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    溫敏勇運(yùn)用溫陽(yáng)法治療嶺南地區(qū)感染后咳嗽經(jīng)驗(yàn)

    2023-07-29 06:56:38鄭溫馨羅苑苑趙元媛溫敏勇
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2023年4期
    關(guān)鍵詞:潛陽(yáng)溫陽(yáng)麻黃

    鄭溫馨,羅苑苑,趙元媛,溫敏勇

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

    感染后咳嗽(post-infectious cough,PIC),又稱為“感冒后咳嗽”,是指當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,可持續(xù)3~8周,甚至更長(zhǎng)時(shí)間。PIC是亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因[1]。感染后咳嗽以干咳無(wú)痰或咳少量白黏痰為主要臨床表現(xiàn),屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽病”的范疇。從古至今,咳嗽因其病因難辨、病機(jī)多變不僅為眾多醫(yī)家的治療造成困境,還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。嶺南地區(qū)地處我國(guó)南端,屬亞熱帶海洋性氣候,氣候炎熱多雨,空氣濕度大,世人常以“濕熱咳嗽”先入為主來(lái)定義就診患者的咳嗽。然而近年來(lái),隨著生活習(xí)慣的改變,虛寒致感染后咳嗽遷延不愈越來(lái)越多見(jiàn)。西醫(yī)常規(guī)治療中第一代抗組胺H1受體拮抗劑和中樞性鎮(zhèn)咳藥物可緩解癥狀;咳嗽劇烈者還可使用溴化異丙托品吸入治療;對(duì)少數(shù)頑固性重癥感染后咳嗽者,在一般治療無(wú)效的情況下,可短期試用吸入或口服糖皮質(zhì)激素,以降低咳嗽敏感性,改善氣道高反應(yīng)性。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)中嗜睡比較突出,其他的還有亢奮、眩暈,耳鳴,運(yùn)動(dòng)失調(diào),視物模糊等,且長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素還會(huì)削弱機(jī)體的抗感染能力,引起代謝紊亂。中醫(yī)藥在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面具有療效確切、不易產(chǎn)生耐藥性、安全性高等優(yōu)勢(shì),更易被患者接受和采用。

    溫敏勇教授,師從著名嶺南傷寒醫(yī)家張橫柳教授,從事呼吸與危重癥中西醫(yī)臨床工作二十余載,臨證擅用經(jīng)方辨治危重疑難疾病,在治療感染后咳嗽方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。溫敏勇教授認(rèn)為,生活習(xí)慣等因素導(dǎo)致嶺南地區(qū)患者感染后“虛寒咳嗽”屢見(jiàn)不鮮,故在“天人合一”思想的指導(dǎo)下,根據(jù)患者個(gè)人體質(zhì)和致病因素來(lái)遣方用藥顯得尤為關(guān)鍵[2]。其提倡急性期應(yīng)急則治標(biāo)、不忘助陽(yáng)解表;中后期宜治病求本、不忘引火歸原;平素未病時(shí)勿忘法于陰陽(yáng)、和于術(shù)數(shù)以防罹病。臨證時(shí)不可多投寒涼之品而誤傷脾胃之陽(yáng),于病情無(wú)益且會(huì)損傷人體正氣。溫敏勇教授主張多以溫陽(yáng)法治之,療效滿意。筆者有幸隨診多年,多有心得,現(xiàn)將溫敏勇教授基于溫陽(yáng)法治療嶺南地區(qū)感染后咳嗽的經(jīng)驗(yàn)梳理和總結(jié)如下,以饗同道。

