下移，尿道后壁坍塌導(dǎo)致尿失禁。Petros 等[3]在1999 年提出了尿道中段理論，又叫“整體理論”，該理論認(rèn)為SUⅠ是由于不同原因?qū)е碌年幍浪沙冢赡苁怯捎陉幍辣谧陨砘蛑С纸Y(jié)構(gòu)的缺陷引起。陰道松弛后會(huì)減弱肌肉收縮力，并通過(guò)刺激膀胱底部牽拉受體導(dǎo)致SUⅠ。該理論否認(rèn)了腹內(nèi)壓傳導(dǎo)不均衡、膀胱頸部控尿等因素對(duì)尿失禁的影響。兩種理論都強(qiáng)調(diào)了肛提肌和陰道前壁在SUⅠ中的重要作用。Daneshgari F 和Moore C 等[4]在2006 年提出“蹦床”理論，認(rèn)為SUⅠ是由于解剖和生理性損傷共同作用于中樞和外周控尿機(jī)制的結(jié)果，并不是單一原因?qū)е碌摹Ｔ摾碚摪压桥璞茸鞅拇驳耐猸h(huán)，盆底肌和筋膜比作彈布，各個(gè)韌帶的作用比作彈簧，需要多個(gè)部分共同作用才能維持蹦床的運(yùn)作。如果其中一個(gè)部分出現(xiàn)故障，而其他部件能進(jìn)行代償，也不一定會(huì)引起SUⅠ。該理論為臨床治療提供了新思路。滕莉榮等[5]在2009 年進(jìn)行了妊娠期和產(chǎn)后SUⅠ患者肛提肌和陰道黏膜改變的研究，發(fā)現(xiàn)肛提肌的形態(tài)學(xué)改變、Ⅰ型和ⅠⅠ型肌纖維的比例并不是發(fā)生SUⅠ的直接原因，且研究提示妊娠和分娩后發(fā)生SUⅠ與老年婦女的SUⅠ發(fā)生機(jī)制可能存在不同，可通過(guò)盆底康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)。

目前，臨床上將SUⅠ的病理生理機(jī)制分為四大類(lèi)，膀胱頸及近端尿道下移、尿道粘膜封閉功能減退、尿道固有括約肌功能下降和支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[6]。目前大多數(shù)研究側(cè)重于SUⅠ整體的解剖和生理機(jī)制的研究，對(duì)PSUⅠ病理機(jī)制研究較少，患者從妊娠到產(chǎn)后恢復(fù)是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要更多的樣本探尋PSUⅠ的發(fā)病機(jī)制，以及更多的研究探究產(chǎn)后SUⅠ和妊娠期SUⅠ的關(guān)聯(lián)等，為之后的康復(fù)治療提供更多理論基礎(chǔ)。

2 產(chǎn)后壓力性尿失禁的危險(xiǎn)因素

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩、孕婦及胎兒體重過(guò)重、多產(chǎn)次、高齡、PSUⅠ家族史、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、妊娠期尿失禁、用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、盆腔手術(shù)史、夜尿、便秘、產(chǎn)婦文化程度低等都是導(dǎo)致PSUⅠ的危險(xiǎn)因素[7]。在產(chǎn)后壓力性尿失禁中，體質(zhì)指數(shù)和分娩方式成為主要危險(xiǎn)因素。黃劍青等人[8]研究表明，產(chǎn)前存在壓力性尿失禁、陰道分娩、會(huì)陰破裂、產(chǎn)鉗助產(chǎn)均為出現(xiàn)PSUⅠ的重要危險(xiǎn)因素，陰道分娩較剖宮產(chǎn)更能夠引起PSUⅠ的出現(xiàn)。杜洋[9]的研究進(jìn)一步證實(shí)了，不同分娩方式對(duì)于PSUⅠ的影響因素相對(duì)較大，陰道分娩相比于剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)PSUⅠ。陳娟等[10]研究也證實(shí)體制指數(shù)和分娩方式為SUⅠ的危險(xiǎn)因素，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、職業(yè)、慢性咳嗽和便秘等無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。薛艷等[11]的研究表明，早期陰道分娩對(duì)盆底肌的影響力較剖宮產(chǎn)影響大，但長(zhǎng)期來(lái)看并無(wú)明顯差異。因此，需要更多的臨床研究來(lái)證實(shí)陰道分娩和剖宮產(chǎn)兩者對(duì)PSUⅠ的長(zhǎng)期影響結(jié)果，并且需更多樣本來(lái)總結(jié)其他危險(xiǎn)因素與PSUⅠ之間的相關(guān)性。

