四肢骨折后肢體腫脹的中西醫(yī)治療研究概況

程坤璽，豐 哲，黃兆璘，胡 彪

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

四肢骨折是臨床比較常見、多發(fā)的疾病，在骨科領(lǐng)域中約占70%以上。據(jù)統(tǒng)計，最近幾年隨著交通運輸、建筑等行業(yè)的發(fā)展及人口老齡化的增加，該病的發(fā)病率呈明顯的增長趨勢[1-2]。四肢骨折主因外來暴力或自身病理性損傷致骨連續(xù)性和完整性遭到部分或完全破壞，骨折后常合并局部血管、肌肉、神經(jīng)受損[3]，而最早最常出現(xiàn)的癥狀體征為肢體腫痛，直接影響患者的生活和工作，給患者心理和身體帶來負(fù)擔(dān)，目前臨床針對四肢骨折的治療方式很多，但無論何種途徑，肢體腫脹均不可避免，如需進行手術(shù)者，手術(shù)時機選擇又與腫脹程度密切相關(guān)，若腫脹未能及時處理或處理不當(dāng)，將會出現(xiàn)傷口感染、張力性水泡、手術(shù)難度增加、術(shù)后皮膚壞死、術(shù)后感染、筋膜間隔室綜合征等不良后果，影響骨折愈合及肢體功能恢復(fù)，延長患者住院時間，加重患者身心負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至可危及生命[4-6]。因此，對四肢骨折治療的關(guān)鍵步驟在于如何快速改善肢體的腫脹，是臨床工作者必須解決的一項難題。隨著近代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展及醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科技相結(jié)合，對四肢骨折后肢體腫脹的治療方式日漸增多，并取得了顯著的臨床療效[7]。本文就目前中西醫(yī)治療四肢骨折后肢體腫脹的臨床研究現(xiàn)狀及優(yōu)勢進行綜述，以期在本病的治療上提供有效參考及指導(dǎo)的同時思考其科研發(fā)展方向。

1 中西醫(yī)對骨折后肢體腫脹的認(rèn)識

1.1 西醫(yī)論述 骨折后肢體腫脹多由血管受損、通透性增高、血液外滲引起，機制較為復(fù)雜，如骨折后自我保護機制啟動，機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)引起炎癥，釋放如組胺、前列腺素、緩激肽、5-羥色胺等炎癥因子與損傷產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物共同刺激游離末梢神經(jīng)可致疼痛[8]，機體又對疼痛產(chǎn)生反射引起肌肉保護性收縮，導(dǎo)致肌痙攣，壓迫血管、淋巴管從而回流受阻，引起血液循環(huán)障礙，血液停聚，致血管壁被動性擴張，血管通透性顯著升高，血液中的水、電解質(zhì)、蛋白等物質(zhì)滲透至組織間隙，并與機體產(chǎn)生免疫性反應(yīng)致血液中的炎癥細(xì)胞外泄，可加重水腫[9-10]。同時傷后局部組織處于缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞出現(xiàn)能量代謝障礙，產(chǎn)生活性自由基，加重對血管的損害，血管通透性升高，內(nèi)部成分外滲，也可誘發(fā)腫脹[11]。當(dāng)骨折發(fā)生在下肢時，由于下肢靜脈回流距離較遠(yuǎn)，傷后機體生理性泵作用減弱，靜脈回流障礙加劇，若伴瓣膜功能不全者，回流則更為困難，腫脹進一步加重[12]。另外，骨折后肢體處于長期制動狀態(tài)，血液和淋巴液回流速度受到影響，同樣增加肢體腫脹水平，若對此未進行及時有效的處理，將會影響骨折愈合及發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重可危及生命，故應(yīng)盡早消除肢體腫脹。