    1 嶺南地區(qū)濕熱證候理論源流

    “嶺南既號(hào)炎方,而又瀕海,地卑而土薄。炎方土薄,故陽(yáng)燠之氣常泄;瀕海地卑,故陰濕之氣常盛”。這是南游嶺南的元代僧人釋繼洪于嶺南地區(qū)現(xiàn)存最完整的古代方書(shū)《嶺南衛(wèi)生方》中對(duì)嶺南地區(qū)濕熱證候病因的描述。清代醫(yī)家葉天士亦指出濕熱產(chǎn)生的病因——“久寓南土,粵地潮濕,江南濕熱之鄉(xiāng)”,“粵地潮濕,長(zhǎng)夏涉水,外受之濕下起”。清朝廣東南海名醫(yī)何夢(mèng)瑤仔細(xì)觀察研究嶺南地理氣候條件下人體病變的規(guī)律之后,提出“凡病多火”“多濕”的觀點(diǎn)[3]。諸如此類論述基于“天人合一”思想,為后世嶺南地區(qū)醫(yī)家辨證提供了思路,為治療病證打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),然隨著社會(huì)的變遷、時(shí)代的進(jìn)步,虛寒病證的出現(xiàn)亦不容忽視。

    2 嶺南地區(qū)虛寒咳嗽產(chǎn)生的病因病機(jī)

    2.1 生活方式 熬夜為現(xiàn)代人生活的常態(tài)?!鹅`樞·邪客》云:“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽(yáng),不得入于陰?!誓坎活ā!盵4]《素問(wèn)·生氣通天論篇》言:“陽(yáng)氣者,煩勞則張?!盵5]故熬夜可致陽(yáng)不入陰,長(zhǎng)期熬夜則陽(yáng)氣大量消耗,虛寒由生。春夏氣候溫暖,嶺南地區(qū)地處我國(guó)南端,更為春夏之季增添炎熱潮濕之感。掀衣曝冷涼身成為人類生活常態(tài),露背、露臍者數(shù)見(jiàn)不鮮。背者,督脈所行之處也;督脈者,為陽(yáng)脈之海,統(tǒng)攝一身陽(yáng)氣;臍者,神闕穴也,亦為任脈氣血匯合之處、五臟六腑之根。露背、露臍不但可使陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑功能失司,同時(shí)也為虛寒咳嗽的產(chǎn)生埋下隱患。同時(shí),夏季氣候溫?zé)?,人們肌腠開(kāi)泄,流連于空調(diào)房?jī)?nèi),過(guò)度乘涼、沖冒陰寒,傷及陽(yáng)氣致其過(guò)度發(fā)散?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言:“陰在內(nèi),陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外,陰之使也?!盵5]陽(yáng)氣過(guò)度發(fā)散,則使真陽(yáng)飄無(wú)所依、虛火上炎,更有甚者陰陽(yáng)離決。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》云:“圣人春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰,以從其根,故與萬(wàn)物浮沉于生長(zhǎng)之門。逆其根,則伐其本,壞其真矣?!盵5]

    2.2 飲食習(xí)慣 對(duì)于現(xiàn)代人而言,夏日恣餐冰鮮腥膾、乘饑飲水食寒已不足為奇。加之嶺南地區(qū)人們喜飲涼茶,更易引發(fā)脾臟虛寒,寒凝阻運(yùn),樞機(jī)不利,氣機(jī)失調(diào),脾失健運(yùn)。長(zhǎng)此以往,陽(yáng)不得充而損不止,虛寒則甚。飲冷食,寒入注胃,從肺脈上氣,外感后外邪引動(dòng)內(nèi)邪,內(nèi)外合邪導(dǎo)致肺失宣降,發(fā)為咳嗽。較多中醫(yī)家認(rèn)為感染后咳嗽是由于外感引動(dòng)內(nèi)邪,經(jīng)治療后外感急性期癥狀消失,但余邪未盡,與臟腑功能失調(diào)共同影響肺的宣發(fā)肅降,從而出現(xiàn)咳嗽遷延難愈[6]。

