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    何澤云從肺論治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)*

    2023-07-29 06:56:38何澤云
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2023年4期
    關(guān)鍵詞:白茅根麥冬雙下肢

    陳 珂,何澤云

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

    慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD),是各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起的不可逆性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙>3個(gè)月,直至功能喪失、結(jié)構(gòu)改變的一組臨床綜合征[1]。本病起病隱匿,病情復(fù)雜,治療周期長(zhǎng),前期患者可無明顯臨床癥狀,終末期稱為慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)。中國(guó)流行病學(xué)資料顯示成人CRF發(fā)病率為10.8%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以對(duì)癥治療、血液透析和腹膜透析治療為主,給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和身心壓力。中醫(yī)學(xué)無慢性腎臟病、慢性腎衰竭等病名的記載,根據(jù)臨床癥狀將其歸屬“虛勞”“水腫”“尿濁”等范疇?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭療效確切,具有毒副反應(yīng)小、多靶點(diǎn)、多通路等優(yōu)勢(shì)[3],可有效延緩腎功能惡化的進(jìn)展。

    何澤云教授,博士后,博士生導(dǎo)師,醫(yī)院首屆名醫(yī),潛心致力于中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病、經(jīng)方治療內(nèi)科疾病的研究四十余載,學(xué)驗(yàn)俱豐。何澤云教授根據(jù)古方化裁及臨證經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用自擬二冬湯以補(bǔ)脾腎,益氣陰,為慢性腎臟病的治療提供了新思路。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),忝列門墻,受益良多,現(xiàn)將何澤云教授論治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

    1 病因病機(jī)

    古代醫(yī)家對(duì)“虛勞”“水腫”“癃閉”等疾病的辨證論治已有較為明確的認(rèn)識(shí)。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云:“夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞?!焙螡稍平淌谑祜?jīng)典,精讀古籍,博采眾長(zhǎng),其認(rèn)為CKD屬“虛勞”一類,是一種能使身體虛弱的慢性疾患,具有病勢(shì)纏綿、諸虛不足的特點(diǎn)。《理虛元鑒·虛證有六因》載:“腎勞病因不外有先天、后天兩大因素?!甭阅I臟病與先天不足、勞倦過度、房事不節(jié)、外邪侵襲、藥物損傷或年老腎氣自衰等因素密切相關(guān)。

    1.1 先天不足 《醫(yī)宗必讀·虛勞》曰:“夫人之虛,不屬于氣,即屬于血,五藏六府,莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者,水為萬物之源,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百疾不生”。腎為先天之本,主貯存、封藏精氣,在此基礎(chǔ)上主水、主納氣,寓元陰元陽,為生命的本源。腎陽主開,腎陰主闔。如先天稟賦薄弱,腎氣不足,膀胱開闔失司,則或見夜尿增多、水腫、少尿甚至無尿等癥;腎虛失封,精泄不固,下注膀胱,精微隨小便排出而見蛋白尿。

    1.2 后天失養(yǎng) 脾為后天之本,主運(yùn)化水谷、運(yùn)化水液,主統(tǒng)血。脾通過“升清、散精”作用將水谷精微向上、向外布散,濡養(yǎng)全身,化生氣血。《素問·至真要大論篇》言:“諸濕腫滿,皆屬于脾?!逼剿仫嬍巢还?jié)或外感水濕之邪,損傷脾胃。脾失健運(yùn)影響水液代謝,津液化生不足則不能濡潤(rùn)機(jī)體,出現(xiàn)涎少、唇干、便秘、尿赤等癥狀;脾失轉(zhuǎn)輸,水濕內(nèi)停,乃成水腫,臨床可見小便不利、浮腫、大便稀溏等。若患者先天稟賦不足或后天失養(yǎng),積勞內(nèi)傷,腎病久治不愈,則臟腑功能下降;氣虛陰陽虛損,濕毒內(nèi)蘊(yùn),溺毒入血,久虛不復(fù)而成虛勞。故治療虛勞疾患時(shí)應(yīng)當(dāng)重視補(bǔ)益脾腎,鞏固先后天之本,使虛損臟器得以恢復(fù)。

    何澤云教授認(rèn)為“腎病多虛證”,病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),根本在于脾腎虧虛。邪實(shí)在于外感風(fēng)寒、水濕、疫癘之氣等外邪以及痰濁、瘀血和濁毒等內(nèi)生之物。病位源于脾腎,累及五臟,關(guān)乎氣血陰陽。