3 產(chǎn)后壓力性尿失禁的評(píng)估方法

PSUⅠ的評(píng)估方法眾多，早期由于測(cè)量?jī)x器和經(jīng)費(fèi)限制，很多研究采用的是簡(jiǎn)便的排尿日記、1h 尿墊實(shí)驗(yàn)、手測(cè)法等評(píng)估盆底肌力和膀胱功能，這些方法應(yīng)用廣泛但是測(cè)量結(jié)果往往精確度不夠，主觀因素多[12]。近年來(lái)隨著業(yè)界關(guān)注度的增加和檢測(cè)儀器的更新與改進(jìn)，盆底功能評(píng)估手段更數(shù)字化、精準(zhǔn)化、可視化，如尿流動(dòng)力學(xué)、盆底超聲、盆底MRⅠ、表面肌電等新的檢查評(píng)估手段廣泛用于科研與臨床。葛軍等人[13]通過(guò)兩組尿動(dòng)力學(xué)檢查，即腹壓漏尿點(diǎn)壓（ALPP）、最大尿道閉合壓力（MUCP）與最大尿流率（Qmax）評(píng)估實(shí)驗(yàn)結(jié)果可靠性。洪對(duì)霞等人[14]通過(guò)神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測(cè)患者陰道靜息壓（ⅤRP）、陰道收縮壓（ⅤSP）、陰道收縮持續(xù)時(shí)間等，評(píng)估儀器的治療效果。陸敏姣等[15]使用盆底超聲評(píng)估患者膀胱頸移動(dòng)距離、尿道旋轉(zhuǎn)角、靜息狀態(tài)膀胱尿道后夾角和Ⅴalsava 狀態(tài)膀胱尿道后角等數(shù)值，并在治療中使用，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示訓(xùn)練無(wú)效的SUⅠ患者數(shù)值均高于訓(xùn)練總體有效患者的數(shù)值，證明使用盆底超聲檢測(cè)及治療PSUⅠ具有一定價(jià)值。紀(jì)淑春等[16]使用盆底生物反饋儀對(duì)孕產(chǎn)婦的盆底肌肉功能進(jìn)行評(píng)估，包括前靜息狀態(tài)、快肌肌力水平、10s慢肌肌力水平、60s慢肌肌力水平和后靜息狀態(tài)，評(píng)估后可直接治療，避免了重復(fù)檢查的繁瑣。通過(guò)治療儀器，已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)評(píng)估和治療同時(shí)進(jìn)行，這樣不但便捷，還可即時(shí)向患者反饋治療效果，記錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

此外，量表也是評(píng)估和鑒別診斷尿失禁的常用手段，目前國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ⅠCⅠ-Q-SF）是目前臨床治療和研究常用的量表、尿失禁影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表（ⅠⅠQ-7）適用于在中國(guó)人群中對(duì)尿失禁患者的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[17]，改良牛津肌力分級(jí)（MOS）具有操作簡(jiǎn)單但主觀性強(qiáng)的特點(diǎn)，因此陳娟等[10]結(jié)合盆底表面肌電（sEMG）進(jìn)行評(píng)估，使評(píng)估更具客觀性和科學(xué)性。

4 產(chǎn)后壓力性尿失禁的康復(fù)治療方法

產(chǎn)后壓力性尿失禁通常以非手術(shù)治療為主，如果在六個(gè)月的治療后沒(méi)有明顯進(jìn)展，可嘗試手術(shù)治療。在非手術(shù)治療中，康復(fù)治療作為常規(guī)治療手段，本文主主要分為物理因子治療、盆底功能康復(fù)訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)治療、心理康復(fù)等四個(gè)方面。