    2.3 抗生素的濫用 一直以來(lái),過(guò)度使用抗生素的狀況非常嚴(yán)重[7]。數(shù)次應(yīng)用抗生素治療感染后咳嗽,使耐藥性問(wèn)題日益嚴(yán)峻[8],同時(shí)抗生素的濫用還產(chǎn)生了許多不良反應(yīng)、二重感染等[9]。運(yùn)用抗生素在抑制炎癥反應(yīng)的同時(shí)也消耗了人體的陽(yáng)氣,使真陽(yáng)暗耗、陰盛陽(yáng)衰,為虛寒咳嗽的萌發(fā)埋下了種子。

    3 嶺南地區(qū)感染后咳嗽的辨治

    陳雪梅等[10]在追蹤分析1 049例嶺南地區(qū)感染后咳嗽的患者后發(fā)現(xiàn),風(fēng)證占比最高達(dá)80.4%,位居第二者為寒證(40.5%),結(jié)論得出其中醫(yī)證候特點(diǎn)以風(fēng)邪犯肺為主,多兼夾寒邪、濕邪為患,符合嶺南地區(qū)感染后咳嗽患者的現(xiàn)狀,故辨證論治當(dāng)多以祛風(fēng)散邪為主,兼以溫陽(yáng)治法,而非多兼清熱祛濕之用。溫敏勇教授主張重視溫陽(yáng)法在咳嗽治療中的應(yīng)用,同時(shí)在原有辨證基礎(chǔ)上多加投溫藥,多獲良效。

    3.1 急則治標(biāo),不忘助陽(yáng)解表 感染后咳嗽常因外感風(fēng)寒實(shí)邪后肺衛(wèi)失于溫養(yǎng),脾陽(yáng)無(wú)以助肺,使得邪氣屢犯,咳嗽纏綿難瘥。喻強(qiáng)強(qiáng)等[11]研究表明,風(fēng)寒襲肺致咳嗽當(dāng)重視宣散風(fēng)邪,同時(shí)不忘溫散寒邪?!鹅`樞·病本》載:“病發(fā)而有余,本而標(biāo)之,先治其本,后治其標(biāo);病發(fā)而不足,標(biāo)而本之,先治其標(biāo),后治其本?!盵4]咳嗽初起“急則解表祛邪”,久咳則損傷人體正氣,陽(yáng)虛無(wú)以鼓邪外出,故急之同時(shí)無(wú)忘配以溫陽(yáng)法溫經(jīng)散寒。溫敏勇教授常于解表祛風(fēng)止咳劑中加干姜、附子、桂枝、細(xì)辛等藥以助陽(yáng)解表,效如桴鼓。

    3.2 治病求本,不忘引火歸原 《素問(wèn)·生氣通天論篇》云:“陽(yáng)氣者若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明,是故陽(yáng)因而上,衛(wèi)外者也?!盵5]感染后咳嗽日久,陽(yáng)氣內(nèi)耗,陽(yáng)虛陰盛,真陽(yáng)失其位,則衛(wèi)外功能失司?!端貑?wèn)·咳論篇》載:“五臟六腑皆令人咳。非獨(dú)肺也?!盵5]陽(yáng)虛可導(dǎo)致虛火即上炎之火,其病機(jī)是陽(yáng)虛導(dǎo)致下真寒,下真寒逼迫腎陽(yáng)(元陽(yáng))上浮,出現(xiàn)虛火上炎致咳。這類咳嗽切不可滋陰,更不可清熱瀉火,唯有溫陽(yáng)法可止咳,否則誤傷人之正氣,病將壞矣。故溫敏勇教授數(shù)次應(yīng)用潛陽(yáng)封髓丹治療感染后咳嗽外邪已去大半、余邪未盡,因腎陽(yáng)虛致虛火上灼咽喉致咽痛咳嗽者。

