脊髓損傷患者希望和抑郁在創(chuàng)傷后應激障礙與失能中的中介效應

黃慧 李倫蘭,2 王宗桂 袁昊煒 丁佩佩 鳳林生 蔡玉靜

(1.安徽醫(yī)科大學護理學院,安徽 合肥 230601;2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230022;3.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230601)

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種毀滅性的神經損傷,在創(chuàng)傷后至少持續(xù)72 h內出現感覺、運動、膀胱和直腸功能障礙,可導致永久性和不同程度的癱瘓[1]。據統(tǒng)計[2],我國SCI患病數為480.39萬,患病率為340.10/10萬,并以每年12萬的速度劇增。醫(yī)療水平的進步雖極大降低了SCI患者的死亡率,但SCI后患者又出現了生理、心理、就業(yè)和重新融入社會等一系列新問題,家庭內部及當前的醫(yī)療水平尚不能解決,這不僅給患者及其家庭帶來沉重的負擔,也加劇了社會醫(yī)療資源的消耗。其中,失能是引發(fā)這一系列問題的關鍵。失能是包涵損傷、活動和參與受限的總括性術語,其中損傷是軀體功能和結構問題,活動受限是個體在認知、移動、自我照顧、居家活動及與他人相處時遇到的困難[3],是一種包含多個維度的社會模式,反應了個體與環(huán)境相互作用的結果,最終表現為活動和參與受限,從而負向預測生活質量。失能過程模型[4]指出,心理因素是患者失能的重要影響因素。創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指個體面對突如其來的意外事故產生強烈的精神刺激,出現和應激相關的癥狀,是一種嚴重且易使人衰弱的精神心理疾病[5]。梁霞等[6]研究表明,經歷創(chuàng)傷性事件的PTSD患者腦區(qū)灰質體積明顯縮小,而認知功能障礙的發(fā)生與腦結構改變、灰質和白質減少有關[7],因此,PTSD可能是通過引起大腦結構的變化,從而損傷患者認知功能,最終負向預測失能。有研究[8]表明,個體在經歷突發(fā)的災難性事件8.5年后,仍存在PTSD和抑郁等心理障礙,影響個體的社會功能。國外一項橫斷面研究[9]發(fā)現,PTSD和抑郁是失能的顯著預測因素,通過改善患者的抑郁癥狀可能會降低其失能水平。學者在關注患者負性情緒的同時,也逐漸開始重視挖掘積極的心理資源,改善患者的康復結局[10]。PTSD是一種持續(xù)性的精神心理障礙,可負向預測希望水平[11]。希望是指個體對自身有能力達到預期目標的肯定,是一種潛在的積極動機狀態(tài)[12]。王建玲等[13]研究結果發(fā)現,高希望水平有助于充分調動患者的主觀能動性,使患者重新樹立正確的疾病認知,參與疾病治療和疾病管理,改善肢體功能和神經功能,是失能的保護因素。有研究[14]表明,低希望水平的個體缺乏目標或實現目標的具體途徑,可能會增加抑郁的風險。也有研究[15]顯示,PTSD作為一種精神障礙,可負向影響患者的生活質量,加速患者的失能進程。目前,SCI患者失能問題越來越受到廣泛關注,但相關研究較少。鑒于此,本研究旨在探討SCI患者PTSD、希望、抑郁和失能的關系,以期深入揭示PTSD對患者失能的影響機制,為構建針對SCI患者失能的干預方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2021年1月-2022年2月收治于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院和中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院的278例SCI患者進行面對面問卷調查,本研究通過安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(審批號: PJ2020-08-07)。納入標準:(1)臨床確診為SCI。(2)符合美國脊柱損傷協(xié)會(American spinal cord injury association,ASIA)制定的SCI神經功能分類國際標準[15],分為A、B、C、D和E級。(3)無其它可能影響身體結構、功能、活動和參與受限的疾病。(4)無意識障礙,有一定的閱讀理解及填寫能力。(5)知情同意并自愿參與本研究者。排除標準:(1)現患有或既往患有嚴重的軀體或神經系統(tǒng)疾病。(2)有嚴重的精神疾病,如焦慮和抑郁。(3)直系親屬中有嚴重的精神或神經系統(tǒng)病史。278例患者中男224例、女54例;年齡<20歲10例,20歲～15例,30歲～24例,40歲～39例,50歲～99例,60歲～57例,70歲～34例;婚姻狀況未婚28例,已婚243例,離婚5例,喪偶2例;職業(yè)為農民127例,工人96例,學生13例,公務員4例,自由職業(yè)13例,職員13例,退休12例;文化程度為小學及以下131例,初中87例,高中36例,大學及以上24例;家庭年收入<5萬元184例,5～10萬元77例,>10萬元17例;醫(yī)療支付方式為醫(yī)保40例,新農合139例,自費40例,其他59例;居住地為農村218例,城市60例;損傷節(jié)段為頸段190例,胸段53例,腰骶段35例;ASIA分級:A級45例、B級40例、C級86例、D級107例。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表 由研究者自行設計,包括人口學資料(性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、家庭年收入、醫(yī)療支付方式、居住地)和疾病相關資料(損傷節(jié)段、ASIA分級)。