4.1 物理因子治療

4.1.1 生物反饋治療儀 盆底生物反饋是通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，從而增強(qiáng)盆底肌肉收縮力量、促進(jìn)盆底肌群協(xié)調(diào)性恢復(fù)[18]。它的作用機(jī)制是通過(guò)對(duì)陰部神經(jīng)傳出纖維進(jìn)行刺激，增強(qiáng)以肛提肌為主的盆底諸肌群以及尿道周?chē)鷻M紋肌收縮功能，加強(qiáng)膀胱頸和尿道支撐作用，提高尿道閉合壓；通過(guò)對(duì)陰部神經(jīng)傳入纖維進(jìn)行刺激，能借助神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)影響骶髓逼尿肌核，從而抑制逼尿肌過(guò)度收縮[19-20]。目前臨床上對(duì)生物反饋療法的療效進(jìn)行了大量研究，其中大部分是結(jié)合盆底肌力訓(xùn)練進(jìn)行的。王冰等[21]通過(guò)對(duì)60 例2 次陰道分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，與單純進(jìn)行盆底宣教和Kegel 運(yùn)動(dòng)的對(duì)照組相比，觀察組在此基礎(chǔ)上增加了肌電生物反饋使患者在治療時(shí)能通過(guò)電腦反饋的肌電波形進(jìn)行盆底肌力訓(xùn)練，研究結(jié)論顯示，治療后患者的盆底肌力、盆底肌電位值、尿失禁及腰骶部疼痛情況均有改善，均優(yōu)于對(duì)照組，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高潔等[22]研究初胎順產(chǎn)患者240例，對(duì)照組給予常規(guī)宣教和盆底肌力訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上增加肌電生物反饋治療，先持續(xù)刺激15min盆底肌后改為生物反饋模式，患者根據(jù)儀器顯示的肌電曲線進(jìn)行訓(xùn)練，治療8 周后兩組患者的陰道收縮壓、陰道靜息壓、陰道收縮持續(xù)時(shí)間、FUL、MUCP、MUP 及生活質(zhì)量評(píng)分均顯著改善，證實(shí)了盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋電刺激的有效性。

4.1.2 電刺激 電刺激是指通過(guò)電流節(jié)律性刺激促進(jìn)盆底肌有規(guī)律的收縮和放松，從而達(dá)到訓(xùn)練盆底肌的目的。洪對(duì)霞等[14]認(rèn)為在電流作用下，盆底神經(jīng)的傳遞強(qiáng)度和盆底力量逐漸增強(qiáng)，對(duì)膀胱、尿道功能的恢復(fù)起到一定促進(jìn)作用，有助于維持膀胱尿道功能穩(wěn)定性。由于尿道括約肌收縮力度的增強(qiáng)，肌肉收縮放松的頻率可以協(xié)調(diào)統(tǒng)一，從而提高患者康復(fù)效果，促進(jìn)漏尿癥狀的改善。

電刺激的治療形式有多種，如置入陰道內(nèi)的盆底肌電刺激，目前臨床上常結(jié)合生物反饋共同治療。蔡海瑞等[23]通過(guò)在患者陰道內(nèi)放置生物電刺激，強(qiáng)度根據(jù)患者耐受，每次治療15min-30min，2 次/周，治療12 次后觀察組的檢測(cè)結(jié)果均好于對(duì)照組（P＜0.05），證明生物電刺激治療對(duì)患者有效，且對(duì)患者的肌力及尿流動(dòng)力學(xué)的研究更為活躍，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

此外，還有體外的電刺激治療，徐笑卿等[24]通過(guò)經(jīng)皮電刺激治療刺激患者中極穴、會(huì)陰穴、足三里等穴位，頻率為80-120-80 Hz，脈寬220-180-220 μs，電流強(qiáng)度根據(jù)患者耐受程度，每次治療15 min，每三天治療一次，連續(xù)治療8 周，治療后患者的盆底肌肉表面肌電信號(hào)活力值、峰值、功值及右側(cè)盆底肌休息值均有顯著改善，且女性性功能評(píng)分與這些指標(biāo)有顯著關(guān)聯(lián)。DMOCHOWSKⅠ等[25]研究通過(guò)電刺激臀部或大腿特定肌肉，與對(duì)照組置入陰道內(nèi)的電刺激療法相比，陰道外神經(jīng)肌肉電刺激也可以改善尿失禁問(wèn)題，由于儀器不用置于陰道內(nèi)，可以緩解患者不適情緒、避免尿路感染等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外對(duì)于體內(nèi)電刺激的治療和研究已經(jīng)成熟，但是對(duì)于體外電刺激的治療效果和原理研究樣本量較少，之后，我們可以對(duì)體外電刺激進(jìn)行深入研究，通過(guò)比較兩者的優(yōu)劣性，為患者找到更舒適的治療方法，提高患者受治體驗(yàn)。