    2 從肺治腎

    2.1 肺腎相生,母子相及 何澤云教授通過多年臨證經(jīng)驗(yàn)證實(shí)CKD患者當(dāng)以補(bǔ)為要,補(bǔ)腎健脾、泄?jié)峤舛緸榛局畏?。同時(shí),虛勞疾患源于腎,涉及肺、脾,但五臟相互資生和制約,隨著疾病的進(jìn)展可損及五臟氣血陰陽,故臨證時(shí)須因人制宜,詳辨虛實(shí)?!端貑枴そ?jīng)脈別論篇》載:“飲入于胃,游溢精氣……上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”肺居于上焦,五行屬金,主氣、司呼吸、主宣發(fā)肅降和通調(diào)水道的生理功能;而腎屬水,為主水之臟,位于下焦。肺與腎的關(guān)系,生理上主要體現(xiàn)在金水相生、陰陽互資、水液代謝、呼吸運(yùn)動(dòng)等方面[4]。病理上則表現(xiàn)為“母病及子”或“子病及母”。肺陰不足,不能下輸于腎,則腎陰不能充盈;腎陰為諸陰之本,腎陰匱乏,不能上滋于肺,而使肺陰無法得到滋養(yǎng)。肺腎二臟共主水液代謝,肺宣發(fā)肅降而行水,腎氣化升降而主水。因肺腎功能失調(diào)而致水液代謝障礙出現(xiàn)少尿、水腫者,其本在腎,而其末在肺。

    2.2 外邪侵襲,肺虛受邪 外邪侵襲亦是誘發(fā)或促進(jìn)CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。肺為“華蓋”,外合皮毛,開竅于鼻,上通氣道,所以外感邪毒,往往首先犯肺。本病在各個(gè)階段均可因感受外邪而引起發(fā)熱、咳嗽、水腫加劇等癥狀。風(fēng)寒外束或風(fēng)熱上擾,致肺氣不宣,水道不通,水液不能下輸膀胱;腎氣受損,水失蒸騰,則泛溢肌膚發(fā)為水腫;氣虛失攝則見蛋白尿、血尿等癥。肺為“嬌臟”,不耐寒熱,易受邪侵,無論是外感、內(nèi)傷或其他臟腑疾病多可累及肺臟。若肺氣虛損,衛(wèi)外不固,反復(fù)遭受外邪入侵,使肺失通調(diào),又可損傷腎氣從而導(dǎo)致病情加重。

    何澤云教授主張從肺治腎,且提壺揭蓋、宣降肺氣為治療虛勞病的重要補(bǔ)充。當(dāng)CKD合并外感時(shí),何澤云教授常常先以麻黃、桑葉、荊芥、防風(fēng)、白茅根等藥解表散邪而后扶正固本,穩(wěn)定期則補(bǔ)益脾腎兼宣肺降氣,益氣養(yǎng)陰。

    2.3 用藥特色 何澤云教授認(rèn)為慢性腎臟病患者在脾腎虧虛的基礎(chǔ)上常兼氣陰兩虛,故辨證論治,巧施方藥,自擬二冬湯效果良好。二冬湯出自于《醫(yī)學(xué)心悟》,方藥組成為天冬、麥冬、黃芩、花粉、荷葉等,主治上消,渴而多飲;肺熱咳嗽,痰少等癥[5]。何澤云教授在原方天冬、麥冬滋陰潤(rùn)燥的基礎(chǔ)上加用桑葉、蜜枇杷葉等宣肺降氣;熟地黃、黃精等補(bǔ)腎填精;山藥、谷芽等健脾養(yǎng)胃。諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)陰,調(diào)整肺、脾、腎三臟氣血陰陽之效[6]。

    “丸者緩也”。CKD病情纏綿,治療非一時(shí)一刻之功,不可操之過急。何澤云教授根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn),考慮患者每日服用中藥湯劑的不便,故根據(jù)自擬二冬湯化裁創(chuàng)制冬腎方,制成粒小色黃、口感清香的丸劑,方便患者服用,尤其適用于慢性腎臟病CKD2~3期的患者。冬腎丸由熟地黃、黃精、麥冬、天冬、山藥、谷芽、白茅根等藥組成,具有補(bǔ)脾益腎、養(yǎng)陰生津之功。冬腎丸用藥精簡(jiǎn),療效平穩(wěn)且持久。