1.2.2世界衛(wèi)生組織殘疾評定項目(disability assessment schedule,WHO DAS 2.0) 該量表是基于《國際功能、殘疾及健康分類》(international classification of functioning,disability and health,ICF)的功能評估工具,用于測量個體的失能程度,被廣泛應用于各種殘疾患者,包括脊髓損傷患者[16]。目前已被翻譯成50多種語言,在多個國家使用,國際中文版即為其一,具有良好的信效度。該量表包括6個維度(認知、活動性、自我照護、與他人相處、生活活動和社會參與),共36個條目。采用Likert 5級評分法,從“無障礙”至“極度障礙”分別賦值0～4分,評分的總和計算出的總分范圍從0分(無殘疾)～144分(最大殘疾)分,得分越高,表示患者的功能障礙越嚴重,總體功能狀況越差。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數為0.949。由接受過統(tǒng)一培訓的研究人員對患者近30 d內的失能情況進行客觀評價。

1.2.3希望量表(herth hope index,HHI) 該量表是美國學者Herth[17]于上個世紀90年代編制,并由國內學者趙海平等漢化引入國內[18],包括3個維度(積極態(tài)度、積極的行動和保持親密關系),共12個條目,采用Likert 4級評分法,從“非常反對”到“非常同意”分別賦值1～4分,其中條目3和條目6為反向計分。總分為12～48分,得分越高表明希望水平越高,12～23分為低等希望水平;24～35分為中等希望水平;36～48分為高等希望水平。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數為0.941。

1.2.4漢密頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD) 該量表由Hamilton于上個世紀60年代編制,用于評價脊髓損傷患者的抑郁情緒[18],共17個條目。主要采用以0～4分的Likert 5級評分?？偡譃?～51分,得分越高表明患者抑郁程度越嚴重,>24 分為重度抑郁;18～24分為中度抑郁;7～17分為輕度抑郁;<7 分為正常。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數為0.826。

1.2.5PTSD量表 該量表由美國心理學家Weathers編制,包括闖入、回避和警覺3個維度,共17個條目。采用Likert 5級評分法,從“一點也不”至“極度的”分別賦值1～5分,總分為17～85分,得分越高表明患者PTSD癥狀越嚴重,17～37分為無明顯PTSD癥狀,38～49分為有一定程度的PTSD癥狀,50～85分有較明顯PTSD癥狀,可能被診斷為PTSD。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數為0.969[19]。

1.3方法 本研究由經過統(tǒng)一培訓的4名研究者在病房內對住院患者進行面對面問卷調查。資料收集前告知患者本研究的目的及意義,取得患者同意后,發(fā)放電子問卷,對于有閱讀能力的患者,讓其自行填寫,填寫過程中如遇疑問,調查者采用統(tǒng)一的指導語及時解答。對于閱讀困難的患者由調查者不加任何暗示將問卷逐條給予解釋,根據受試者的回答進行填寫。本研究共發(fā)放問卷300份,回收有效問卷278份,有效回收率為92.67%。