1.2 中醫(yī)論述 中醫(yī)多將本病歸于“水腫”“瘀血”范疇，骨折后筋脈損傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不暢，血不循經(jīng)，津液外泄，停于肌肉腠理致水液停滯不行，致肢體腫脹[13]?？v觀祖國醫(yī)學(xué)，對骨折后的肢體腫脹也早有記載，雖肢體形腫于外，但病機總歸氣滯血瘀，其中“瘀”為導(dǎo)致腫脹、疼痛的關(guān)鍵，如《普濟方·折傷門》所言：“若因傷折，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫脹，為脹?！薄峨s病源流犀燭》記載：“跌撲閃挫，猝然身受，氣血俱傷病也?！惫菙嘟顐?，血脈受損，經(jīng)脈閉阻，氣血津液不行，則為腫為痛；《素問·陰陽應(yīng)象大論》述：“形傷腫，氣傷痛，氣血俱敗故為腫為痛。”氣傷則為痛；血有形，形傷則為腫，氣原本無形，氣機郁滯則停聚于局部，雖聚似有形但實無質(zhì)，而損傷之處，氣機常不通，氣為血之帥，氣滯生血瘀，經(jīng)脈瘀滯不通，水液停聚，則生腫痛[14]。

2 骨折后肢體腫脹的處理

2.1 西醫(yī)處理 據(jù)多篇文獻(xiàn)表明，目前對四肢閉合性骨折肢體腫脹的有效治療方式很多，但大多以非中醫(yī)手段為主，常規(guī)處理運用物理手段如局部冰敷、患肢抬高制動、現(xiàn)代儀器等，然后使用藥物如甘露醇、七葉皂苷鈉進行脫水利尿消腫，雙氯芬酸鈉、艾瑞昔布消炎止痛等[15]。葉繼紅等[16]將對照組45例脛腓骨骨折后肢體腫脹患者予常規(guī)方案加甘露醇治療，治療組45 例在對照組基礎(chǔ)上加用七葉皂苷鈉（SA），結(jié)果提示兩組患者經(jīng)治療后腫脹均能得到改善，而且甘露醇聯(lián)合SA 在總有效率及抗炎、抗?jié)B出、改善微循環(huán)及增加靜脈張力等方面效果更佳，并且消腫時間更短，不良反應(yīng)率更低。羅瑤等[17]將60 例閉合性脛腓骨骨折術(shù)前肢體腫脹患者分為兩組各30 例，分別采用間歇式氣動壓力治療聯(lián)合冰敷與單純冰敷進行對比，結(jié)果顯示兩組在消腫方面均令人滿意，但聯(lián)合組較單純冰敷組在緩解患肢腫脹、減輕疼痛程度、改善睡眠質(zhì)量方面效果更為明顯。孫曉偉等[18]在閉合性肘關(guān)節(jié)骨折并軟組織損傷的不同節(jié)點選用冰敷的處理研究中表明，在損傷后盡早使用冰敷在消腫效率及減輕疼痛程度方面療效更佳，且最好能在傷后18h 內(nèi)對患肢進行冰敷。張謹(jǐn)?shù)萚19]采用低溫沖擊療法（低溫沖擊鎮(zhèn)痛儀）對比常規(guī)治療（冰敷、制動、抬高患肢），分別治療1、2、3 天后皮膚皺褶率較對照組高且足踝周徑差值更大（P＜0.05）。黃玉宏[20]治療閉合性小腿骨折術(shù)前腫脹，在常規(guī)消腫基礎(chǔ)上采用徒手淋巴引流處理后小腿腫脹程度及疼痛程度均優(yōu)于對照組。張啟富等[21]采用負(fù)壓吸引儀對閉合性小腿骨折肢體腫脹的淋巴液進行吸引治療可快速消除肢體腫脹，縮短術(shù)前等待時間。上述方法經(jīng)臨床反復(fù)應(yīng)用療效已取得多方面認(rèn)可，但仍存在限制，如冰敷存在時間限制、藥物具有不良反應(yīng)如甘露醇致水電解質(zhì)紊亂、七葉皂苷鈉致靜脈炎等[22-23]、儀器使用費用昂貴、抬高患肢需長期臥床可致循環(huán)障礙及并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓形成（DⅤT）等[24]。

