如何看懂醫(yī)保患者醫(yī)療發(fā)票

◎文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 劉荷薇 王貞慧

醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院看病會(huì)收到收費(fèi)票據(jù)，也就是常說的醫(yī)療發(fā)票。那么，這個(gè)發(fā)票有什么作用？通過上面名目繁多的項(xiàng)目又可以獲取哪些信息呢？今天，筆者帶您以門診發(fā)票為例，簡單梳理一下。

什么是醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)

醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，是指非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為門診、急診、急救、住院、體檢等患者提供醫(yī)療服務(wù)取得醫(yī)療收入時(shí)開具的收款憑證。該憑證是會(huì)計(jì)核算的原始憑證，是財(cái)政、衛(wèi)生、社保、審計(jì)、監(jiān)察等部門進(jìn)行監(jiān)督檢查的依據(jù)，也是患者按照國家有關(guān)規(guī)定申請醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的有效憑證。

如何判斷某個(gè)項(xiàng)目是否在醫(yī)保范圍內(nèi)

由于各地的醫(yī)保政策存在差異，醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)上的項(xiàng)目目前無法做到全國統(tǒng)一。一般來說包括：①收費(fèi)項(xiàng)目信息，比如診察費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥飲片、中成藥費(fèi)、一般診療費(fèi)、掛號費(fèi)等；②其他信息，比如業(yè)務(wù)流水號、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、性別、門診號、就診日期、醫(yī)保類型、醫(yī)保編號、支付類型等。

在票據(jù)上，每個(gè)項(xiàng)目的后面都會(huì)標(biāo)記項(xiàng)目等級，根據(jù)項(xiàng)目等級判斷該項(xiàng)目的報(bào)銷屬性。以北京市門診發(fā)票為例：①無自付，是醫(yī)保基金按比例全額報(bào)銷的費(fèi)用；②有自付，是個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用（8%～20%不等，或按照支付限價(jià)執(zhí)行），剩余部分醫(yī)?；鸢幢壤龍?bào)銷的費(fèi)用；③全自付，是完全自費(fèi)的部分，醫(yī)保不予報(bào)銷的費(fèi)用。

如何計(jì)算當(dāng)次就診的醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用

當(dāng)次就診的醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用=當(dāng)次就診項(xiàng)目中無自付費(fèi)用+（有自付費(fèi)用-個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用）。患者可自行計(jì)算，有些地區(qū)的門診發(fā)票也會(huì)顯示，比如北京市的門診發(fā)票就顯示“醫(yī)保范圍內(nèi)金額”。

什么是起付線和封頂線

起付線是指醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。封頂線是指醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~。在很多地區(qū)，無論是住院，還是門診，都需達(dá)到一定的費(fèi)用才具有報(bào)銷資格，這個(gè)費(fèi)用的最低標(biāo)準(zhǔn)就是起付線。低于起付線以下的，由患者自身承擔(dān)，達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以上且不高于封頂線的，則由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例報(bào)銷。

以北京市為例，門診發(fā)票中顯示“年度醫(yī)保范圍內(nèi)金額”，即截止當(dāng)次費(fèi)用結(jié)算，本年度內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的累計(jì)總額。當(dāng)該項(xiàng)目超過起付線標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，門診就診即開始報(bào)銷。

超過封頂線還能報(bào)銷嗎

在一些省市，罹患大病、重病治療費(fèi)用遠(yuǎn)超過封頂線還會(huì)有大病保障支付，即參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，超過大病醫(yī)療保障起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，納入大病醫(yī)療保障范圍。

門診發(fā)票中能看出是否達(dá)到大病保障的標(biāo)準(zhǔn)嗎

以北京市為例，2023 年1 月1 日起，北京市大病醫(yī)療保障人員和社會(huì)救助對象在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合條件的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一站式”直接結(jié)算。門診發(fā)票中顯示的“年度大病保障范圍內(nèi)”即可判斷是否達(dá)到大病保障標(biāo)準(zhǔn)，該項(xiàng)目為患者當(dāng)年在門診和住院累計(jì)的醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用總額。當(dāng)該金額超過30404 元，超出部分則按相關(guān)政策由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照比例支付。