2 結果

2.1SCI患者WHO-DAS 2.0得分情況 見表1。

表1 SCI患者WHO-DAS 2.0得分情況(n=278)

2.2SCI患者HHI得分情況 見表2。

表2 SCI患者HHI得分情況(n=278)

2.3SCI患者HAMD得分情況 HAMD共包含17個條目,總分為(28.17±7.14)分,各條目平均得分為(1.66±0.42)分。

2.4SCI患者PTSD得分情況 見表3。

表3 SCI患者PTSD得分情況(n=278)

2.5SCI患者PTSD、希望、抑郁和失能的相關性 相關性分析結果顯示,PTSD、希望、抑郁與失能兩兩呈顯著相關,見表4。

表4 SCI患者PTSD、希望、抑郁和失能的相關性(r)

2.6PTSD對失能影響的鏈式中介效應檢驗 對4個變量進行標準化處理之后,以PTSD為自變量,失能為因變量,探究希望和抑郁作為中介變量的模型檢驗。希望和抑郁傾向在PTSD和失能之間的回歸分析,見表5和圖1。

圖1 希望和抑郁的鏈式中介作用

表5 鏈式中介模型中變量關系的回歸分析(n=278)

2.7希望和抑郁傾向中介效應的顯著檢驗及效應量分析 采用Bootstrap分析方法對中介效應的顯著性進行檢驗,結果顯示,SCI患者PTSD對失能直接影響不顯著,希望和抑郁傾向的單獨中介效應及希望和抑郁傾向的鏈式中介效應均顯著。希望和抑郁傾向中介效應的顯著檢驗及效應量分析,見表6。

表6 希望和抑郁傾向中介效應的顯著檢驗及效應量分析

3 討論

3.1SCI患者失能、希望、抑郁和PTSD現狀 (1)本研究結果顯示:SCI患者失能總分為(89.18±23.06)分,各條目均分為(2.48±0.64)分,處于中重度水平,失能程度較高。分析原因:可能與突發(fā)性的意外事件導致脊髓結構和完整性被破壞,患者在短時間內出現了軀體功能、活動受限和社會參與方面出現不同程度的障礙有關。(2)本研究結果顯示:SCI患者希望總分為(34.97±5.35)分,各條目均分為(2.91±0.50)分,處于中高水平。分析原因:可能與患者早期缺乏SCI疾病相關知識,認為經過一段時間的住院治療就能恢復有關;可能與多數患者傾向于采取積極的態(tài)度應對突發(fā)事件有關。(3)本研究結果顯示:SCI患者抑郁總分為(28.17±7.14)分,各條目均分為(1.66±0.42)分,處于中重度抑郁水平。分析原因:可能患者一時間難以接受從健全狀態(tài)忽然轉變?yōu)闅埣驳倪^程,出現負面情緒。(4)本研究結果顯示:SCI患者PTSD總分為(28.97±15.08)分,各條目均分為(1.70±0.89)分,表明患者有一定程度的PTSD癥狀。分析原因:可能與經歷創(chuàng)傷性事件的PTSD患者腦區(qū)灰質體積明顯縮小,而認知功能障礙的發(fā)生與腦結構改變、腦區(qū)皮層灰質和白質減少有關[7],PTSD可能是通過引起大腦結構的變化進而損傷患者認知功能。因此,SCI患者失能的現狀不容忽視,提示醫(yī)護人員在臨床工作中需及時評估患者失能程度及可能影響失能的機制——希望水平、抑郁情緒和PTSD之間的相互作用,通過調節(jié)患者的心理狀態(tài),以期減輕其失能程度。

3.2SCI患者的PTSD癥狀不能直接影響失能程度 本研究結果顯示:PTSD對失能促進作用的直接效應不顯著?？赡茉驗榧韧芯繉κ艿亩x往往局限于損傷、活動和參與受限某單一方面的研究,而本研究基于WHO提出的ICF框架,將失能看成包涵損傷、活動和參與受限的綜合性概念;且PTSD作為持續(xù)性的精神障礙性疾病,需要經過一段時間的心理調整或在某些穩(wěn)定心理特質的長期作用下,才能使患者失能發(fā)生顯著變化。提示護理人員應全面評估SCI患者失能程度,采取認知行為療法、正念訓練和治療性溝通等方式降低患者的負向情緒,激發(fā)其積極的心理特質,從而減緩失能進程。此外,本研究結果還表明:希望和抑郁在PTSD和失能間發(fā)揮著完全中介作用,總間接效應為0.377。