2.2 中醫(yī)處理 骨折后肢體雖形腫于外，但病機總歸氣滯血瘀，《素問》記載“血為氣之母，氣為血之帥”“氣傷痛，血傷腫”，氣血相互為用，雖總歸氣滯血瘀，但病理產(chǎn)物既有瘀血又有水濕，故對骨折后肢體腫脹的治療多以活血化瘀、行氣止痛、利水消腫為主[25]，又可根據(jù)全身情況辨證論治，加減用藥。隨著中醫(yī)藥幾千年來的發(fā)展，對于骨折后肢體腫脹前人的總結(jié)及科技的創(chuàng)新，中醫(yī)藥治療方式有中藥湯劑、散劑、膏藥、外敷、熏洗及中藥新劑型等。張懿等[26]在常規(guī)治療（石膏固定、甘露醇注射液、地奧司明片）基礎(chǔ)上內(nèi)服自制活血祛瘀消腫湯（桃仁、紅花、雞血藤、牛膝、當(dāng)歸、生地黃、丹參、川芎、伸筋草、地鱉蟲、澤瀉）治療跟骨骨折術(shù)前腫脹，10天后結(jié)果顯示中藥組踝關(guān)節(jié)腫脹度及ⅤAS 評分顯著降低，總有效率達(dá)93.3%。白建[27]用五苓散聯(lián)合桃紅四物湯治療老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后疼痛腫脹，對照組常規(guī)予抗炎、消腫、抗血栓治療，中藥組在對照組基礎(chǔ)上加用五苓散和桃紅四物湯，治療14 天后結(jié)果顯示中藥組對腫脹的消退作用顯著優(yōu)于對照組，在降低血清D-二聚體、CTX-Ⅰ、PⅠNP 水平作用上顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。陳瑞芝等[28]采用桃紅利水湯口服治療下肢骨折術(shù)后疼痛、腫脹研究中發(fā)現(xiàn)中藥組在各時段疼痛、腫脹度均比對照組低，疼痛緩解和腫脹消退時間均更短，并且DⅤT 發(fā)生率也更低。周琴等[29]在使用甘露醇、七葉皂苷鈉常規(guī)治療手法上加用治傷三黃酊外敷治療橈骨遠(yuǎn)端骨折夾板固定后腫脹周徑差及總有效率差異明顯（P＜0.05），臨床療效顯著。萬芳丹[30]在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后第5 天采用紅外線微波照射基礎(chǔ)上加用中藥塌漬（紅花、延胡索、血通、白芷、牛膝等），治療7 天后觀察組總有效率高，腫脹、疼痛消退時間更短（P＜0.05），可提高臨床療效。李鵬等[31]采用何氏消腫止痛膏（川芎、當(dāng)歸、茜草、青皮、紅花、麻黃、冰片）治療Pilon骨折術(shù)前腫脹，分別治療48h、96h 后膏藥組腫脹日平均消退率較對照組更高，且能顯著降低血清ⅠL-6、CRP 水平，可有效減輕局部炎癥反應(yīng)，快速消腫、縮短術(shù)前等待時間。鄭輝林[32]對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝部腫脹患者進行洗舒筋湯熏洗，發(fā)現(xiàn)中藥熏洗可有效緩解踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝部腫脹并能提高關(guān)節(jié)活動度。