    3.3 法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù) 治療虛寒咳嗽,勿忘與自然和諧共處?!端貑?wèn)·上古天真論篇》言:“上古之人,其知道者,法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù)……故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去?!盵5]人們應(yīng)順應(yīng)自然界的變化規(guī)律而起居生活,如“日出而作,日落而息”,適當(dāng)?shù)馗惺茏匀唤缳x予我們的四時(shí)之氣,同時(shí)精神情志也要順應(yīng)四時(shí)等。黃智斌等[12]在對(duì)嶺南濕病核心病機(jī)進(jìn)行探討后,得出“陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)”是嶺南濕病核心病機(jī)的結(jié)論。因此,嶺南地區(qū)人們尤應(yīng)注重夏日陽(yáng)氣的保持,既有助于虛寒咳嗽的痊愈,又可促進(jìn)濕氣的祛除。脾胃為后天之本、氣血生化之源,脾胃之陽(yáng)在“治未病”中發(fā)揮了重要作用[13]。一方面,世人應(yīng)控制自己的口腹之欲,夏日更應(yīng)注重節(jié)飲食、適寒溫,如此則脾陽(yáng)得護(hù)、未病得防;另一方面,飲食習(xí)慣上應(yīng)多進(jìn)食順應(yīng)當(dāng)季陰陽(yáng)氣候生長(zhǎng)的應(yīng)季果蔬,這也有利于身體陰陽(yáng)平衡[14]。同時(shí),也應(yīng)注意“臟氣法時(shí)”,即春夏季節(jié)顧護(hù)六腑,秋冬季節(jié)保養(yǎng)調(diào)補(bǔ)五臟來(lái)達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和的目的[15]。醫(yī)者用藥也宜春夏用涼、秋冬用溫來(lái)順應(yīng)“春夏養(yǎng)陽(yáng)、秋冬養(yǎng)陰”的指導(dǎo)思想[16]。

    3.4 嶺南地區(qū)虛寒咳嗽的治療方藥 為進(jìn)一步介紹嶺南地區(qū)使用溫陽(yáng)法治療虛寒咳嗽的獨(dú)特性,本文將通過(guò)兩個(gè)常用方藥具體解析。兩者共同之處在于抓住疾病的陽(yáng)虛本質(zhì),以溫陽(yáng)法來(lái)治療虛寒咳嗽,主要區(qū)別為潛陽(yáng)封髓丹偏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益火之源以消陰翳,通過(guò)潛降納氣來(lái)止咳;麻黃附子細(xì)辛湯偏表里兼顧,通過(guò)散外寒、溫里寒來(lái)止咳。

    3.4.1 潛陽(yáng)封髓丹 潛陽(yáng)封髓丹由潛陽(yáng)丹和封髓丹組成,其主治因腎陽(yáng)虛而出現(xiàn)虛火上浮的上熱下寒、真寒假熱證,故可用于治療感染后虛寒咳嗽?!夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸皾撽?yáng)丹一方,乃納氣歸腎之法也。”[17]方中砂仁辛溫,能宣中焦陰邪,又能納氣歸腎;附子辛熱,能補(bǔ)真火壯君火;龜甲咸寒堅(jiān)硬,可通陽(yáng)助陰;甘草補(bǔ)中,可伏火互根,增強(qiáng)潛陽(yáng)之效。封髓丹中黃柏味苦入心、腎、脾,一味三才之義;砂仁辛溫,能納五臟之氣而歸腎;甘草調(diào)和上下,常與附子配伍即“補(bǔ)土伏火法”;此外甘草合黃柏,苦甘化陰,合砂仁辛甘化陽(yáng),陰陽(yáng)合化,調(diào)和水火。故兩方相合而成潛陽(yáng)封髓丹可溫腎助陽(yáng),納氣歸腎,交通陰陽(yáng)。鄭欽安常用此方治療一些虛火上沖之牙痛、咳嗽、咳喘、面腫等疾病,潛陽(yáng)封髓丹也成為后世火神派的代表方。潛陽(yáng)封髓丹現(xiàn)代應(yīng)用也十分廣泛,如王梅[18]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)虛火上沖證的慢性咳嗽,潛陽(yáng)封髓丹加減治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