3.3PTSD通過希望間接影響失能程度 本研究結果顯示:PTSD通過希望間接影響失能程度。原因分析:SCI是由于交通事故、高處墜落和跌倒摔傷等原因引起的突發(fā)性事件,致殘率高,患者極易發(fā)生PTSD[20],臨床表現為創(chuàng)傷經歷反復重現、回避創(chuàng)傷事件情境和警覺性增高等。其發(fā)展和轉歸不僅影響患者肢體活動功能,還影響其回歸家庭和社會參與的深度和廣度。王建玲等[13]發(fā)現,希望水平的提高能改善患者神經和肢體功能障礙,從而提高患者生活質量,降低失能程度。因此,醫(yī)務人員需制定切實可行的心理干預方案,使患者克服悲觀及抑郁的負面情緒,提高希望水平,而高希望感是減緩失能的關鍵因素,當患者希望水平較高時,會采取各種積極有效的應對策略,減緩失能速度。

3.4PTSD通過抑郁間接影響失能程度 本研究結果顯示:PTSD通過抑郁間接影響失能程度。原因分析:在PTSD影響失能的路徑中,抑郁發(fā)揮中介效應,高水平的PTSD癥狀患者抑郁情緒更高。SCI這一災難性事件,使患者出現軀體功能障礙、心理困擾和經濟壓力等一系列問題。抑郁作為一種消極的情緒在面對創(chuàng)傷時往往和PTSD同時出現[21],可強化PTSD帶來的不利影響,加重患者失能。抑郁情緒低的患者比抑郁情緒高的患者能更好的調整心態(tài),適應變化,一定程度上減緩患者的失能發(fā)展速度。提示護理人員在臨床工作中要重點觀察患者抑郁情緒,從循證的角度出發(fā),采取計算機認知訓練、配偶認知干預和遠程醫(yī)療等方式減輕患者負性情緒,降低其失能發(fā)展速度。

3.5希望和抑郁在PTSD和失能水平之間的鏈式中介作用顯著 本研究結果顯示:希望和抑郁在PTSD和失能水平之間的鏈式中介作用顯著。希望是SCI后患者自我調整的重要促進因素,實施以提高患者希望的心理干預能夠減輕患者抑郁癥狀[22],減緩失能發(fā)展速度。分析原因,可能與希望水平高的患者抗壓能力強,善于調動內在積極性和主動性應對軀體、心理與社會多方面變化,還能在“逆境”中保持積極樂觀的狀態(tài),緩解負性情緒有關,而抑郁情緒是加速患者失能發(fā)展進程的重要影響因素。因此,臨床工作者要重視對患者負性情緒和積極心理的評估,采取有效措施提高患者希望水平,緩解抑郁情緒,從而減緩其失能發(fā)展速度。

綜上所述,PTSD可通過希望和抑郁這2個中介變量間接影響失能水平,該中介模型包含3條中介路徑:通過希望的中介路徑、通過抑郁的中介路徑及通過希望與抑郁傾向的中介路徑。其中抑郁情緒這一中介路徑的中介效應量最大。PTSD對降低SCI患者失能的直接效應不顯著,希望和抑郁在PTSD和失能間發(fā)揮著完全中介效應。提示可通過提高其希望水平及改善抑郁癥狀的干預路徑預防SCI患者失能。本研究為橫斷面研究,主要關注某一個時間點患者失能水平及其影響因素,但失能是一個動態(tài)演變過程,未來可進行縱向研究設計,探究失能發(fā)展軌跡及其特征。此外,本研究中受訪者以低收入家庭和農村患者為主,涵蓋高收入群體不足,不同收入和地域SCI患者的影響因素是否存在異同點,仍需進行大樣本多中心研究。