    3 現(xiàn)代相關(guān)研究

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CKD的病因主要與慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓、腎小管間質(zhì)疾病等相關(guān),而上呼吸道感染比如感冒、扁桃體炎、急性咽炎等亦是腎臟病發(fā)生發(fā)展的重要誘因。感染后,細(xì)菌或病毒作為外源性抗原,可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體,引發(fā)一系列免疫反應(yīng),導(dǎo)致免疫復(fù)合物在腎小球或腎小管沉積,并激活炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致疾病的進(jìn)展。這與中醫(yī)學(xué)肺為“華蓋”,外合皮毛,開竅于鼻、肺腎相生的理論一致[7]?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,入肺經(jīng)、腎經(jīng)的藥大多具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、保護(hù)腎臟的作用。熟地黃能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成,抗氧化,促進(jìn)造血[8];黃精具有抗炎抑菌、保護(hù)腎臟、抑制免疫炎癥反應(yīng)等作用[9];麥冬可抗氧化,糾正酸中毒,抑制細(xì)胞凋亡,增強(qiáng)免疫[10];天冬可抗炎,抗血栓,增強(qiáng)免疫[11];山藥在改善腎臟缺血、調(diào)節(jié)酸堿平衡、促進(jìn)腎臟再生修復(fù)方面有一定的作用[12];白茅根具有利尿止血、護(hù)肝等作用,并可改善腎功能[13]。冬腎丸的組成藥物現(xiàn)代藥理作用明確,其機(jī)理可能與提高患者免疫功能、減輕腎臟炎癥反應(yīng)以及改善腎間質(zhì)纖維化有關(guān)。

    4 驗(yàn)案舉隅

    4.1 病案1 患者,女,67歲,2021年6月29日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)腎功能異常伴雙下肢水腫、腰膝酸軟3個(gè)月余?;颊?個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢反復(fù)水腫,伴腰膝酸軟,腎功能檢查示:肌酐400 μmol/L,未予特殊處理。刻下癥見:雙下肢中度水腫,腰膝酸軟疼痛,納寐欠佳,夜尿較多,3~4次/晚,大便可。舌紅苔黃膩,舌尖少苔,脈滑數(shù)。查體:雙肺呼吸音較粗,右下肺可聞及少量干性啰音,雙下肢中度凹陷性水腫。血常規(guī)示:血紅蛋白89.00 g/L;尿常規(guī)示:尿蛋白(3+),隱血(+);腎功能示:肌酐432.00 μmol/L,尿酸368.00 μmol/L,尿素氮14.30 mmol/L;肝功能示:白蛋白35 g/L;甲狀旁腺激素222 pg/mL。西醫(yī)診斷:慢性腎功能不全尿毒癥期;腎性貧血;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷:虛勞;辨證:脾腎虧虛兼氣陰兩虛。治法:健脾益腎,補(bǔ)氣養(yǎng)陰。自擬二冬湯,處方:麥冬10 g,天冬10 g,冬桑葉10 g,蜜枇杷葉10 g,黃精10 g,熟地黃10 g,沙苑子10 g,當(dāng)歸10 g,山藥30 g,白茅根30 g,杏仁10 g,薏苡仁10 g,白芷10 g。15劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。囑患者早餐戒鹽,晚餐戒肉,適度運(yùn)動(dòng)。

    2診:2021年7月21日,訴雙下肢水腫較前明顯減輕,精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn),腰膝酸軟緩解,仍納呆,寐好轉(zhuǎn),夜尿2~3次/晚,大便可。舌紅苔白膩,脈滑。血常規(guī)示:紅細(xì)胞2.81×1012/L,血紅蛋白86.00 g/L;尿常規(guī)示:尿蛋白(±);腎功能示:肌酐

    388.00 μmol/L,尿酸275.00 μmol/L,尿素氮13.0 mmol/L;肝功能示:白蛋白44 g/L。予上方加谷芽10 g,30劑,煎服法同前。

    3診:2021年8月31日,訴最近無感冒,雙下肢輕度水腫,右耳鳴,納寐一般,起夜2次,大便可。舌紅苔白膩,脈沉細(xì)。尿常規(guī)示:尿蛋白(±);腎功能示:肌酐317.00 μmol/L,尿素氮12.2 mmol/L,尿酸227.00 μmo1/L。予2診方加木香3 g,30劑,煎服法同前。囑患者壓耳,30下/次,3次/d。

