心臟康復的五大處方

◎文/首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科急診冠脈病區(qū) 祖曉麟 高海

慢性心力衰竭是冠心病等各種心血管疾病進展的終末階段。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國心力衰竭患病人數(shù)約890 萬，且患病率處于持續(xù)上升階段。隨著人口老齡化進程的加速和心血管疾病診療技術的不斷進步，心力衰竭患者帶病生存時間延長。然而，我國目前的醫(yī)療模式缺乏對患者預后康復的有效管理，心力衰竭的治療占用了大量社會醫(yī)療和衛(wèi)生資源，已成為重大公共衛(wèi)生問題。

心臟康復是一種循證干預，現(xiàn)代心臟康復指應用多種協(xié)同的、有目的的干預措施，進行康復評估，開展健康教育，指導心血管疾病患者開展運動訓練，轉(zhuǎn)變不合理的生活方式，保持心理、睡眠健康，規(guī)律服藥，定期監(jiān)測各項指標等，矯正患者的危險因素，預防心血管事件的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，促進患者回歸正常的家庭及社會生活。目前，以運動為核心的心臟康復作為預防或逆轉(zhuǎn)慢性心力衰竭的重要戰(zhàn)略，已被國內(nèi)外各大指南作為Ⅰ類證據(jù)推薦。早期研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者進行運動鍛煉會增加病情惡化風險，故一般不鼓勵患者參加常規(guī)體育活動。但近期研究發(fā)現(xiàn)長期臥床和（或）不活動反而會增加患者的病情惡化風險，而體育鍛煉和體育活動能安全有效地改善患者的預后。因此，心臟康復是心力衰竭患者規(guī)范臨床管理的重要部分。

心臟康復的管理共有五大處方，包括藥物、運動、營養(yǎng)、心理睡眠和戒煙。

藥物處方：藥物治療是心臟康復的重要方面。對于合并冠心病的心力衰竭患者，目前已經(jīng)形成了規(guī)范的二級預防藥物，如抗血小板藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β 受體阻滯劑和他汀類降脂藥等。

運動處方：科學運動是心臟康復管理的核心。常見的康復評估方法有六分鐘步行試驗、平板負荷試驗和心肺運動實驗，其中心肺運動實驗是康復評估的金標準。通過心肺運動實驗測出的無氧閾水平的運動是最佳的運動強度。目前，心臟康復的運動強度建議為最大運動強度的50%～80%；每周運動3～5 次，每次運動20～40 分鐘，建議每天都進行運動。

通過康復評估為患者制定規(guī)范的運動處方內(nèi)容，包括運動方式、運動強度、運動時長、運動頻率以及注意事項。目前，推薦的運動方式主要包括有氧訓練、抗阻訓練、呼吸訓練、平衡性訓練和柔韌性訓練等。其中，有氧運動包括走路、跑步、游泳、騎車、固定踏車和平板等，目的是增加心臟的容量負荷，從而改善心臟功能?？棺柽\動主要包括俯臥撐、啞鈴、杠桿、運動器械以及彈力帶，目的是增加肌肉的力量和肌肉的耐力，增加心臟的壓力負荷和血流灌注，最終增加心肌氧供。而柔韌性訓練主要通過拉伸肌肉和韌帶，從而緩解情緒、增加關節(jié)活動度，并且預防腰背痛的發(fā)生。平衡性訓練主要有徒手、平衡墊和器械等方法，通過提高平衡能力，從而提高日?；顒幽芰?，并且減少跌倒的發(fā)生風險。

營養(yǎng)處方：營養(yǎng)也是影響心力衰竭患者預后的重要因素。進食過多的能量、飽和脂肪酸、膽固醇、食鹽、反式脂肪酸等,會顯著增加冠心病等心血管疾病的發(fā)生風險?？茖W合理的營養(yǎng)處方能有效地降低心血管疾病的發(fā)生風險。對于慢性心力衰竭患者，營養(yǎng)處方中應保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占到總蛋白的1/2～2/3；每日液體量為1000～1500 毫升，盡量選擇高能量密度的食物；鈉鹽的攝入最好每日不超過3 克；保證充足的鈣、鎂、維生素等攝入；注意少食多餐，建議進餐5～6 次/天；保持戒煙和戒酒。

心理睡眠處方：心理問題篩查也是心臟康復的重要內(nèi)容。在臨床診療中，建議采用簡短的三問題法進行初篩。三個問題分別是：①是否有夜間睡眠不好，并且明顯影響白天的精神狀態(tài)或必須用藥輔助睡眠？②是否有心煩意亂，對既往曾經(jīng)感興趣的事情卻失去了興趣？③是否存在明顯身體不適，但多次身體檢查都未發(fā)現(xiàn)原因？如果上述的三個問題篩查中有2 個及以上給予肯定答復，或發(fā)現(xiàn)合并有其他心理問題線索，可應用相關量表進一步評估。如果精神癥狀存在超過1 個月或精神癥狀已經(jīng)引起明顯的生活紊亂，可適當在醫(yī)生指導下使用抗抑郁焦慮藥物進行治療。治療過程中，需要根據(jù)量表分值變化，監(jiān)測觀察藥物治療的效果，評估是否需要加大藥量或換用其他藥物。

戒煙處方：戒煙處方人群的適應證主要包括：①心血管疾病一級預防人群：對20 歲以上的成人，評估吸煙情況，并強烈建議戒煙；②心血管疾病二級預防人群：所有合并冠狀動脈粥樣硬化和外周血管動脈硬化的患者，評估吸煙情況，并強烈建議戒煙；③需要戒煙的疾病人群：進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠脈旁路移植術的患者，以及合并慢性穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死和外周血管疾病的患者。戒煙處方開具前，還需要評估是否存在煙草依賴及依賴程度。針對合并煙草依賴的患者，常用的干預措施包括治療心理依賴、藥物治療、隨訪計劃和復吸處理以及分層管理等4 個方面。其中，一線戒煙藥物包括伐尼克蘭、尼古丁替代治療相關制劑、安非他酮等。

心臟康復對于慢性心力衰竭患者控制血壓、血糖和改善血脂代謝狀況都有積極的作用。心臟康復管理是改善慢性心衰患者心肺功能、提高運動耐量和日?；顒幽芰Φ闹匾侄?，可以有效改善心臟功能，提高心力衰竭患者的運動能力和生活質(zhì)量。心臟康復需要理念的轉(zhuǎn)變以及患者的配合和堅持，醫(yī)護人員在日常的診療及護理工作中應當將康復理念滲透入健康教育中，提高患者的主動康復理念?；颊咴诼鋵嵾\動處方的過程中需要配合醫(yī)院良好的隨訪體系，促進患者堅持長期居家康復運動并形成良好的運動習慣。

我國心臟康復事業(yè)任重道遠，目前中國尚未具有成熟的康復模式，需要在實踐中不斷摸索前進發(fā)展。隨著遠程醫(yī)療的快速發(fā)展，將進一步改善患者和醫(yī)生之間的溝通效率，提高患者心臟康復服務的參與度，最終改善心臟康復效果，使心力衰竭患者擁有更高質(zhì)量的生活。