4.1.3 盆底功能性磁刺激 功能性磁刺激（FMS）是一種近年來(lái)新起的脈沖磁醫(yī)療技術(shù)，通過(guò)將強(qiáng)大脈沖磁場(chǎng)作用于盆底神經(jīng)，起到調(diào)節(jié)盆底神經(jīng)和肌肉功能，改善盆底微循環(huán)，緩解疼痛，促進(jìn)盆底功能恢復(fù)的效果。FMS 是一種不需要侵入患者私密部位的治療，操作便捷，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、無(wú)接觸、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[26]。當(dāng)使用強(qiáng)大電流時(shí)，磁性線圈會(huì)產(chǎn)生能夠深入盆底，穿透盆腔器官的脈沖電磁場(chǎng)，這些電磁場(chǎng)可作用于陰部神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維，當(dāng)鈉鉀泵被激活，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元開(kāi)始去極化，神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭，從而引發(fā)肌肉收縮[27]。LⅠM R 等[28]研究表明，適當(dāng)?shù)念l率（10～50 Hz）和強(qiáng)度（10%～40%）的磁刺激是安全的。鄒凡等[29]通過(guò)盆底磁刺激治療女性尿失禁的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta 分析，得出盆底磁刺激能在一定程度上改善臨床癥狀，提高尿失禁患者的生活質(zhì)量的結(jié)論。文紅蕾等[30]的研究表明，盆底功能性磁刺激聯(lián)合凱格爾運(yùn)動(dòng)能夠明顯提高產(chǎn)后輕、中度SUⅠ患者的盆底肌肌力，顯著改善尿失禁癥狀，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣使用。FMS 作為新興的技術(shù)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)、兒童康復(fù)等鄰域，但是在產(chǎn)后尿失禁的應(yīng)用時(shí)間并不久，由于磁刺激可以不深入患者私密部位，改善患者治療體驗(yàn)，因此值得臨床大量推廣，但由于磁刺激治療的治療理論不夠完善，仍需更多的研究樣本證實(shí)其治療有效性。

目前研究認(rèn)為單純理療并不能帶來(lái)有效的治療進(jìn)展，因?yàn)閱渭冸姶碳げ荒艽婊颊吲璧子?xùn)練時(shí)主動(dòng)收縮肌肉產(chǎn)生的治療效果[31]。物理因子治療主要用作輔助治療，但由于相關(guān)的治療儀器成本高昂，并非所有治療機(jī)構(gòu)具備使用條件，也無(wú)法統(tǒng)一治療方案，日后還需要大量的研究樣本，以證明儀器自身的具體治療效果和有效的治療方案。

4.2 盆底功能康復(fù)訓(xùn)練

多年來(lái)有許多康復(fù)技術(shù)運(yùn)用到治療PSUⅠ中，如盆底肌訓(xùn)練、核心肌康復(fù)訓(xùn)練等，產(chǎn)后壓力性尿失禁的主要原是因?yàn)槿焉锘蚍置溥^(guò)程中盆底肌肉、韌帶被過(guò)度牽拉，使支配上述組織的神經(jīng)受損，導(dǎo)致肛提肌松弛，因此盆底肌力量訓(xùn)練是治療的重點(diǎn)，同時(shí)核心肌群可以幫助穩(wěn)定和保護(hù)盆底肌肉，也是產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練中不可或缺的部分。