    4診:2021年10月12日,訴期間感冒1次,雙下肢水腫已消退,平素精神較差,疲乏無力,納欠佳,夜寐可,夜尿2次,大便調(diào)。舌淡紅,苔白有顆粒,脈沉細(xì)。尿常規(guī)示:尿蛋白(2+),腎功能示肌酐313.00 μmol/L,尿酸281.00 μmo1/L,尿素氮13.88 mmol/L;肝功能、電解質(zhì)、血脂檢查均正常。自擬二冬湯,處方:麥冬10 g,天冬10 g,黨參10 g,白術(shù)10 g,山藥30 g,白茅根30 g,扁豆10 g,薏苡仁10 g,茯苓10 g,甘草5 g,冬桑葉10 g,蜜枇杷葉10 g。20劑,隔天1劑,水煎服,分早晚溫服。中成藥:冬腎丸/怡腎丸5盒(口服,3 g/次,3次/d),與中藥湯劑交替服用。后患者病情平穩(wěn),鮮少感冒,規(guī)律于何澤云教授門診復(fù)診,以4診方為主方加減。

    按語:本案患者為老年女性,天癸將竭,腎精匱乏,腰為腎之府,不能得到腎精的濡養(yǎng),故感腰膝酸軟疼痛;精不足則氣不化,膀胱失約,故夜尿頻多;肺失治節(jié),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,則水濕內(nèi)蘊(yùn),雙下肢出現(xiàn)水腫;納寐欠佳,結(jié)合其舌脈,可辨證為脾腎虧虛證兼見氣陰兩虛,故何澤云教授使用自擬二冬湯健脾益腎,利濕泄?jié)峒嬉鏆怵B(yǎng)陰。方中麥冬、天冬、冬桑葉、蜜枇杷葉、杏仁均入肺經(jīng);桑葉宣發(fā)肺氣;蜜枇杷葉、杏仁通降肺氣,宣降相合,通調(diào)水道而減輕患者水腫癥狀。上述藥味兼具滋陰潤(rùn)燥之效,起“金水相生”之意。黃精、熟地黃為大補(bǔ)腎陰之品;沙苑子補(bǔ)腎助陽,有陰陽互生之義;山藥平補(bǔ)脾、肺、腎之氣陰,薏苡仁利水滲濕,兩藥合用補(bǔ)脾而祛濕、溫運(yùn)脾陽以治療水濕停聚體內(nèi),即“培土制水”;白芷歸肺、脾、胃經(jīng),祛風(fēng)燥濕消腫,表里同治,助山藥、薏苡仁祛濕;白茅根歸肺、胃、膀胱經(jīng),性味甘寒,可清熱利尿;方中補(bǔ)益之藥多滋膩厚味,白茅根在清利小便的同時(shí)又體現(xiàn)了攻補(bǔ)兼施、補(bǔ)中有瀉之法,調(diào)和藥性。2診時(shí)患者水腫漸消,腰痛緩解,可見前方奏效,考慮其食欲仍欠佳,予原方加谷芽增強(qiáng)健脾和胃之效。3診時(shí)患者肌酐穩(wěn)步下降,整體狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),予以前方加木香行氣健脾,一則助谷芽消食和胃,二則協(xié)同白茅根防滋膩藥物礙胃。4診時(shí)患者訴期間感冒1次,感神疲乏力,故何澤云教授繼續(xù)以自擬二冬湯為基礎(chǔ)方鞏固藥效,加用黨參、白術(shù)等藥補(bǔ)脾益氣,扶正祛邪,方藥收效顯著。

    4.2 病案2 患者,女,35歲,2021年8月10日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年余,雙下肢水腫伴乏力半個(gè)月?;颊咴V2年余前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酐升高至200 μmol/L左右,未予以重視,未系統(tǒng)診治。半個(gè)月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫明顯、全身乏力,日漸加重,遂來診??滔掳Y見:雙下肢中度水腫,精神狀態(tài)較差,神疲乏力,偶有咳嗽,少痰,腰部疼痛,時(shí)有胸悶氣促,活動(dòng)后加重,頭暈耳鳴,月經(jīng)期間尤為明顯,納寐欠佳,小便量可,大便1次/d。舌胖大,苔白膩,脈沉細(xì),舌下絡(luò)脈無迂曲。血壓:158/109 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),雙下肢中度水腫。血常規(guī)檢查示:血紅蛋白110.00 g/L,血小板268.00×109/L;尿常規(guī)檢查示:尿蛋白(3+);腎功能檢查示:肌酐474.00 μmol/L,尿素氮24.50 mmol/L,尿酸430.00 μmol/L;肝功能檢查示:白蛋白31 g/L;電解質(zhì)全套檢查示:血鈣1.32 mmo1/L,無機(jī)磷:2.36 mmol/L。西醫(yī)診斷:慢性腎功能不全尿毒癥期;腎性高血壓;腎性貧血;高尿酸血癥。中醫(yī)診斷:虛勞;辨證:氣陰兩虛。治以益氣養(yǎng)陰,健脾補(bǔ)腎。自擬二冬湯,處方:麥冬10 g,天冬10 g,黃精10 g,熟地黃10 g,山藥30 g,白茅根30 g,谷芽10 g,杏仁10 g,薏苡仁10 g,冬桑葉10 g,枇杷葉10 g,人中黃5 g。15劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。中成藥:怡腎丸6瓶,口服,3 g/次,3次/d。