    3.4.2 麻黃附子細(xì)辛湯 《傷寒論》曰:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之?!盵19]此方僅由三味藥組成,用于治療太陽(yáng)少陰兩感之正虛邪實(shí)證,主要功效為助陽(yáng)解表、扶正祛邪,故可用此方治療陽(yáng)虛外感之咳嗽。方中麻黃發(fā)汗散寒,宣肺平喘,散太陽(yáng)之實(shí)邪;附子補(bǔ)火助陽(yáng),散少陰之虛寒;細(xì)辛祛風(fēng)散寒,通竅止痛,入少陰經(jīng),既能附子溫里虛寒又助麻黃解表實(shí)寒。此方表里虛實(shí)兼顧,臨床多結(jié)合患者情況加減運(yùn)用。張蕙瑛[20]在研究扶陽(yáng)派醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)四逆湯常與麻黃附子細(xì)辛湯或小青龍湯合方治療咳嗽,說(shuō)明麻黃附子細(xì)辛湯在治療虛寒咳嗽中療效顯著。

    4 驗(yàn)案舉隅

    4.1 病案1 患者,女,40歲,2022年2月8日初診。主訴:咳嗽咽痛1個(gè)月余。患者1個(gè)月余前因外感后出現(xiàn)咳嗽咽痛,曾服多種西藥及中藥療效欠佳(具體不詳),后癥狀反復(fù)。刻下癥見(jiàn):咳嗽無(wú)痰,咽痛咽癢,鼻塞,流清涕,頭痛頭暈,全身酸痛,腹瀉,未見(jiàn)明顯汗出,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈浮。??茩z查:雙肺聽(tīng)診(-),扁桃體Ⅱ度腫大。西醫(yī)診斷:感染后咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽;辨證:陽(yáng)虛外感。治法:助陽(yáng)解表。方選麻黃附子細(xì)辛湯合封髓丹加減,處方:麻黃6 g,淡附片(先煎)15 g,細(xì)辛5 g,炙甘草10 g,桔梗10 g,白前10 g,紫菀15 g,麩炒白術(shù)10 g,白芷10 g,砂仁(后下)6 g,關(guān)黃柏10 g,紫蘇葉10 g。4劑,1劑/d,水煎服,早晚飯后溫服。囑患者注意保暖,清淡飲食,忌進(jìn)冷食。

    2診:2022年2月15日,訴咳嗽咽痛明顯好轉(zhuǎn),但仍咳嗽咽癢,頭暈,畏寒怕冷。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。予上方去麻黃、白芷、紫蘇葉、白前、紫菀,加龜甲10 g,龍骨20 g,牡蠣20 g,骨碎補(bǔ)15 g,杜仲10 g,黨參20 g。7劑,煎服法同前。

    3診:2022年3月1日,訴咳嗽癥狀消失,仍畏寒乏力,但較前稍有減輕,無(wú)頭痛頭暈,無(wú)汗,納眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)滑。予2診方去細(xì)辛,繼服7劑,鞏固療效,煎服法同前。