4.2.1 盆底肌訓(xùn)練（PFMT）PFMT 是指患者有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮、放松，以提高盆底肌肉的力量和功能，改善尿失禁癥狀。許多研究證實(shí)，PFMT 還可顯著提高患者的生命質(zhì)量，是一種有效的物理治療干預(yù)方式[32-33]。目前臨床上最常用的盆底肌力訓(xùn)練是Kegel 運(yùn)動(dòng)，患者通過(guò)有規(guī)律地收縮盆底肌達(dá)到訓(xùn)練目的，但目前并沒(méi)有指南性文件統(tǒng)一治療方案，一般治療時(shí)間需大于6 周，治療可以從產(chǎn)后生命體征趨于穩(wěn)定后就開(kāi)始。研究證明短時(shí)間多次的鍛煉效果由于長(zhǎng)時(shí)間低頻率的鍛煉效果，患者的依從性隨時(shí)間推移會(huì)越來(lái)越低，且失訪率較高[34]。近幾年盆底功能康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)還是以激發(fā)患者主動(dòng)性為主要研究方向，盆底功能康復(fù)由于以往患者自主鍛煉依從性較差，且患者主動(dòng)感知盆底肌的能力下降，通常臨床會(huì)結(jié)合電刺激輔助鍛煉。如謝賀江等[35]通過(guò)陰道錐體訓(xùn)練結(jié)合生物反饋電刺激同時(shí)刺激膀胱和陰道，幫助患者盆底肌收縮，預(yù)防肌肉萎縮，還能提高尿道閉合能力，比單純進(jìn)行盆底訓(xùn)練效果顯著。程芳等[36]通過(guò)加入陰道啞鈴輔助訓(xùn)練，5 種不同重量的啞鈴可以給患者不同階段的治療反饋，研究結(jié)果證實(shí)陰道啞鈴輔助訓(xùn)練在促進(jìn)產(chǎn)后盆底肌功能恢復(fù)方面經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效，值得臨床推廣。盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練在產(chǎn)后便可實(shí)施，具體可根據(jù)患者情況適度調(diào)整。臨床上一般會(huì)選擇在產(chǎn)后42 天，惡露排盡后開(kāi)展系統(tǒng)訓(xùn)練，也有研究在產(chǎn)后早期就進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，兩者對(duì)盆底的恢復(fù)都有一定的積極意義，今后可圍繞何時(shí)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練更為有效進(jìn)行研究。

4.2.2 核心肌群訓(xùn)練 核心肌群訓(xùn)練是指對(duì)骨盆底肌、腹橫肌群等處在身體核心區(qū)及其深層的肌肉開(kāi)展針對(duì)性的穩(wěn)定、力量與平衡等訓(xùn)練，以加強(qiáng)核心處穩(wěn)定性，平衡各肌群，促使軀干控制力得到改善，從而達(dá)到改善盆底肌功能的目的[39]。賀秀錦等[37]對(duì)照組采用傳統(tǒng)仿生物反饋治療，研究組在此基礎(chǔ)上增加核心肌群訓(xùn)練，通過(guò)骨盆前后傾矯正骨盆、激活盆底感覺(jué)后，通過(guò)瑜伽球、跪姿平板支撐等方式激活腹部肌群，再通過(guò)腿部和臀部的肌肉鍛煉幫助穩(wěn)定盆底肌群，治療后研究組總有效率為95.3%，對(duì)照組為85.1%，研究組顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。臨床上也可通過(guò)懸吊（SET）訓(xùn)練系統(tǒng)起到訓(xùn)練核心肌群的目的，SET 可以糾正包括盆底肌在內(nèi)的核心肌群異常神經(jīng)肌肉控制模式，促進(jìn)盆底肌快速高效地募集，恢復(fù)盆底肌功能，維持盆底解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，姜仁建等[38]研究證實(shí)，與單純接受凱格爾訓(xùn)練的患者相比，早期加入SET治療的患者盆底肌肌電均明顯提高（P＜0.01)，證實(shí)SET 是一種經(jīng)濟(jì)便捷、簡(jiǎn)單安全的治療PSUⅠ的方法

4.3 針灸

針灸作為中國(guó)特色的康復(fù)手段，有著悠久的歷史，用針灸治療PSUⅠ也是常見(jiàn)手段。中醫(yī)認(rèn)為SUⅠ的病理機(jī)制復(fù)雜，常夾雜痰、瘀、濕、氣血虧虛。在疾病發(fā)展的不同階段，也會(huì)有所不同，其中產(chǎn)后多以氣虛血瘀為主[39]。腧穴是人臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，既是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，又是施行治療的部位，與經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血密切相關(guān)。中醫(yī)針灸的一般原理是通過(guò)針刺的刺激作用和艾灸的溫補(bǔ)作用，配合特殊穴位調(diào)理氣機(jī)、培補(bǔ)下元、溫陽(yáng)化氣，標(biāo)本兼治，從而起到固攝膀胱的作用。徐丹丹等[40]研究太極推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PSUⅠ的影響，通過(guò)輕柔手法充分刺激產(chǎn)婦的腰骶部、腹部肌肉及穴位，可以補(bǔ)益氣血、溫腎培元、助陽(yáng)固本，增強(qiáng)肌肉的收縮力，加快局部血液循環(huán)，改善患者局部組織的再生能力，使膀胱氣化有權(quán)，開(kāi)闔有度。經(jīng)2 周治療后，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦盆底肌肌力改善，腹直肌分離減輕，Ⅰ—QOL 評(píng)分增大，漏尿量減少，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張春敏等[41]針刺關(guān)元、足三里、尺澤、三陰交、中極、太溪、氣海等穴位，起到溫經(jīng)補(bǔ)腎、益氣固攝、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。結(jié)合凱格爾運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，增加尿道括約肌張力及尿道周?chē)M織的緊張度，在一定程度上改善產(chǎn)后壓力性尿失禁。曹靜等人[42]的研究也證實(shí)這一點(diǎn)，治療后患者的漏尿量、尿失禁程度評(píng)分、盆底肌力評(píng)定、G-QOL 評(píng)分都有顯著差異。趙東娣等[43]改用電針結(jié)合凱格爾運(yùn)動(dòng)的治療效果也有明顯改善，本研究著重探討了中西醫(yī)之間治療理念的差異。