    2診:2021年8月24日,訴雙下肢水腫較前減輕,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),活動(dòng)后稍感神疲乏力,已無咳嗽咳痰,腰部疼痛減輕,仍時(shí)有胸悶氣促,活動(dòng)后加重,夜間感頭暈耳鳴,納寐好轉(zhuǎn),小便量可,大便2次/d。舌淡紅,苔薄白膩,脈沉細(xì)。血壓:135/96 mm Hg,雙下肢輕度水腫。復(fù)查血常規(guī)示:血紅蛋白118.00g/L,血小板321×109/L;尿常規(guī)示:尿蛋白(2+);腎功能示:肌酐:426.00 μmol/L,尿素氮24.80 mmol/L,尿酸411.00 μmol/L;肝功能示:白蛋白33 g/L。予上方人中黃增至10 g,加續(xù)斷10 g,沙苑子10 g。20劑,煎服法同前。中成藥:冬腎丸5瓶,口服,3 g/次,3次/d。后規(guī)律于何澤云教授門診就診,以2診方隨證加減,患者現(xiàn)病情穩(wěn)定,精神狀態(tài)良好,納寐可,隨訪中。

    按語:“虛勞”又稱“虛損”,是以五臟虛證、氣血陰陽虧虛為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱性疾病的總稱。何澤云教授認(rèn)為虛勞多發(fā)生于稟賦薄弱、后天失養(yǎng),有外感之因加持更會(huì)加重其進(jìn)展。本病多以虛證為主,患者以水腫為主癥,伴有精神狀態(tài)較差,神疲乏力,結(jié)合患者舌脈象可辨證為氣陰兩虛證,兼見腰部疼痛,頭暈耳鳴,納差等脾腎虧虛之象?!端貑枴と烤藕钫撈吩唬骸疤搫t補(bǔ)之”。針對(duì)本案患者,何澤云教授選用二冬湯化裁治療。方中天冬、麥冬養(yǎng)陰清肺,生津潤(rùn)燥,為君藥;配合冬桑葉宣發(fā)肺氣,蜜枇杷葉、杏仁通降肺氣,止咳,并有助于加強(qiáng)二冬滋陰潤(rùn)肺之功。全方有宣有降,使全身氣機(jī)通暢,水液、精微正常代謝與布散。肺屬金,腎屬水,金為水之母,肺陰充足則下輸于腎,使腎陰充盛,而又能上滋于肺,故有“肺腎同源”之說。山藥、白茅根為何澤云教授臨床常用藥對(duì),山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾益腎,白茅根清熱利尿;薏苡仁健脾利水滲濕,使水濕有處可去而水腫自消?;颊呒婢咂⒛I虧虛之象,加熟地黃大補(bǔ)腎陰兼具固精縮尿,同時(shí)減輕患者蛋白尿水平[14],共為佐藥。人中黃清熱解毒,以達(dá)補(bǔ)腎泄?jié)?、攻補(bǔ)兼施之效,促進(jìn)體內(nèi)濁毒排出體外而降低肌酐等體內(nèi)毒素而為使藥[15]。2診時(shí)患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),予以原方加續(xù)斷、沙苑子加強(qiáng)補(bǔ)腎之力。

    5 結(jié) 語

    慢性腎衰竭患者均存在不同程度的水液代謝障礙[16]。《景岳全書·腫脹》曰:“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾。”從脾腎論治慢性腎衰竭的醫(yī)家數(shù)見不鮮,而常常未能兼顧補(bǔ)益肺陰、宣降肺氣。何澤云教授臨證時(shí)主張“提壺揭蓋”、從肺治腎,多法合用,自擬二冬湯屢獲良效,在補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)之上通過天冬、麥冬、熟地黃等滋養(yǎng)肺腎之陰,兩臟同補(bǔ)。另外,杏仁、蜜枇杷葉、桑葉可調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能從而推動(dòng)水液的輸布和排泄,統(tǒng)籌兼顧,故臨床效果顯著。

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