    2個(gè)月后電話隨訪,患者訴諸癥已愈,未再?gòu)?fù)發(fā)。

    按語(yǔ):本案患者平素畏寒、喜熱飲,為偏陽(yáng)虛體質(zhì),加之外感寒邪侵襲,出現(xiàn)咳嗽咽痛、鼻塞流涕,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈浮,辨證為陽(yáng)虛外感證??紤]病機(jī)為素體陽(yáng)虛加之外感風(fēng)寒,致外邪引動(dòng)內(nèi)虛,肺氣上逆,咳嗽由生。故予麻黃附子細(xì)辛湯合封髓丹加減以溫陽(yáng)散寒解表,降心火滋腎水。麻黃為君藥,散寒解表;附子、細(xì)辛通徹表里,助陽(yáng)散寒;黃柏固腎滋陰,則寒能清肅,龍火不致奮揚(yáng);同時(shí)合宣肺之桔梗、紫蘇葉,降氣之白前、紫菀宣肅肺氣,升降配伍,恢復(fù)肺的生理功能以止咳;配以辛溫之白芷宣通鼻竅,苦甘溫之炒白術(shù)健脾益氣、燥濕止瀉。2診時(shí)患者訴咳嗽咽痛癥狀已去大半,但畏寒怕冷癥狀仍顯,結(jié)合舌脈分析得出患者外寒已去,然陽(yáng)虛癥狀仍在,故需加強(qiáng)溫陽(yáng),方選潛陽(yáng)封髓丹加減,合龜甲通陽(yáng)助陰,調(diào)陰陽(yáng)平衡;龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神;骨碎補(bǔ)、鹽杜仲溫補(bǔ)腎陽(yáng),黨參補(bǔ)氣健脾以助鼓邪外出。3診時(shí)患者已無(wú)咳嗽、頭痛頭暈,稍咽痛,畏寒乏力較前減輕,陽(yáng)虛體質(zhì)也逐漸改善。故守方不變,繼續(xù)鞏固治療。本案患者體質(zhì)為陽(yáng)虛體質(zhì)加之外感風(fēng)寒,即內(nèi)外合邪而發(fā)病,故治療時(shí)要兼顧內(nèi)外,更不可“見(jiàn)咳止咳”、一昧驅(qū)邪,需把握疾病的本質(zhì),擅于運(yùn)用溫陽(yáng)法來(lái)治療咳嗽,這也體現(xiàn)了溫敏勇教授的辨治思路。

    4.2 醫(yī)案2 患者,女,45歲,2022年2月8日初診。主訴:反復(fù)咳嗽咳痰6年,加重1個(gè)月?;颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰等癥狀,每因受涼后加重,曾于外院多次就診,服用中西藥后癥狀仍反復(fù),未予重視。因1個(gè)月前再次受涼后覺(jué)咳嗽明顯加重,前來(lái)就診。專科查體:雙肺聽(tīng)診:(-)。刻下癥見(jiàn):陣發(fā)性咳嗽,咳較多白痰,口干口苦,素畏寒,進(jìn)食稍涼或較熱食物后便溏。舌質(zhì)淡紅,苔白夾黃膩,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷:感染后咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽;辨證:脾虛痰濕。治法:和解少陽(yáng),溫化水飲。方選柴胡桂枝干姜湯加味,處方:北柴胡10 g,黃芩15 g,干姜10 g,桂枝10 g,牡蠣(先煎)30 g,天花粉15 g,白術(shù)10 g,薏苡仁20 g,茯苓15 g,法半夏10 g,姜厚樸10 g,陳皮6 g,炙甘草6 g。6劑,1劑/d,水煎服,早晚飯后溫服。

    2診:2022年2月15日,患者訴咳嗽頻次較前減少,少陽(yáng)樞機(jī)已解,表現(xiàn)為言語(yǔ)及夜間眠時(shí)咽癢欲咳,痰少色白易咳,仍口干,進(jìn)一步詢問(wèn)病史得知患者平素肢涼、易上火及腰酸腰痛。舌質(zhì)淡暗,苔白夾黃膩,脈細(xì)滑。辨證:虛火上炎。治以潛陽(yáng)之法。擬方潛陽(yáng)封髓丹加減,處方:淡附片(先煎)15 g,醋龜甲(先煎)10 g,關(guān)黃柏10 g,砂仁(后下)10 g,鹽杜仲10 g,黨參20 g,麩炒白術(shù)10 g,干姜5 g,龍骨(先煎)20 g,牡蠣(先煎)20 g,骨碎補(bǔ)15 g,細(xì)辛5 g,蜜麻黃5 g,炙甘草10 g。7劑,煎服法同前。