2.3 中西醫(yī)綜合處理 任磊等[33]在140 例四肢骨折后急性腫脹患者中采用補腎接骨湯（補骨脂、續(xù)斷、骨碎補、自然銅、黃芪、丹參、乳香、沒藥、甘草）內(nèi)服聯(lián)合藥物外敷（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑），治療7天后與雙氯芬酸二乙胺乳膠劑劑外敷組比較，聯(lián)合組在降低腫脹、疼痛療效上更佳，并在血流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血小板凝聚率）及炎癥指標(biāo)（TNF-α、TL-1β、ⅠL-8）治療后水平較外敷組更低?？走h(yuǎn)榮等[34]對骨折早期腫脹患者采用冰敷及冰敷聯(lián)合四黃散（酒黃芩20g、黃柏20g、大黃20g、黃連20g）涂擦進行對比研究，治療72h后結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率為96%，顯著高于冰敷組，且治療1天、7天、14 天后聯(lián)合組在ⅤAS、腫脹指數(shù)、滿意度方面均優(yōu)于冰敷組（P＜0.05），兩種方式聯(lián)合可有效消除腫脹，加速患者康復(fù)進程。王甜甜等[35]在134 例跟骨骨折術(shù)后腫脹患者中應(yīng)用活血化瘀湯聯(lián)合患肢抬高及靜滴甘露醇，結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率為97.01%，高于對照組（P＜0.05），首次皮紋出現(xiàn)時間、腫痛消退時間均比對照組短，且經(jīng)治療后兩組對比聯(lián)合組全血黏度、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原水平均低于對照組，同時皮膚并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%低于對照組17.91%，得出中藥聯(lián)合西醫(yī)抬高患者及靜滴甘露醇的方式可進一步加快腫脹消退，減少并發(fā)癥及改善血流變學(xué)狀態(tài)的結(jié)論。王春煜等[36]采用中藥熏蒸（桃仁15g、熟地黃15g、當(dāng)歸15g、茯苓15g、紅花10g、白芍10g、川芎10g、澤瀉10g、乳香10g）聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)（制動、抬高、冰敷、甘露醇、依托考昔片）治療四肢骨折術(shù)后腫脹15天后，聯(lián)合組總有效率及改善患者腫脹、疼痛效果更為顯著（P＜0.05）。黎賢發(fā)[37]將160 例脛腓骨骨折術(shù)前腫脹患者分為四組（A：甘露醇+冷療組；B：甘露醇+益氣活血膏方；C：甘露醇+益氣活血膏方+冷療組；D：單純甘露醇組），從顯效層面比較，C 組的臨床療效更佳（P＜0.05），在降低炎癥指標(biāo)方面效果更顯著，經(jīng)多指標(biāo)對比顯示中藥膏方聯(lián)合冷療在治療創(chuàng)傷后術(shù)前軟組織腫脹方面值得臨床運用。

3 結(jié)語

四肢骨折后肢體腫脹是目前臨床上必須及時正確處理的一項難題，在此方面諸多治療方式中雖西醫(yī)常規(guī)處理方法可取得不錯的療效，但由于藥物副作用、費用昂貴、患者配合度差別等方面影響，臨床療效也因此大打折扣。而隨著關(guān)于傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療骨折后腫脹的研究增多，中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)處理方式治療骨折后腫脹的臨床使用也越來越多，臨床療效也逐漸浮現(xiàn)。中醫(yī)藥不僅具有制作簡單、使用方便、價格低廉、副作用小且療效持久的特點，而且能圍繞氣滯血瘀的病因病機，從全身情況出發(fā)分析患者病情，解決腫脹疼痛，且可緩解患者處于疾病中的焦慮，還能彌補西醫(yī)消腫抗炎止痛藥物使用過程中存在的不良反應(yīng)弊端；而在現(xiàn)處理四肢骨折術(shù)前術(shù)后肢體腫脹的方式中，在常規(guī)西醫(yī)處理基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥輔助治療方式效果尤為明顯，逐漸為臨床所采用。但通過檢索近期文獻(xiàn)，中醫(yī)藥治療此類疾病的研究仍存在一些問題，如缺少客觀的依據(jù)來支撐中醫(yī)藥治療的有效性及準(zhǔn)確性、研究方面主要以臨床觀察研究為主，缺乏其機制研究、部分試驗設(shè)計方案存在問題，如隨機對照試驗的設(shè)置、未進行后期隨訪、綜合療法較單一療法效果顯著，而臨床中如何選擇最優(yōu)方案無明確的指導(dǎo)。

總而言之，在發(fā)揚中醫(yī)特色治療骨折后肢體腫脹的同時，還需要對其機制進行更規(guī)范、客觀、量化的評價及優(yōu)化試驗設(shè)計等，便于尋求更安全、簡易、實用、有效的治療方案。