然而由于中醫(yī)與西醫(yī)的治療理念有較大區(qū)別，缺乏更多針灸治療機(jī)制的研究，目前研究樣本不足，需要更多的數(shù)據(jù)支持。

5 討論

PSUⅠ是一種常見(jiàn)的產(chǎn)后問(wèn)題，由于孕產(chǎn)婦盆底軟組織和神經(jīng)受損，導(dǎo)致盆底肌力不足、膀胱感知能力下降，通過(guò)對(duì)發(fā)病機(jī)制的研究，康復(fù)治療可通過(guò)物理刺激、手法治療等方式對(duì)受損的肛提肌、陰道壁、尿道括約肌等進(jìn)行訓(xùn)練，恢復(fù)其原有的生理功能，改善患者PSUⅠ的問(wèn)題。單純的康復(fù)訓(xùn)練方法有很多，如凱格爾運(yùn)動(dòng)、陰道啞鈴等等[1]，但由于治療過(guò)程單調(diào)乏味，患者自身感知不到位，造成治療效果不佳。

隨著檢測(cè)儀器的更新迭代，很多商家將康復(fù)治療儀器的生產(chǎn)方向定位為評(píng)估和治療相結(jié)合，數(shù)據(jù)采集更為方便。為了提高治療效果，臨床上常通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合電刺激或者生物反饋等理療，使患者更直觀地感知盆底肌肉，促進(jìn)膀胱和盆底肌肉收縮，同時(shí)治療效果還可以通過(guò)圖表、動(dòng)畫(huà)等形式及時(shí)反饋給患者和治療師，為臨床治療提供了很大便利，受到患者的普遍認(rèn)可和治療機(jī)構(gòu)的廣泛使用。此外，為了確?；颊咦晕矣?xùn)練完成的質(zhì)量以及疫情的影響，近兩年很多線上訓(xùn)練課程也受關(guān)注，如何保證患者在醫(yī)院治療之外的訓(xùn)練量，提高訓(xùn)練效果的延續(xù)性，是值得細(xì)致研究的課題。臨床上治療PSUⅠ還常常結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)針灸，可固本培元，調(diào)理體質(zhì)，加快患者恢復(fù)進(jìn)程，當(dāng)然還需要更多的樣本數(shù)據(jù)支持中醫(yī)的理論。除此之外，心理治療也是不可或缺的一部分，PSUⅠ患者由于產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，分娩后身體形態(tài)和身份的變化，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)自卑、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題,護(hù)理人員的耐心疏導(dǎo)以及鼓勵(lì)家屬參與陪伴，極大地提高了患者的依從性，緩解患者負(fù)面情緒，減少疾病復(fù)發(fā)率和病發(fā)癥[44-46]。通過(guò)多種康復(fù)治療手段的介入，患者的治療體驗(yàn)和康復(fù)效率大大提升，但是還存在治療費(fèi)用高、治療時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，且儀器治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等缺少權(quán)威的指南作為參考，希望未來(lái)有更多的治療手段，和更多的實(shí)驗(yàn)研究解決這些問(wèn)題。

目前如何提高PSUⅠ患者功能鍛煉的依從性仍然是研究重點(diǎn)；其次是物理因子治療的制度化，如何規(guī)范相關(guān)操作流程是未來(lái)急需解決的問(wèn)題；傳統(tǒng)康復(fù)作為我國(guó)特色康復(fù)手法具有廣泛前景，但需要更多研究證明其有效性和作用機(jī)制；心理康復(fù)是臨床治療中不可或缺的一部分，還需更多心理學(xué)理論拓展，用于治療PSUⅠ。