    3診:2022年2月24日,患者訴咳嗽明顯減輕,無(wú)咳嗽痰,仍口干、畏寒肢涼、易上火、腰酸腰痛。舌質(zhì)淡,苔白微黃,脈細(xì)滑。予2診方去蜜麻黃、干姜,加當(dāng)歸10 g。7劑,煎服法同前。

    4診:2022年3月3日,患者訴已無(wú)咳嗽咳痰,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。繼服3診方7劑,鞏固療效,煎服法同前。

    3個(gè)月后電話隨訪,咳嗽未再?gòu)?fù)發(fā)。

    按語(yǔ):本案患者長(zhǎng)期咳嗽,屬中醫(yī)“久咳”范疇,經(jīng)反復(fù)治療癥狀時(shí)重時(shí)輕,遷延不愈。近1個(gè)月再次出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳較多白痰,伴口干口苦、飲食不耐寒熱,結(jié)合考慮為“膽熱脾寒”證,故予柴胡桂枝干姜湯和解少陽(yáng),溫化水飲。一則口干口苦、苔黃提示少陽(yáng)樞機(jī)不利,膽熱郁結(jié)于上所致;二則脾陽(yáng)不足,津液轉(zhuǎn)輸不及,致痰飲上泛于舌表現(xiàn)為苔膩,癥狀外顯則為咳白痰、便溏。初診中柴胡、黃芩清利肝膽,以干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng),桂枝以交通寒熱陰陽(yáng)。脾胃功能失調(diào)也是導(dǎo)致咳嗽的關(guān)鍵[21],故配以茯苓、陳皮、法半夏,取“二陳湯”之意以化痰健脾益氣,薏苡仁利水滲濕健脾,白術(shù)、厚樸燥濕化痰,牡蠣化痰開(kāi)結(jié),天花粉清熱生津以解熱邪。上下同治、寒熱并舉、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)體現(xiàn)了本方的精髓,以及對(duì)病機(jī)的精確把握。2診時(shí)患者濕濁已去大半,本虛癥狀顯露于外。畏寒易腰酸腰痛、易上火均提示為陰寒格真陽(yáng)于上致虛火上炎,治當(dāng)潛陽(yáng),故處方潛陽(yáng)封髓丹以溫腎助陽(yáng),引相火歸位,并加杜仲、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎,細(xì)辛、麻黃宣肺散殘存表邪,溫肺化飲。3診時(shí)患者咳嗽癥狀已基本消失,增當(dāng)歸以補(bǔ)血滋陰,取陰中求陽(yáng)之意。4診時(shí)患者已幾近痊愈??v觀本案治療全程,內(nèi)外、表里合邪病機(jī)之復(fù)雜,對(duì)醫(yī)者辨證要求極高。前期祛邪為主兼以扶正,不忘上下調(diào)節(jié),后期專以補(bǔ)虛兼以祛邪,不忘平衡陰陽(yáng),全程重視溫陽(yáng)法的應(yīng)用是本次醫(yī)案的精髓,也是臨床療效保證的關(guān)鍵,也以此提示臨床病機(jī)善變,唯有通曉八綱,方得其道。

    5 結(jié) 語(yǔ)

    溫敏勇教授認(rèn)為感染后咳嗽作為臨床常見(jiàn)病之一,若對(duì)疾病病機(jī)把握不當(dāng)致失治誤治,則成為所謂的“疑難雜癥”。人們常覺(jué)南方地區(qū)地勢(shì)低下,居處卑濕,多雨、露、霧,病邪以風(fēng)、熱、暑、濕之邪居多,而嶺南地區(qū)更是暑、熱、濕之盛者,故處方用藥多投苦寒?dāng)∥钢?。然生活?xí)慣、甚至是社會(huì)-心理因素仍有可能影響病機(jī)的轉(zhuǎn)化。溫敏勇教授主張運(yùn)用溫陽(yáng)法論治嶺南地區(qū)感染后咳嗽,效果顯著。

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